球囊子宮支架聯合宮腔球囊擴張術防治宮腔粘連分離術后再粘連效果研究

劉國美

臨沂市婦幼保健院婦科，臨沂 276300

我國女性宮腔粘連的發病率較高，在能引起宮腔粘連的宮腔操作中，91%的宮腔操作與妊娠相關，如多次人工流產手術史、流產后清宮史、產后刮宮史等[1-3]。而有高達40%的多次宮腔內手術史的女性發生宮腔粘連[4]。有多次宮腔操作史，損傷子宮內膜基底層，子宮內膜再生障礙，從而發生宮腔粘連。宮腔粘連患者常表現為月經量少、閉經、腹痛等癥狀，可造成反復流產、不孕、周期性下腹痛等嚴重不良后果，嚴重影響女性健康及生活。

當前，宮腔鏡子宮內膜粘連分離術是治療宮腔粘連的主要方法。但即使患者接受手術后，仍有20%～62.5%的患者發生再次粘連[5-6]，造成這一個結果的主要因素在于宮腔粘連患者的子宮內膜已經受到了嚴重的破壞，尤其是子宮內膜的基底層，基底層一旦再破壞，后續再恢復很困難?；颊甙l生宮腔粘連后，宮腔鏡手術可恢復宮腔的正常解剖形態，但手術創面分布纖維瘢痕組織，后續創面需要一定的時間覆蓋新生子宮內膜[7]。對于基底層破壞越嚴重的患者，內膜修復越不好，導致后續復粘率越高，尤其是既往宮腔粘連比較嚴重的女性，術前粘連越嚴重，術后發生再粘連的概率就越高。

最新的一項薈萃分析研究[8]應用了6 個隨機對照試驗，應用了3 種屏障方法預防宮腔粘連術后再粘連，分別為：固體屏障方法，為宮內節育器、宮腔球囊導管、宮腔球囊支架；半固體屏障，為透明質酸、自動膠聯的透明質酸；組織屏障，為宮腔羊膜覆蓋（新鮮的或冷凍的羊膜）。任何一種方法均各有利弊，目前臨床上也迫切需要為患者提供易于接受的、簡單的、安全有效的方法來預防宮腔粘連術后再粘連的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年1 月至2023 年5 月在臨沂市婦幼保健院婦科住院的中重度宮腔鏡粘連患者90 例為研究對象。按患者術中輔助治療方案的不同分為3 組；對照組25 例、試驗A 組30 例、試驗B 組35 例；其中對照組25 例患者，年齡23～41 歲，平均年齡（27±4.73）歲，孕次1～3 次，病程1～2 年；試驗A 組30 例患者，年齡22～38 歲，平均年齡（26±5.13）歲，孕次1～3 次，病程1～3 年；其中試驗B 組35 例患者，年齡22～37 歲，平均年齡（26±4.86）歲，孕次1～2 次，病程1～3 年；各組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①有生育要求女性，宮腔粘連導致女性不孕的唯一原因。②接受宮腔鏡宮腔粘連分離手術，簽署知情同意書。③AFS 宮腔粘連評分≥5 分。④無生殖道畸形。排除標準：①合并嚴重的內、外科疾病，如高血壓、糖尿病、血栓性疾病、乳腺腫瘤等。②合并如子宮畸形、子宮內膜息肉等其他宮腔病變者。③對本研究所應用藥物不能耐受者。④合并認知障礙者。已詳細告知患者研究相關內容，且研究是在獲醫學倫理委員會批準后進行的。

1.2 方法 對90 例患者行宮腔鏡子宮內膜粘連松解術：于月經周期的7～14 d 實施手術、閉經者可隨時進行，手術均由經驗豐富的同一副主任醫師完成。術前2 h 舌下含化米索前列醇片，手術取體位膀胱截石位，腰硬聯合麻醉，膨宮介質為生理氯化鈉溶液（湖南康源制藥有限公司，國藥準字H20084580，規格：3000 ml），膨宮壓力維持在120 mmHg，在宮腔鏡下使用雙極針狀電極聯合雙極環狀電極進行粘連分離。對照組患者，術后轉入病房觀察；試驗A 組及試驗B 組患者宮腔粘連分離術完成后于宮腔內置入子宮球囊支架1 枚，宮腔球囊注水3～5 ml（不超過5 ml），注意操作時避免球囊注水量過多、宮腔壓力過大導致內膜缺血。兩組患者宮腔球囊支架均放置2 周，術后1 周到門診更換球囊支架；術后2 周取出球囊支架。宮腔球囊支架取出后，試驗B 組患者行宮腔球囊擴張術，于患者宮腔內放置球囊導尿管，視宮腔大小而定擴宮液體量，一般注入生理鹽水4～5 ml，并注意患者主觀疼痛程度，以患者可以承受為宜。試驗B 組患者共行3 次宮腔球囊擴張術，時間間隔為1 周。所有患者術后靜脈滴注抗生素24 h，之后改口服抗生素預防感染，療程5 d，并口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（abbott biologicals B.V，注冊證號H20150345，規格：雌二醇片2 mg，雌二醇地屈孕酮片2 mg/10 mg），治療3 個周期（口服方法：術后第1 天起，囑患者每日口服雌二醇片1 片，每日2 次，直至下次月經來潮；連續服用14 d 后，改為每日雌二醇地屈孕酮片1 片，每日2 次，再連續口服14 d，以28 d 為1 個療程，療程結束后繼續下一個療程，不間斷持續服藥，共治療3 個月）。

1.3 觀察指標

1.3.1 月經恢復情況 術后3 個月評估3 組月經改善情況：①術前術后月經量無明顯變化為無變化。②術后月經量較術前增多，但未達到患病前水平，為有所增加。③術后月經量恢復至患病前水平為恢復正常。將月經量有所增加和恢復正常定義為有效。

1.3.2 宮腔形態 術后3 個月患者做宮腔鏡檢查復查，行AFS 評分（宮腔粘連AFS 評分表是評判女性子宮粘連嚴重程度的一種方式，需要根據檢測者月經模式、粘連累及范圍以及粘連類型這幾個因素進行評估，總分為1～4 分為輕度粘連，5～8 分為中度粘連，而若評分在9～12 分則為重度粘連）。AFS 得分低于1 分形態正常、1～3 分基本正常、4 分以上再次粘連。形態正常及基本正?；颊哂洖橹委熡行?，再次粘連為無效。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析，治療后3 個月后月經改善情況及治療后3 個月再粘連發生情況等計數資料用例、率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者治療后3 個月月經改善情況對比 治療后，通過電話回訪、門診病歷調取及微信隨訪等形式，記錄3 組患者術后3 個月月經改善情況。治療后，試驗B 組有效率高于對照組和試驗A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者治療后3個月月經改善情況對比 [例（%）]

2.2 3 組患者治療后3 個月再粘連發生情況對比 治療后3 組患者3 個月后做宮腔鏡檢查，宮腔形態對照組形態正常與基本正常共有16 例，試驗A 組25 例，試驗B 組33 例，再次粘連對照組9 例、試驗A 組5 例、試驗B 組2 例。接受各自治療方案治療后，試驗B組宮腔形態恢復效果最好，再次粘連發生率最低，其次是試驗A 組，對照組宮腔形態恢復效果最差，再次粘連發生率最高。宮腔形態恢復有效率組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者治療后3個月再粘連發生情況對比 [例（%）]

3 討論

宮腔粘連是導致育齡女性不孕的重要原因，嚴重影響女性身心健康。目前，宮腔鏡子宮內膜粘連分離術是治療宮腔粘連的有效方法，但術后再粘連發生率較高。研究顯示，中重度宮腔粘連的患者手術后有高達62.5%的患者再次發生粘連，而術后的妊娠率為22%～33%[9]，因此宮腔粘連術后再粘連的防治是改善患者預后的關鍵，也是目前臨床研究的熱點。

宮腔鏡粘連手術方式常分為電分離和機械分離，電分離應用電切的方式分離宮腔粘連，具有分離徹底、分離速度快、縮短手術時間、術中出血少等優點，但也不排除電能量對內膜的損傷[10]，因此分離手術后采取防粘連的措施至關重要。宮腔粘連術后應用性激素促內膜修復是眾多婦產科專家達成的一致共識。宮腔粘連患者內膜瘢痕化，多數患者宮腔致密肌性粘連，手術后需口服激素類藥物促內膜生長，促創面修復。但中重度宮腔粘連的患者內膜基底層受損，內膜再生需要時間，常在術后早期因各種原因形成疏松粘連，如得不到及時處理，隨著時間的推移，疏松粘連帶逐漸機化，粘連致密，造成再次粘連發生。本研究結果顯示，對照組3 個月后有9 例患者再次發生宮腔粘連，宮腔粘連術后再粘連率高達36.00%，均較試驗A 組和試驗B 組增高，說明宮腔粘連術后單純應用性激素修復內膜不能有效預防再粘連的發生。

對于預防宮腔粘連術后再粘連的措施，臨床醫師也做過多種嘗試。最初是在宮腔粘連分離術后宮腔內放置節育器，然而宮腔內金屬節育器本身能引發炎性反應，節育器的置入本身是宮腔操作，一定程度上增加再粘連風險。近年來，三腔二囊的宮腔球囊支架越來越多的應用于宮腔粘連術后。三腔二囊宮腔球囊支架注水后為倒三角形，與正常宮腔的形態更加貼合，對宮角、宮底及宮腔下段側壁有很有利的支撐作用，不僅可預防術后出血，而且可以使子宮內膜沿球囊表面增殖、修復。相對于傳統的自制尿管球囊，三腔二囊的宮腔球囊支架能降低對宮腔的和內膜壓迫，從而減少因組織缺血致內膜壞死的情況發生[11]。并且各種防粘連的藥物可通過球囊管置入宮腔，涂抹覆蓋于宮腔表面，能減低再粘連發生率[12-13]。但是目前對于宮腔球囊支架放置的時間長短目前尚無定論。本研究依據術中宮腔粘連程度及粘連范圍覺得球囊放置時間，一般為1～2 周，該研究選取的病例患者均放置球囊2 周。有研究者指出[14]，宮腔球囊支架放置的時間最長不超過1 個月，長時間宮腔放置球囊增加宮腔感染概率。本研究結果顯示，試驗A 組和試驗B組術后宮腔粘連再發生率均較對照組低，說明術后宮腔球囊放置可降低宮腔粘連術后再粘連發生率。

近期有研究表明[8]，宮腔鏡宮腔粘連術后早期（2個月內）進行宮腔鏡二次檢查術可改善宮腔粘連預后，提高妊娠率。但宮腔鏡二次檢查對于不能耐受疼痛的患者需麻醉下進行，無形中增加了患者的創傷和心理負擔。因此需求一種創傷小，患者接受度高的預防術后再粘連方法顯得尤為重要。宮腔球囊擴張術可以在球囊子宮支架取出后，在此階段內分離早期形成的疏松粘連帶，達到有效擴大干預面積的作用，為子宮內膜的修復提供更長的時間，因此術后能更好的改善宮腔粘連的情況，促進宮腔形態的恢復，月經改善效果也更好，有效降低再粘連率[8-10]。相對于有創檢查，術后宮腔球囊擴張，無需麻醉，操作方法簡單，在門診可完成，成本低，患者接受度也高，隨診率較高。本研究結果顯示，試驗B 組較試驗A 組宮腔粘連術后再粘連發生率低，說明宮腔球囊支架取出后預防再粘連的措施也很重要。

本次研究利用球囊子宮支架聯合宮腔球囊擴張術防治宮腔粘連分離術后再粘連，采取傳統防治的對照組，月經改善情況最差，宮腔形態恢復最差，再次粘連情況最嚴重，采取單一球囊子宮支架作為防治手段的試驗A 組對比對照組防治效果顯著（P＜0.05），月經改善情況較好，宮腔形態改善比對照組好，再次粘連情況得到極大改善；采用球囊子宮支架聯合宮腔球囊擴張術作為防治措施的試驗B 組所取得防治效果最好，月經改善情況最明顯，宮腔形態改善最好，再次粘連情況有2 例。造成這一差異的原因，在于試驗B 組患者在球囊子宮支架取出后，行宮腔球囊擴張術球囊擴張時，能夠有效分離子宮前后壁及左右側壁纖維粘連，起到鈍性分離粘連的作用，恢復子宮形態，進一步防止宮腔再次粘連。球囊子宮支架聯合宮腔球囊擴張術防治宮腔粘連分離術后再粘連防治效果好，值得臨床推薦使用。