基于“脾腎濕瘀”理論探討痛風性腎病辨治

孫原婷 ，劉洪 ，龍梅 ，李慧慧 ，余明寰

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫院，重慶 400021

痛風性腎?。╣outy nephropathy，GN）是體內尿酸生成過多或排泄障礙引起的持續性高尿酸血癥導致的腎損害。中醫學根據GN不同階段癥狀，歸屬為“痛風”“痹證”“水腫”“尿濁”“關格”等范疇[1]，通過辨病、辨證、辨癥，對多個發病環節進行調控，在穩定尿酸水平、防治腎病持續進展及抗纖維化等方面具有獨特優勢[2]。國醫大師鄭新治療GN辨證以虛實夾雜證為主，其中脾腎氣虛兼濕熱血瘀最為多見，用藥以加味參芪地黃湯為核心組方[3]，采用“審證求因、以方測證”法推測“脾腎濕瘀”是GN的關鍵病因病機，從而提出“脾腎濕瘀”理論是國醫大師鄭新傳承工作室防治GN的學術思想，“扶脾腎，化濕瘀”是基本治療法則。故本研究基于“脾腎濕瘀”理論對GN辨治進行闡釋，旨在為臨床實踐提供參考。

1 “脾腎濕瘀”是痛風性腎病的關鍵病機

GN由痛風繼發而來，二者在病機上具有延續性[4]。痛風患者以喜食肥甘厚味為誘因，以中焦脾失健運、濕濁瘀滯內阻為主要病機[5]，久之中焦濕濁流注下焦，損傷腎絡，致腎失開闔不降濁，濕濁久滯入絡，久郁化熱，影響腎絡氣血運行致瘀血內生，濕瘀膠結，阻礙腎藏精、主水的功能，出現蛋白尿、水腫等癥[6]，發為GN?？梢?，濕濁、瘀血不僅是痛風的病理產物，還是GN最主要的致病因素，其因脾失健運而生，因腎失開闔而滯，故“脾腎濕瘀”是GN關鍵病機。

1.1 脾腎虧虛，濕濁內滯

《景岳全書》“自內而至者，以肥甘過度，酒食無節，或多食乳酪濕熱等物，致熱壅下焦，走注足脛，而日見腫痛”，指出痛風與飲食不節有關。后天所食肥甘厚味超出脾胃運化限度，日久脾虛失運，水濕、水谷不歸正化，釀濕生濁（毒），久郁化熱，中焦濕熱內生，濕性重濁流滯下焦，阻礙腎氣蒸化，使濁者不降[7]，血尿酸、肌酐等濕濁蓄積體內，繼而擾亂精室，致蛋白等精微物質外泄[8]，最終腎失開闔，濕濁盤踞腎絡?？梢?，GN因過食肥甘厚味，中焦脾失健運內生濕濁，久滯體內，趨下至腎，使腎失氣化、失開闔、清濁不分所致，源于脾腎虧虛之濕濁是其致病因素。

1.2 虛實夾雜，瘀血內生

GN病程中出現體表關節反復紅腫熱痛、體內腎臟尿酸鹽結晶沉積等表現，為瘀血與濕濁膠結，停滯不消所致，究其致瘀成因，分虛、實兩方面。因虛致瘀主要表現為氣虛血瘀，即因脾氣虧虛致宗氣不足，或因腎精虧虛致元氣不充，宗氣、元氣不足則血行推動無力致瘀。因實致瘀主要表現為氣滯血瘀、濕濁熱瘀。氣滯血瘀可因脾虛失運，脾土反侮肝木，肝失疏泄，氣機不暢，影響全身血液運行致瘀。濕濁熱瘀因體內濕濁聚積，久郁化熱，血受熱煎熬成塊而致瘀。高尿酸引起的腎臟炎癥反應釋放的白細胞介素-18等炎癥因子已被證實與中醫血瘀證相關[9]。

1.3 濕瘀互結成石，內伏腎絡

GN急性發作期易出現腰部絞痛、小便淋漓澀痛、血尿，可伴有關節紅腫熱痛等，此時雖癥狀與石淋、痛風相似，但實則病機不同[10]，此時非外邪致病，而是體內伏邪所致。伏邪是指感而不隨即發病，伏藏于體內的病邪?！斗靶聲吩啤坝幸阎斡?，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發，亦謂之曰伏邪”，伏邪包括濕濁、瘀血等遺而未清的病理產物[11]。GN濕濁、瘀血日久互結成石（痛風石）[12]，頑固難解，遺藏而成伏邪居于體內，在飲食不當、受風著涼等誘因作用下，濕瘀復盛，阻于腎絡，出現腰部刺痛、小便淋漓澀痛，或作于關節，出現四肢關節紅腫熱痛，一旦濕瘀閉阻腎絡日久，腎失封藏，可見大量蛋白尿外泄；腎失氣化，可見水腫及血肌酐進行性升高等水液代謝失調。本病病機決定了其反復難愈[13]，預后欠佳。

2 “扶脾腎，化濕瘀”為痛風性腎病的治療總則

基于本病病因病機特點，治療以“扶脾腎，化濕瘀”為總則，進行分期論治。

2.1 穩定期以健脾運濕、益腎泄濁為主

GN穩定期以脾腎虧虛為主，可出現神疲乏力、食少納差、口黏膩、腰膝酸痛、下肢浮腫等癥狀[14-15]，臨證常靈活運用加味參芪地黃湯健脾運濕、益腎泄濁。原方有黨參、黃芪、熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、牡丹皮、杜仲、牛膝、黃柏、知母、川芎、紅花、薏苡仁，若濕熱之邪較重，關節屈伸不利，常以土茯苓易茯苓，生地黃易熟地黃，加虎杖、梔子以加強清熱利濕泄濁之效。

2.2 發作期以清熱解毒、利尿通淋為主

GN急性發作期，濕濁熱瘀復作于下焦（腎、膀胱）或四肢關節，常出現小便淋漓澀痛，或伴四肢沉重、關節灼熱腫痛、大便黏滯或秘結等癥狀[15]，臨證常以加味參芪地黃湯合五味消毒飲加減以清熱解毒、利尿通淋。主方有黨參、黃芪、知母、黃柏、生地黃、澤瀉、土茯苓、牡丹皮、金銀花、蒲公英、萆薢、薏苡仁、蒼術、牛膝，若以四肢關節紅腫熱痛為主，加忍冬藤清熱涼血，延胡索活血行氣止痛；若以腰部絞痛、小便淋漓澀痛、血尿為主，加金錢草、車前草利尿通淋。

2.3 除瘀通絡、化濕散結貫穿治療始終

濕瘀作為GN致病因素，藏伏難解，患者平素常有腰酸痛、夜尿頻[15]、面色晦黯、肢麻屈伸不利、舌黯淡、苔白厚膩或黃膩等一系列濕瘀阻絡征象，故將除瘀通絡、化濕散結貫穿疾病始終。除瘀時注意細辨致瘀成因，臨證中氣虛致瘀常選用黃芪、生曬參補氣行血；氣滯致瘀常選用川芎、延胡索行氣活血；濕濁熱瘀常選用生地黃、玄參、牡丹皮、赤芍清熱涼血，同時加水蛭、地龍增強通絡之力[3]。濕濁居于體內而頑固不解時應健脾化濕、利尿散結以清源潔流，常選用蒼術、薏苡仁、雞內金健脾化濕，豬苓、車前子、山慈菇、黃柏清熱利尿散結。

3 典型病例

患者，男，55歲，2021年10月13日初診。主訴：反復關節腫痛6年，發現血肌酐升高3年余?；颊?年前反復出現關節紅腫熱痛，于當地某醫院查腎功能示血肌酐81 μmol/L，血尿酸734 μmol/L，診斷為痛風性關節炎急性發作，予消炎止痛對癥治療后癥狀好轉，隨后患者未予重視，未規律服用降尿酸藥物及低嘌呤飲食。3年前患者因痛風復發，于某醫院查腎功能示血肌酐180 μmol/L，血尿酸798 μmol/L，經消炎止痛、護腎排濁等治療后癥狀緩解。后患者于當地醫院定期復診，規律服用非布司他片20 mg/d。1周前患者查腎功能示血肌酐220 μmol/L，血尿酸603 μmol/L，為求中西醫結合治療，今日來診?？滔拢荷衿７α?，腰膝酸痛，口干口苦，泡沫尿，舌黯淡，苔黃膩，脈細滑。尿常規：尿蛋白++；腎功能：血肌酐223 μmol/L，血尿酸578 μmol/L；泌尿系彩超：雙腎可見多個強回聲伴聲影，右腎較大者約4 mm×5 mm，左腎較大者約3 mm×4 mm，雙輸尿管及膀胱未見異常。西醫診斷：痛風性腎病。中醫診斷：痛風腎病，辨證為脾腎氣虛兼濕熱血瘀證。治法：健脾益腎、化濕除瘀為主，兼顧清熱利尿散結。予加味參芪地黃湯加減，處方：黨參15 g，黃芪30 g，熟地黃20 g，山藥15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，黃柏15 g，知母15 g，川芎15 g，紅花15 g，金錢草15 g，車前草15 g，雞內金15 g。15劑，日1劑，水煎分3次服用，200 mL/次。同時囑患者服用非布司他片20 mg/d。

2021年10月29日二診，患者以首診方服用半月，自訴小便淋漓澀痛，伴右側腰部絞痛，口干口苦、神疲乏力、泡沫尿減輕，舌黯淡，苔黃膩，脈弦滑。尿常規：尿蛋白+，尿隱血++，尿白細胞++；腎功能：血肌酐186 μmol/L，血尿酸423 μmol/L；泌尿系彩超示：右腎可見一大小約2 mm×3 mm強回聲光團，左腎、雙輸尿管及膀胱未見異常。此時為GN急性發作期，治以清熱通淋、化濕除瘀為主，處方為加味參芪地黃湯合五味消毒飲加減，即首診方去山藥、山萸肉、川芎、紅花、熟地黃、茯苓，加生地黃15 g、土茯苓15 g、金銀花15 g、蒲公英15 g、蒼術15 g、萆薢15 g。15劑，煎服法同前。同時囑患者繼服非布司他片20 mg/d。

2021年12月4日三診，患者以二診方服用半月，自述小便淋漓澀痛、右腰絞痛消失，口干口苦、神疲乏力、泡沫尿、腰膝酸軟仍存。舌淡，苔薄白，脈細。尿常規：尿蛋白+；腎功能：血肌酐133 μmol/L，血尿酸357 μmol/L；泌尿系彩超示：雙腎、雙輸尿管及膀胱未見異常。此時正虛邪戀，治以健脾益腎、化濕除瘀為主。予加味參芪地黃湯加減，即二診方去金錢草、車前草、雞內金、金銀花、蒲公英、萆薢、蒼術，加山藥15 g、山萸肉15 g、杜仲20 g、牛膝20 g、薏苡仁30 g、川芎15 g、紅花15 g，煎服法同前；同時囑患者繼續服用非布司他片20 mg/d。

按：患者中年男性，因過食肥甘厚味致中焦脾失健運，濕濁內生，趨下至腎，致腎失開闔，清濁不分，故精微物質外泄，濕濁蓄積體內，可見神疲乏力、泡沫尿；腰為腎之府，腎虛則腰膝酸痛；濕濁內蘊，郁而化熱，熬血成瘀，濕熱濁瘀膠結，阻礙氣機，氣不化津，津不上承，可見口干口苦；濕濁、瘀血互結，日久成石，潛伏腎絡，可見雙腎多發結石。故患者初診時辨證為脾腎氣虛兼濕熱血瘀證，方選加味參芪地黃湯健脾益腎、化濕除瘀，并加金錢草、車前草、雞內金清熱通淋、化石散結。二診時，患者腎絡之濕瘀伏邪因前方金錢草、車前草、雞內金通淋化石作用引動，故出現小便淋漓澀痛、右側腰部絞痛，此時為GN急性發作期，治以清熱通淋、化濕除瘀，故選用加味參芪地黃湯合五味消毒飲加減，此時以生地黃易熟地黃，以土茯苓易茯苓，加金銀花、蒲公英增強清熱解毒之力，加蒼術燥濕健脾，萆薢利濕去濁，共助黃柏清下焦濕熱以清源潔流除濕濁之邪。三診時，結石挾帶濕瘀從小便排出，小便淋漓澀痛、右側腰部絞痛消失，故二診方去金錢草、車前草、雞內金、金銀花、蒲公英、萆薢、蒼術，此時正虛邪戀，神疲乏力、腰膝酸軟、口干口苦、泡沫尿癥狀仍存，加山藥、山萸肉、薏苡仁、杜仲、牛膝健脾益腎，加川芎、紅花除瘀通絡。本案辨治精準，遣方用藥以病機為變，終獲良效。

4 小結

本文總結了國醫大師鄭新辨治GN的臨床經驗，認為GN以喜食肥甘厚味為誘因，脾腎虧虛為發病基礎，病理產物（濕濁、瘀血）為致病因素，明確了“脾腎濕瘀”是GN的關鍵病因病機。治療GN以“扶脾腎，化濕瘀”為總則，靈活加減運用加味參芪地黃湯進行分期辨證論治，穩定期以脾腎虧虛、濕濁瘀血并見，治以健脾益腎、化濕除瘀；發作期濕瘀熱結突出，治以清熱通淋、化濕除瘀為主，體現了國醫大師鄭新治療GN“急則治標、緩則治本”的原則，同時也豐富了GN的中醫診療思路。