基于“木郁達之”探析勃起功能障礙辨治思路*

張 超,高兆旺,史卓卓,王 永,仲崇副△

(1.山東省臨沂市中醫醫院,山東臨沂 276037;2.山東中醫藥大學附屬醫院,濟南 250014;3.濟寧市中西醫結合醫院,山東濟寧 272000)

勃起功能障礙(Erectile dysfunction,ED)是指男子在性生活時陰莖不能或不能持續地保持一定的硬度來完成相對滿意的性生活,不僅影響患者身心健康,降低患者及其伴侶的幸福生活指數,也是心血管疾病的早期危險信號[1]。本病類同于中醫學中“陽痿”“陰萎”“筋痿”等疾病,陰莖痿弱不起,臨房舉而不堅,或堅而不能持久是其主要表現,《類經》載“陰痿者,陽不舉也”[2]11。病機與肝、腎、脾、心臟腑關系密切,因肝為氣血之臟,主宗筋主疏泄,肝經循行環繞前陰,所以從肝論治勃起功能障礙具有較好效果?！峨y經·四十一難》言“肝者,東方木也。木者,春也”[3],肝與五行中“木”相對應,木性宜調達、舒暢,因“木郁”而致ED,應以“達之”為法,因此將基于“木郁達之”理論辨析勃起功能障礙辨治思路,闡述如下。

1 木郁達之釋義

“木郁達之”首見于《素問·六元正紀大論篇》中,“木郁達之,火郁發之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”,其論述的是自然環境下五運之氣郁閉發所致病證及總的治療法則。木主春生之氣,表現在人身上,則為生發之陽氣,由肝所主,與肝氣相應,張介賓注曰“凡木郁之病,風之屬也,其臟應肝膽”[2]427。郁者,為郁而不通之意。對于“木郁”,依據天人合一、整體觀念的原則,由五運六氣映射到人體臟腑陰陽之中,既表現為肝郁之意,又可引申發展為氣郁血瘀、肝經濕熱、肝心郁結、肝郁脾虛、肝郁腎虛等病機。達之,即暢達之意,《醫學入門·雜治賦》云“木郁達之,吐也”[4]1482,疏利肝膽、理氣解郁是“達”的直接含義,《素問·六元正紀大論篇》中提出治則“然調其氣,過者折之,以其畏也,所謂瀉之”。木郁致病,根據病因病機、辨證論治,在表者應疏其經絡,在里者當疏其臟腑氣血,只要使木氣調達舒暢,能順達人體生發的陽氣,氣血陰陽平和,都是治療木郁的方法。

2 從木郁達之辨治勃起功能障礙的理論基礎

2.1 肝氣血暢達為勃起功能正常之基礎

《素問·痿論篇》曰“筋痿者,生于肝,使內也”。足厥陰肝經循繞前陰,肝為筋之合,陰器為宗筋之聚,故肝統于陰器。肝藏血,陰莖勃起有賴于氣血正常運行與滋養,肝血充盛,盈滿于筋,則陰器受血而起舉?！侗孀C錄》云“肝氣旺而宗筋伸”[5],肝司疏泄,肝氣條達則氣血循行通暢,宗筋得以充盈有度,不至于陽強不倒或縮而不起?！秼D科玉尺》記“觀天地之氣始于春,則知欲火之動亦由于肝也”[6],肝體陰而用陽,主春生長、生發之氣,肝陽肝陰相對平衡則肝氣升發應時,陰器得以振奮自如。因此,肝在調節和維持勃起正常功能具有直接且重要的作用。

2.2 肝郁為勃起功能障礙之關鍵

《雜病源流犀燭·前陰后陰病源流》曰“失志之人,抑郁傷肝,肝木不能疏達,致陰痿不起”[7]。肝郁不遂,疏泄失暢,氣機不利,氣血不運,陽氣不伸,宗筋痿弱,則病陽痿。因此肝郁為ED發生的主要和先導病機,貫穿疾病始終,而ED的發生發展與心、脾、腎等多臟密切相關聯,在病理上亦往往相互影響。根據陽痿肝郁證的數據挖掘分析顯示[8],肝郁常合并其他臟腑病變,針對病機不同可總結為氣郁血瘀、肝經濕熱、肝郁脾虛、肝心郁結、肝郁腎虛5種證型。

2.2.1 肝郁血瘀,阻滯于筋 陰器為氣血運行的最末端,多瘀多滯,宗筋之振起,唯血液充足方可為,血液運行正常,則宗筋受血而振奮?！豆P花醫鏡》言“陽痿有因志意不遂所致者”[9],情志失于調暢,憂思郁怒,肝氣郁結,疏泄不及,氣為血之帥,血隨氣瘀,滯于肝經,經絡失暢,氣滯血瘀于前陰,則宗筋充養不能,致陰器不用。血瘀日久,宗筋不得充盈滋養,則易由實轉虛?！堆C論》謂“舊血不去,則新血斷然不生”[10],瘀血不運,新血不生,宗筋不榮,則肝郁血瘀更甚。

2.2.2 肝經濕熱,弛縱宗筋 《類證治裁》云“有濕熱下注,宗筋弛縱而致陽痿者”[11]。外感濕熱邪氣,或飲食失常,過食煙酒肥甘,內生濕熱?；蚋斡羰栊故?水濕浸漬下焦,久而化生濕熱?；驓庥?、血瘀久郁化火,與下焦濕邪相結。濕熱阻遏氣血運行,熱邪灼傷宗筋,濕邪重濁困筋,則宗筋遲緩,房室不起?！夺t碥·郁》道“蓋郁未有不為火者也,火未有不由郁者也”[12]。郁而化火,火灼筋傷,故肝經濕熱是引起ED重要病機之一,可有勃起不堅、急躁易怒、陰囊潮濕、小便黃熱、舌紅苔黃膩等濕熱之外象。

2.2.3 肝郁脾虛,宗筋失養 《素問·經脈別論篇》云“食入于胃,散精于肝,淫氣于筋”。脾胃為后天之本,氣血生化之源,木土為相克關系,郁而不達,其氣乘脾,脾虛運化不及,氣血生化不足,精微不能下滋于莖,因而陽道不舉?！毒霸廊珪酚洝皯n思太過,抑損心脾”[13]。饑飽失調,或濕濁困脾,或思郁太過,脾失健運,易生痰濕,濕邪流注下焦,阻遏氣血運行,化生邪熱則成濕熱,浸淫宗筋。脾生血統血,使肝有所藏,方疏泄得當。若肝郁不疏,血不充筋,則痿而難起;脾虛失運,氣血不生,肝疏泄無物,宗筋失榮,則發而為痿。脾主運化需要得到肝木的疏泄而順暢,肝主疏泄有賴于脾土的潤養而條達,木賴土培,土得木達,方運化疏泄得當,宗筋氣血充盛。

2.2.4 肝心郁結,血脈不通 《素問·五臟生成篇》曰“肝藏血,心行之”。心主血脈,是全身血液運行的總領,脈為血之府,是血液運行的通道,心推動血液循行全身脈管;肝主貯藏和調節血液,二者共同維持血液的運行。全身血液充盈有賴于心氣心陽的推動,使肝有所藏。肝血充足,肝體得養,肝之疏泄正常,氣血暢通,血流不滯,宗筋脈管得以充溢,筋肉得以濡養,陰器得以盈滿自如?！端貑枴ゐ粽撈吩啤八枷霟o窮,所愿不得;宗筋弛縱,發為筋痿”。心為神志主宰,肝主疏泄調暢情志,當心神調控有度,肝之疏泄有權,心情舒暢,氣血條達,則性欲適時合度。若心氣、心陽不振,神志淡漠,或肝氣郁結,情志不舒,疏泄不及,君相火遏,導致欲念減退,性欲低下,故而房室不起。

2.2.5 肝郁腎虛,筋失溫煦 腎主生殖,前陰為腎之外腎,人體生殖器官的生長發育和生殖機能的成熟依賴于腎精的潤養,肝腎同源,肝血腎精互生互化,水木相生,若肝郁血瘀,腎精無以肝血相化,木郁竭水,久則耗傷肝腎精氣,以致陰器生長遲緩,起而無力?！吨T病源候論》載“腎開竅于陰,若勞傷于腎,腎虛不能榮于陰器,故萎弱也”[14]。頻繁手淫或不節房事,精氣過度流失,以致腎氣虧損,精氣虛冷,陰莖失卻精之溫養,故萎軟不興。肝腎同居相火,若相火妄動,擾動精室,精離其位,非時而瀉,常出現遺精、早泄等疾病;若腎陽虛衰,無以溫煦肝脈,累及肝陽,寒邪內生,氣血凝滯,致陰器不用。

3 基于木郁達之辨治勃起功能障礙

《吳醫匯講》言“從其性,適其宜,而致中和,即為達道”[15]。針對木郁引起多種病機導致勃起功能障礙的治則在于“達”,以達立法,以達解郁,辨證論治,隨證施治,使木氣條達,郁解順達,氣血通暢,陰平陽秘,則陽道可興,陰陽和合。

3.1 行氣活血,解郁疏筋

氣郁血瘀型ED患者常見于青中年患者,臨床主要表現為勃起不堅或難以勃起,可伴情志抑郁或情緒易于激動,胸脅部脹滿不適,善太息,陰莖或少腹部隱痛,舌質暗可有瘀點,苔薄白,舌下脈絡青紫,脈沉弦。治以行氣活血,解郁疏筋,方選逍遙散合桃紅四物湯加減。眠差多夢者,加首烏藤、遠志;少腹、會陰部脹痛者,加以川楝子、延胡索。運用行氣活血藥的同時要酌情配伍補血藥,如當歸,《景岳全書·本草正》載其具有“行之有補,補中有動”[13]之效;為防止耗氣傷陰,可佐以黨參、麥冬等養陰益氣之品。

3.2 疏肝理筋,清熱化濕

《明醫雜著》述“陰莖屬肝,木也,遇酷熱則萎悴”[16]。濕熱下注型ED常見于嗜食煙酒辛辣、肥甘厚味患者,臨床主要表現為勃起中途疲軟,可伴有陰囊潮濕,龜頭炎癥,脘腹脹悶,口臭口苦,肢體困乏,皮膚油膩,尿黃、尿痛,大便黏膩,舌紅苔黃膩,脈滑數。治以疏肝理筋,清熱化濕,方選龍膽瀉肝湯合萆薢滲濕湯加減。積食不消者,加萊菔子、山楂;自汗者,加浮小麥;疲乏少氣者,加黃芪、茯苓。

3.3 疏肝健脾,榮養宗筋

肝郁脾虛型ED常見于中年患者,臨床主要表現為宗筋充血痿軟無力,可伴有納差食少、脘腹脹滿、疲乏倦怠、情志郁悶、面色萎黃、大便溏泄、舌淡苔薄白、脈沉弦。治以疏肝健脾、榮養宗筋,方選逍遙散合歸脾湯加減。大便泄瀉,瀉前腹痛者,加白芍、防風;咳嗽有痰者,加半夏、陳皮;脾虛濕盛者,加山藥、薏苡仁?！夺t宗金鑒》曰“肝為木氣,全賴土以滋培,水以灌溉”[17]。若土氣稀薄,則木之枝葉枯萎,所以培其土,根其本,木葉欣欣向榮,宗筋受養而伸縮自如也。

3.4 調心疏肝,通脈活血

肝心郁結型ED常見于青中年患者,臨床主要表現為意欲起而筋自痿,分散注意力時易疲軟,可伴有精神焦慮、神志不振、心煩易怒、失眠多夢、遺精滑精、苔薄舌紅、脈弦?！恶T氏錦囊秘錄》說“宣其抑郁,通其志意,則陽氣舒而痿自起”[18],對其精神疏導、心理治療也是重要的輔助治療方法。治以調心疏肝,通脈活血,方選柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。心火盛者,加竹葉、淡豆豉;欲望低下者,加淫羊藿;欲望亢盛者,加遠志、茯苓、麥冬。

3.5 補腎益精,解郁活血

肝郁腎虛型ED常見于中老年患者,臨床主要表現為性欲衰退,痿而不起,難以完成性交過程,可伴有形寒肢冷、畏寒、神疲乏力、五更泄瀉、小便清長、舌淡苔白等腎陽虛表現,或腰膝酸軟、眩暈耳鳴、五心煩熱、盜汗、形體消瘦、舌紅少津、脈細數等腎陰虛表現。治以補腎益精,解郁活血,方選金匱腎氣丸或六味地黃丸加減。耳鳴耳聾者,加以磁石、蔓荊子;陰虛有熱者,加以知母、黃柏;大便干結者,加以麥冬、火麻仁。

4 驗案舉隅

患者,男,38歲。2021年3月25日初診。主訴:性生活時陰莖不能勃起或勃起不堅3月余?；颊呋楹笈c妻子同房陰莖可正常勃起并完成性生活,4月前外出工作1月,工作壓力較大,返家后與妻子同房,時有不能勃起,或中途易疲軟,為此時起爭吵,患者精神壓力較大,情志較抑郁,常感胸中及兩脅脹悶?；颊?月前于藥店購買他達拉非片、金匱腎氣丸服用14天,未有明顯緩解。平日工作時久坐,既往煙酒史,近一月吸煙飲酒次數較多,感小腹、會陰部時有隱痛,偶有熬夜,偶感口干口渴,有晨勃,納可,眠差,小便調,大便1～2日1行,不干,但難排出。舌紅伴兩側瘀點,苔薄黃,脈弦澀。?？撇轶w:陰莖外生殖器大小發育正常,雙側睪丸大小正常,包皮略長。于本院行血清性激素檢查,結果均正常。男性生殖系彩超結果均正常,泌尿系彩超結果示:前列腺鈣化灶。予視聽性刺激勃起檢測(AVSS)[19],結果示:陰莖頭部硬度≥60%的時間為8 min,根部硬度≥60%的時間為15 min;予國際勃起功能評分表(IIEF-5)自評,分數15分。西醫診斷:輕度勃起功能障礙(心理性);中醫診斷:房事陽痿(氣郁血瘀證)。治以行氣活血,解郁疏筋。予逍遙散合桃紅四物湯加減:柴胡12 g,白芍12 g,茯苓15 g,當歸15 g,川芎15 g,桃仁12 g,炒白蒺藜9 g,郁金15 g,白芷9 g,枳實9 g,石膏15 g,首烏藤15 g,遠志15 g,延胡索9 g,淫羊藿15 g,炙甘草9 g。共14劑,于本院水煎煎成,每日1劑,早晚分服。囑其妻子房事時與丈夫相互配合,減輕對患者壓力;囑患者服藥期間規律性生活,調暢情志,忌辛辣及煙酒,加強身體鍛煉,減少熬夜。

2021年4月8日復診,患者期間與其妻子配合規律同房,初始勃起情況好轉,仍有中途易疲軟癥狀。精神較前開朗,胸前及兩脅脹悶減輕,時感口干口渴,眠淺,大便1～2日1行,較通暢,舌紅瘀點變淡,苔薄黃,脈弦數。予初診方基礎上加烏梅9 g,繼予14劑。

2021年4月25日三診,患者基本上可每次完成性生活,小腹、會陰部隱痛減輕,胸前及兩脅脹悶感只有在情緒激動后才會出現,只有晨起感口干口渴,夜間蘇醒次數降低,大便約1日1行,舌紅苔薄白,脈弦浮?；颊哐a充述因包皮略長,時感龜頭瘙癢,同時分泌物較多。予二診方基礎上去延胡索、石膏、烏梅,加防風9 g、枸杞子15 g、黨參9 g,繼予14劑,予金歸洗液稀釋外洗龜頭及包皮。

按:本案患者為中年男性,ED發生前陰莖可適時勃起并完成性生活,因工作、家庭壓力較大,加之與妻子因此發生爭吵,精神較為抑郁、低落,對房事產生焦慮心理,因而肝氣郁滯,日久血行不暢,導致肝郁血瘀,宗筋氣血不行,郁而不起。是以“木郁”內生,須“達之”而解。情志抑郁,肝氣被遏,氣滯血停,肝失疏泄,氣血無以流注宗筋,因而起舉不行;氣滯不疏,抑于胸脅,故見胸中及兩脅脹悶;瘀血循肝經阻于下焦,則有小腹、會陰部隱痛癥狀;肝氣郁結,思慮過多,心神不寧,則眠差而易醒;氣滯內結,氣的推動力量減弱,故排便雖不干結,但仍感費力;氣血瘀滯,郁而生熱,加之熬夜傷陰,因而有口干口渴、舌紅瘀點、苔薄黃之象;脈弦澀也示體內氣郁血瘀內生;平日久坐缺乏鍛煉,熬夜、煙酒飲食則更加重氣滯血瘀之象。綜上,根據“木郁”表現,辨證為肝郁血瘀證,以行氣活血、解郁疏筋為“達之”治法,方選逍遙散合桃紅四物湯加減。方中柴胡疏肝解郁,條達肝氣,以復肝用;白芍養陰以柔肝,當歸活血以助疏肝,二者合用滋肝陰養肝體;茯苓健脾寧心,同時防肝病傳脾,實土以御木侮;郁金活血行氣解郁,《本草備要》載“行氣,解郁;泄血,破瘀,散肝郁”[20],川芎行氣活血,為血中之氣藥,桃仁活血化瘀,且有通便之效,三者皆入肝經,共奏活血行氣之功;枳實破氣散痞,延胡索活血行氣止痛,《本草綱目》記“活血,利氣,止痛”[21],二者與柴胡合用行氣消痞除脹;炒白蒺藜長于平肝活血、疏肝解郁,主入肝經,增強疏肝活絡之功,配合陽明經引經藥白芷,“治痿獨取陽明”,直入宗筋,通其郁滯,活其經絡;患者眠差、思慮過多,加以首烏藤、遠志,安神寧心,助其解郁寬胸;因氣郁而生熱,遂有口干口渴表現,予石膏清熱除煩止渴,以瀉胃熱,復陽明之健運,氣血充足,以潤宗筋;淫羊藿助陽補腎,《醫學入門》言其“補腎虛,助陽”[4]455,現代藥理研究示其具有擴張血管和提高欲望的作用[22],配伍方中更有肝腎同調之效;炙甘草調和諸藥藥性,共奏疏肝解郁、活血通絡之功。同時囑患者調暢情志,調整飲食作息,加強身體鍛煉,妻子應與患者相互配合,減輕患者精神壓力,樹立患者的自信心,“精神內守,病安從來”。二診時患者在受性刺激時多數情況下可勃起,仍中途易疲軟,夫妻間感情趨于穩定,胸脅脹悶感減輕,仍偶感口干口渴,加烏梅與石膏相伍,清熱生津。三診時,患者性生活時陰莖勃起可持久于結束,欲望較前提高,睡眠質量提高,對工作、家庭較為積極樂觀,之前諸癥皆輕,遂去延胡索、石膏、烏梅,加枸杞子、黨參,二者合用益氣養血、補益肝腎,現氣郁血瘀已去,需補益氣血,灌充宗筋;對于其包皮龜頭炎癥狀,加防風祛風勝濕,同時加以清熱祛濕的金歸洗液外洗,內外結合,去其下濕。

5 結語

近年來隨著社會快速發展,勃起功能障礙在青中年人群中發生概率有所上升,因工作壓力、家庭關系、精神抑郁、飲食失節、作息失調、缺乏鍛煉等原因,導致情志失暢,木性郁遏,肝氣失疏,氣血瘀滯,是本病的直接病機,“木郁”可繼而發展成肝經濕熱、肝郁脾虛、肝心郁結、肝郁腎虛等證型。治療上則“從其性,適其宜”,根據不同的證候類型,陰陽同調,氣血并重,注重肝與臟腑間的聯系,隨證治之,即是“達之”含義,使木性順暢,氣機升降適宜,血脈得以通暢,陰器充盈合度,則陽事可興。同時應注重患者的心理疏導,宜夫妻同治,身心同調,以達事半功倍之效。