無“脂”一身輕

金坤

近年來，脂肪肝已成為一種全球性的健康問題，整體發病率也在逐年升高，很多大型醫院設立了脂肪肝門診。據統計，我國每3～4個成年人中就有一位脂肪肝患者?；颊叱跗诖蠖鄾]有什么癥狀，就沒有重視，逐步發展成中度、重度脂肪肝，并出現一系列癥狀如肝區悶脹感、針刺感，如果合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥，須及時去脂肪肝門診就診，行腹部B超檢查來明確診斷。

很多患者即使在體檢時發現自己已經患上脂肪肝，也常因為沒有不適感，不影響日常生活，所以不會下定決心“消滅”它。部分患者不能及時就診、隨診，以致不能達到滿意的治療效果。

脂肪性肝病即脂肪肝已經取代慢性乙型病毒性肝炎，成為我國最常見的慢性肝病，對人民的健康和社會的發展構成嚴重危害。脂肪肝的防治涉及肝病科、內分泌科、心血管內科、營養科、普外科等多個學科，完善的診斷和風險評估、隨訪管理需要多學科醫生的協作，而更為關鍵的是脂肪肝患者的自我管理，包括對肝功能、血糖、血脂、尿酸、腰圍等指標的監測。

門診就診的脂肪肝患者，不再是傳統意義的肥胖人士，也有長期伏案工作的都市上班族、缺乏運動的開長途車司機、畢業班的學生、常年只吃素食的老年人、經常點外賣的大學生，其中有很多苗條的青年女性。人群分類非常廣泛，似乎各個年齡段、各種職業中都不乏脂肪肝患者。接下來，我們就脂肪肝的病因、分類、診斷、預防及治療等分別向大家詳細介紹，希望這些“肝貨”能夠幫助各位讀者遠離脂肪肝的困擾。

什么是脂肪肝？

肝臟是脂肪代謝的重要場所，食物進入體內后經過消化、吸收，一部分在肝臟合成甘油三酯并運輸出去，大部分用于供能，剩余部分以體脂的形式儲存能量。當脂肪代謝發生紊亂時，肝內就會堆積大量的脂肪，從而形成肝細胞脂肪變。通過肝病理切片，如果發現5%以上的肝細胞有脂肪變，就可以診斷為脂肪肝。正常情況下，脂肪細胞或脂肪樣變的肝細胞僅占全部肝細胞的3%～5%，根據脂肪細胞的占比可以劃分脂肪肝的輕重程度：5%～10%，為輕度脂肪肝； 10%～25%，為中度脂肪肝；超過25%，為重度脂肪肝。

脂肪肝分為哪幾種？

脂肪肝確切地說是“脂肪性肝病”，按照病因可以分為兩大類：

一種是飲酒引起的脂肪性肝病，即酒精性脂肪性肝病。每一口酒中90%以上要經過肝臟才能順利完成代謝，長期嗜酒會導致脂肪代謝功能明顯降低。成年男性飲酒折合乙醇含量超過30克/天，女性超過20克/天，連續超過5年，并排除其他原因導致的脂肪肝，就可診斷為酒精性脂肪性肝病。因為確診依賴肝臟穿刺病理檢查，考慮到這是一項有創性檢查，導致檢查受限，所以大多數酒精性脂肪性肝病的確診依賴病史，也就是對乙醇的統計。乙醇含量=白酒毫升數×度數×0.8，比如一位成年男性一周飲用52度白酒500毫升，即一周乙醇含量=500×52%×0.8=208克，折合成乙醇含量接近30克/天，如果連續超過5年，引起脂肪肝，即可以診斷為酒精性脂肪性肝病。

另一種是非酒精性因素引起的脂肪性肝病，即非酒精性脂肪性肝病。2020年初，由22個國家30位專家組成的國際專家小組發布了一個國際專家共識聲明，提出了全面又簡便的代謝相關脂肪性肝病診斷標準，取代了非酒精性脂肪性肝病的名稱。新的診斷標準基于肝活檢組織學或影像學甚至血液生化學檢查提示存在脂肪肝，同時滿足以下三項條件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙。其中存在以下兩種及以上代謝異常的風險因素即定義為代謝性脂肪性肝病風險增加：①腰圍：亞洲人男性≥90厘米，女性≥80厘米。②血壓：≥130/85毫米汞柱或接受降血壓藥物治療。③血清甘油三酯：≥1.7毫摩/升或接受降血脂藥物治療。④血清高密度脂蛋白膽固醇：男性＜1.0毫摩/升，女性＜1.3毫摩/升或接受調脂藥物治療。⑤糖尿病前期：空腹血糖5.6～6.9毫摩/升或餐后2小時血糖7.8～11.0毫摩/升或糖化血紅蛋白為5.7%～6.4%。⑥穩態模型評估胰島素抵抗指數：≥2.5。⑦血液超敏C反應蛋白：＞2毫克/升。代謝相關脂肪性肝病，其真實內涵是指營養過剩、胰島素抵抗及其相關代謝紊亂誘導的慢性肝損害，通俗地說就是三高（高血壓、高血糖、高血脂）、肥胖等引起的肝病。

哪些人需要進一步在脂肪肝門診就診？

①超聲檢查出有脂肪肝或肝臟脂肪浸潤的人；②不明原因的肝功能損害，尤其是損害多年的人；③肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病、高尿酸血癥及長期飲酒者。中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）就專門設置了脂肪肝/非傳染性肝病門診，它同時也是全國的脂肪肝規范化治療基地。評估內容包括：①詳細詢問病史，包括體重變化，煙酒嗜好，病毒性肝炎、高脂血癥、高血壓、痛風、2型糖尿病、心臟病等疾病及其家族史和相關藥物治療史；②調查患者的飲食（總量和膳食結構）和運動習慣；③當懷疑有過量飲酒或酒精（乙醇）濫用時，應使用酒癮問題自填式篩查問卷等結構式問卷，并計算日均飲酒量［乙醇攝入量（克）=飲酒量（毫升）×酒精度數%×0.8］和飲酒持續時間，并重點詢問12周內有無過量飲酒；④測量身高、體重、腰圍、臀圍和血壓，計算身體質量指數（BMI）［BMI=體重（kg）/身高（m）2和腰臀比，建立個人健康檔案。

脂肪肝如何治療？

首先，要搞清楚是什么原因引起的脂肪肝，針對病因進行治療，比如戒酒，控制血糖、血壓、血脂。

其次，適量地予以保肝、抗炎藥物的應用。有明顯肝損傷的肝病患者，如丙氨酸氨基轉移酶持續增高，肝彈性值明顯增加，尤其合并三高、藥物性肝損傷、自身免疫性疾病、病毒性肝炎等其他肝病的患者可以長期服用一些保肝抗炎藥物。脂肪性肝炎伴或不伴嚴重肝纖維化患者，應在改變生活方式基礎上盡早進行藥物干預。盡管目前還沒有專門治療脂肪肝的藥物，但一些保肝抗炎藥物會減輕肝臟的炎癥病變，改善肝纖維化。同時高血糖、高血壓、高血脂以及高尿酸等并發癥的處理非常重要，一些降糖、降脂、降壓藥物附帶有改善脂肪肝的作用，需要在專業醫生指導下應用。

最后，就是改變不良生活習慣。脂肪肝可防可治，但治療是一項長期工程，治療的目標不僅僅是肝臟脂肪的清除，同時努力做到體重、血脂、血糖、血壓恢復正常，才能做到無“脂”一身輕。生活習慣的改變，主要包括飲食和運動。接下來，我們詳細介紹如何飲食和運動。

脂肪肝患者如何飲食？

控制熱量是核心。正常成人每日攝入熱量為8371～10465千焦，減肥期間建議減少2093～4186千焦，也就是要減少正常飲食熱量的1/5～1/3。推薦低脂、低糖、優質蛋白飲食（瘦肉、魚蝦、雞蛋、豆制品、牛奶），同時增加全谷類食物、膳食纖維，三餐定時，嚴格控制晚餐進食量，盡量不吃夜宵。日常飲食少油、少鹽、少糖，多使用蒸煮或低溫的烹飪方式，減少在外就餐的頻率。避免食用加工肉類，控制紅肉的攝入。避免飲用含糖飲料。比如：早餐，主食25克（粗細搭配）+雞蛋1個+蔬菜150克+油2克；加餐：酸奶1杯+水果200克；中餐：主食50克（粗細搭配）+瘦肉75克+蔬菜250克（以綠葉菜為主）+油8克；晚餐：主食25克（粗細搭配）+魚100克+蔬菜250克（以綠葉菜為主）+油7克；加餐：牛奶或無糖酸奶200毫升。

最近流行的輕斷食膳食，也稱間歇性斷食（5+2模式），即一周內5天正常飲食，2天提供平時能量的1/4，連續進行8～12周。減重效果很好，但是要量力而行，結合自身具體情況。

脂肪肝患者如何運動？

運動療法的實施要個體化、因人而異、及時調整，以全身耐力為基礎并保持安全界限和有效界限，循序漸進和持之以恒。為了使運動療法安全有效地實施，根據每個人的具體情況制定個體化的運動處方。運動處方有6個基本要素，脂肪肝患者運動鍛煉所消耗的能量多少主要取決于這6個基本要素，否則不僅不能產生預期的效果，甚至可能會使病情惡化。

1.運動方式：采用可以持續進行的使用大肌群的任何一種運動，并且具有節奏性和有氧代謝的特點，如慢跑與中速快步行走（既可在室外進行，也可在跑步機上進行）、騎自行車（包括功率自行車）、跳繩、游泳等。脂肪肝患者應根據自己的愛好、原有的運動基礎、肥胖程度、體質、居住環境及年齡等，選擇不同類型的有氧運動項目。運動的種類盡量不需要特別的技術和器械，最好無論在什么地方、什么時間都方便實施，運動強度不宜過高，以動作協調、有節奏為宜。步行是大多數人最好的運動，因為步行自始至終都是有氧運動，且符合人體生理特點。利用計步器，規定一日步數目標后努力去實現，是最簡單易行的方法。

2.運動強度：降脂減肥的效果往往取決于適當的運動強度，運動時的耗能與運動強度成正比。但并不是說運動強度越大越好，運動量過大，超過身體的負擔，又會造成過度疲勞和運動性損傷，且此時機體以無氧代謝方式運動，其產物乳酸的增加可抑制游離脂肪酸的釋放，降低脂質代謝?？箲ぜに胤磻栽黾?，血壓上升，對心血管系統的危險性增大。運動量過大，從肝臟釋放糖原增加，體內葡萄糖消耗增加，血糖調節可能紊亂。

3.運動時間：作為有氧運動，考慮呼吸、循環器官的適應性和對糖、脂肪代謝的影響，運動以每周保持中等強度有氧運動150分鐘為佳，每次最少應持續15～20分鐘，而從預防對關節和肌肉等的損傷角度出發，重復同一動作的散步和慢跑等運動，最長應限制在60分鐘以內。以步行為例，可從5000步/天，漸增至7000～10000步/天，進而快步行走，階段性地增加運動量；亦可遵循“3、5、7”原則，即每日3000米（30分鐘內），每周5次，每次步行后心率=170－年齡（歲）。每次運動的時間也應合理安排，一般先做準備活動5分鐘，運動訓練至靶心率后的時間應超過20分鐘，然后可根據體力情況進行短時間的肌肉力量的訓練，最后是整理活動5～10分鐘。整理活動可使血液從四肢逐漸返回心臟，以免出現心肌缺血或自主神經功能紊亂的情況，因此不可忽視。

4.實施時間段：從抑制飯后血糖升高角度考慮，飯后1～2小時運動最為有效。但是，在日常生活中在這個時間段可以運動的人數量有限，以生活方式的檢查為基礎來選擇實施者可能的運動時間段是現實的。據研究，同樣的運動項目和運動強度，下午或晚上運動要比上午運動多消耗20%的能量。所以，運動鍛煉時間最好選擇在下午或晚上。散步的最佳時間是晚飯后45分鐘，此時熱量消耗最大，減肥功效最好。但亦有人認為，飯前運動容易消耗脂肪和能量，推薦時間為晨起7—9點，午后4—5點。因而患者不必過于拘泥，可根據自己的實際情況來安排運動的時間段，但應避免飯后立即運動以不妨礙食物的消化吸收，也應避開凌晨和深夜時間段以免擾亂身體節奏，對合并糖尿病的患者應于餐后1小時左右進行運動。

5.實施頻率：要想使運動效果得以維持和積累，運動實施頻率以每周3～5次較合適。如果運動強度小，就要增加運動頻率，利用超量恢復的原理確保運動量和運動效果。具體應根據實施者的肥胖程度、閑暇時間和對運動的愛好等因素來決定。脂肪肝患者的體育鍛煉貴在養成習慣，持之以恒，盡量做到每天堅持，鞏固已取得的成績，逐步遞增運動量，延長運動時間。不過在日常事務繁忙沒有時間進行專門運動的情況下，靠增加日常體力活動量也可以達到一定的效果。

6.運動量監測：通常采用心率為指標，其與運動強度正相關，能正確反映人體對不同運動強度的反應性，而且簡便易行。提高運動強度檢測的準確性，必須在人體對運動反應達到穩定后進行，也就是檢測時間應在運動3～5分鐘后進行；必須在暫停運動的瞬間進行，即測試停止運動后的前10秒的脈率，該數值證明與運動中的心率基本一致。運動后的自我監測，運動量適宜的標志：運動結束后，心率應在休息后5～10分鐘恢復到運動前水平，并且運動后輕松愉快，食欲和睡眠良好，雖有疲乏、肌肉酸痛，但短時間休息后即可消除。運動量過大的標志：運動結束后10～20分鐘心率仍未恢復，并且出現疲勞、睡眠不佳、食欲減退等情況，說明運動量過大。此時應減少運動量或暫停運動，做進一步檢查，待身體情況好轉后，再恢復運動。主觀勞累程度的評分對運動量的評估極有實用性，缺點是區別稍累、累、很累的具體標準不明確。

我們每個人都是自己健康的第一責任人，對于治療脂肪肝，醫生起到的只是配角作用，每一個“我”才是真正的主角。