慢性阻塞性肺疾病患者睡眠質量和焦慮抑郁情況及其影響因素：一項多中心橫斷面研究

李興洋 孫婉琪 尹孟潔 竇婷婷 呂逸麗 徐偉 查震球

【摘要】 背景 慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）易使患者睡眠質量下降，并產生焦慮抑郁癥狀，但常被醫護人員和患者自身忽視。了解慢阻肺患者睡眠質量和焦慮抑郁情況及其影響因素，有助于提高患者的生活質量，但相關多中心研究尚少。目的 調查慢阻肺患者的睡眠質量和焦慮、抑郁情況，并探究其影響因素。方法 采用方便抽樣，對2022年8—11月在安徽省7家醫院呼吸與危重癥醫學科就診的慢阻肺患者進行招募，收集患者的人口學特征、呼吸困難等級、氣流受限嚴重程度、營養不良風險、身體活動水平、疫苗接種和近1年急性加重情況。分別采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）和醫院焦慮抑郁量表（HADS）評估慢阻肺患者的睡眠質量和焦慮抑郁癥狀，并采用多因素Logistic回歸分析其影響因素。結果 共調查慢阻肺患者248例，其中睡眠質量差的發生率為60.9%（151/248），僅8.9%（22/248）的患者認為自己有很好的睡眠質量，一半以上的患者實際睡眠時間不足（54.4%）或睡眠效率低（60.1%）；29.4%（73/248）的慢阻肺患者至少存在焦慮或抑郁其中一種癥狀，其中35例存在焦慮癥狀，61例存在抑郁癥狀，23例同時存在焦慮和抑郁兩種癥狀。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡大（OR=1.052，95%CI=1.018～1.086）、有營養不良風險（OR=3.393，95%CI=1.855～6.206）是慢阻肺患者睡眠質量差的危險因素，有規律的身體活動是慢阻肺患者睡眠質量差的保護因素（OR=0.450，95%CI=0.242～0.834）（P<0.05）。近1年急性加重次數≥2次（OR=2.220，95%CI=1.093～4.510）、有營養不良風險（OR=1.961，95%CI=1.044～3.683）是慢阻肺患者發生焦慮抑郁癥狀的危險因素（P<0.04）。慢阻肺患者PSQI評分與焦慮癥狀得分（HADS-A）（rs=0.413）、抑郁癥狀得分（HADS-D）（rs=0.430）存在正相關關系，HADS-A評分和HADS-D評分存在正相關關系（rs=0.719，P<0.05）。結論 慢阻肺患者中睡眠質量差和焦慮抑郁癥狀的發生率較高，年齡、營養不良風險、規律的身體活動和近1年急性加重次數是重要的影響因素。醫護人員、家屬和患者自身應提高對睡眠質量和焦慮抑郁的認識，對重點患者積極開展篩查和干預工作，以改善患者的睡眠質量和心理健康。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾??；睡眠質量；焦慮；抑郁；影響因素分析；多中心研究

【中圖分類號】 R 563.9 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0794

Sleep Quality and Anxiety and Depression in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Their Influencing Factors：a Multicenter Cross-sectional Study

LI Xingyang1，SUN Wanqi1，YIN Mengjie2，DOU Tingting3，LYU Yili3，XU Wei3，ZHA Zhenqiu1，3*

1.Department of Epidemiology and Health Statistics，School of Public Health，Anhui Medical University，Hefei 230032，China

2.Department of Rheumatology，the First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，China

3.Anhui Provincial Center for Disease Control and Prevention/Public Health Research Institute of Anhui Province，Heifei 230601，China

*Corresponding author：ZHA Zhenqiu，Associate chief physician；E-mail：zhenqiuzha@126.com

【Abstract】 Background Respiratory problems in chronic obstructive pulmonary disease（COPD）patients are prone to poor sleep quality，anxiety and depression，but they are often ignored by medical staff and patients themselves. Understanding the sleep quality，anxiety and depression symptoms of patients with COPD and their influencing factors can help to improve the quality of life of patients，however，there are few relevant studies. Objective To investigate the sleep quality，anxiety and depression of patients with COPD and explore the influencing factors. Methods Convenience sampling was used to recruit COPD patients who visited the Department Respiratory Diseases and Critical Care Medicine of seven hospitals in Anhui Province from August to November 2022. Demographic characteristics，dyspnea grade，airflow restriction severity，risk of malnutrition，physical activity level，vaccination，and acute exacerbations in the last 1 year were collected. The Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）and the Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS）were used to evaluate the sleep quality and anxiety and depression symptoms of COPD patients，and the influencing factors were analyzed by multivariate Logistic regression. Results A total of 248 patients with COPD were investigated，among which the incidence of poor sleep quality was 60.9%（151/248），only 8.9%（22/248）of the patients thought they had good sleep quality，and more than half of the patients actually had insufficient sleep time（54.4%） or low sleep efficiency（60.1%）. 29.4%（73/248）of COPD patients had at least one of the symptoms of anxiety or depression，of which 35 had anxiety symptoms，61 had depression symptoms，and 23 had both anxiety and depression symptoms. Multivariate Logistic regression analysis showed that older ages（OR=1.052，95%CI=1.018-1.086）and risk of malnutrition（OR=3.393，95%CI=1.855-6.206）were risk factors for poor sleep quality in COPD patients. Regular physical activity was a protective factor for poor sleep quality in COPD patients（OR=0.450，95%CI=0.242-0.834）（P<0.05）. Acute exacerbations ≥2 times（OR=2.220，95%CI=1.093-4.510）and malnutrition risk（OR=1.961，95%CI=1.044-3.683）were risk factors for anxiety and depression symptoms in COPD patients（P<0.04）. In COPD patients，PSQI score was positively correlated with HADS-A（rs=0.413）and HADS-D score（rs=0.430），and there was a positive correlation between HADS-A score and HADS-D score（rs=0.719，P<0.05）. Conclusion The incidence of poor sleep quality，anxiety and depression symptoms was high in COPD patients，and age，malnutrition risk，regular physical activity and number of acute exacerbations in the past year are important influencing factors. Medical staff，family members and patients themselves should improve the awareness of sleep quality，anxiety and depression，and actively carry out screening and intervention work for key patients to improve the sleep quality and mental health of patients.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary diseases；Sleep quality；Anxiety；Depression；Root cause analysis；Multicenter study

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）是一種由氣道異常和/或肺泡異常導致的持續性氣流阻塞的異質性肺部疾病，有較高的發病率和死亡率［1］。2019年全球30～79歲人群的慢阻肺患病率為10.3%［2］，2014—2015年中國慢阻肺監測結果顯示我國40歲及以上人群慢阻肺的患病率為13.6%［3］，慢阻肺已成為影響我國居民健康的重要公共衛生問題。

慢阻肺患者常表現為呼吸困難、咳嗽、咳痰等慢性呼吸道癥狀，長期的呼吸問題使慢阻肺患者的睡眠質量下降，并導致焦慮和抑郁癥狀增加［4］。多項研究顯示40%以上的慢阻肺患者存在自我報告的睡眠障礙［5-6］，10%～46%的慢阻肺患者會出現焦慮或抑郁癥狀［7-8］。盡管睡眠障礙和焦慮抑郁在慢阻肺患者中普遍存在，但由于多數癥狀不明顯，容易被慢阻肺的癥狀所掩蓋而常被醫護人員和患者自身所忽視［1，9］。研究者們對慢阻肺患者睡眠質量和焦慮抑郁的相關影響因素也很少報道。因此，本研究采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）和醫院焦慮抑郁量表（HADS）評估慢阻肺患者的睡眠質量和焦慮抑郁情況，并對其影響因素進行研究，為制訂相應的防治策略提供依據，以提高睡眠質量和心理健康水平，改善慢阻肺患者的生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，招募2022年8—11月在安徽省7家醫院呼吸與危重癥醫學科就診的慢阻肺患者。納入標準：符合《慢性阻塞性肺病診斷、治療與預防全球策略（2023年版）》（簡稱GOLD 2023）診斷標準，肺功能支氣管擴張后FEV1/FVC<70%，同時經醫生診斷排除支氣管哮喘、充血性心力衰竭、支氣管擴張、結核等其他疾病。排除標準：嚴重幻聽幻視、精神分裂、癡呆、理解能力障礙或聽障人士等不能完成問卷調查，高位截癱以及新近發現或正在治療的腫瘤患者。所有納入患者簽署知情同意書，自愿加入研究項目。本研究已通過安徽省疾病預防控制中心醫學倫理委員會審查（編號：2020-1201）。

1.2 方法

1.2.1 睡眠質量評估：采用PSQI評估慢阻肺患者近1個月的睡眠質量。該問卷包含19個條目，分7個領域計算得分，分別為睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。每個領域得分為0～3分，PSQI總分為0～21分，總分越高表明睡眠質量越差，>5分定義為睡眠質量差［10］。

1.2.2 焦慮和抑郁癥狀評估：采用HADS判斷慢阻肺患者的焦慮和抑郁情況［11］。該量表由14個問題組成，7個與焦慮癥狀（A）有關，7個與抑郁癥狀（D）有關，每個項目0～3分。分別計算焦慮癥狀得分（HADS-A）和抑郁癥狀得分（HADS-D），得分越高的患者焦慮或抑郁程度越高，≥8分即認為存在焦慮或抑郁癥狀。

1.2.3 相關變量：（1）營養不良風險：采用微營養評估-短卷（MNA-SF）評價慢阻肺患者的營養不良風險，量表包含6個題目，涉及BMI、活動能力、近3個月心理壓力或急性疾病、精神心理問題、食物攝入量減少和近3個月體質量減輕情況。最高得分為14分，>12分表明存在營養不良風險［12］。（2）規律的身體活動：根據WHO關于身體活動和久坐行為的指南［13］，將每周≥150 min的中等強度身體活動、≥75 min的劇烈強度身體活動或者等量的中等強度和劇烈強度組合活動定義為規律的身體活動［14］。（3）慢阻肺患者氣流受限嚴重程度參考GOLD 2023進行分級［15］，輕度：FEV1≥FEV1預計值的80%；中度：FEV1預計值的50%≤FEV1

1.3 統計學方法

本研究使用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的連續變量采用（x-±s）表示，組間比較采用成組t檢驗。采用多因素Logistic回歸分析慢阻肺患者睡眠質量及焦慮抑郁的影響因素。采用Spearman秩相關系數分析慢阻肺患者睡眠質量、焦慮及抑郁之間的相關性。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共納入慢阻肺患者248例，平均年齡（71.3±10.0）歲，其中男性占84.3%（209/248），女性占15.7%（39/248）。62.9%（156/248）的患者在近1年發生了2次及以上的急性加重事件，74.2%（184/248）的患者接種過疫苗，55.2%（137/248）的患者缺少規律的身體活動，52.4%（130/248）的患者存在營養不良的風險。慢阻肺患者氣流受限嚴重程度輕度、中度、重度和極重度比例分別為16.5%（41/248）、41.9%（104/248）、30.2%（75/248）和11.3%（28/248）。

2.2 慢阻肺患者的睡眠質量情況

248例慢阻肺患者中，60.9%（151/248）的患者睡眠質量差。PSQI問卷調查結果顯示，僅8.9%（22/248）的患者認為自己有很好的睡眠質量，49.6%（123/248）的患者在躺下后30 min內無法入睡，54.4%（135/248）的患者實際睡眠時間<7 h，60.1%（149/248）的患者睡眠效率（實際睡眠時間/床上時間×100%）<85%，70.2%（174/248）的患者出現日間困倦或做事精力不足的情況，13.7%（34/248）的患者在近1個月使用過鎮靜催眠藥物。

睡眠質量好與睡眠質量差的患者性別、氣流受限嚴重程度比較，差異無統計學意義（P>0.05）；睡眠質量差的患者年齡大于睡眠質量好的患者，mMRC分級及近1年急性加重次數≥2次、沒有接種疫苗、無規律的身體活動、存在營養不良風險的比例高于睡眠質量好的患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 慢阻肺患者的焦慮和抑郁情況

29.4%（73/248）的慢阻肺患者至少存在焦慮或抑郁其中一種癥狀，其中35例存在焦慮癥狀，61例存在抑郁癥狀，23例同時存在焦慮和抑郁兩種癥狀。

有焦慮癥狀和無焦慮癥狀的患者性別、年齡、mMRC分級、近1年急性加重次數、疫苗接種情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）；有焦慮癥狀的患者無規律的身體活動、存在營養不良風險、氣流受限嚴重程度重度及以上的比例高于無焦慮癥狀的患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

有抑郁癥狀和無抑郁癥狀的患者性別比較，差異無統計學意義（P>0.05）；有抑郁癥狀的患者年齡大于無抑郁癥狀的患者，mMRC分級及近1年急性加重次數≥2次、沒有接種疫苗、無規律的身體活動、存在營養不良風險、氣流受限嚴重程度重度及以上的比例高于無抑郁癥狀的患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 慢阻肺患者睡眠質量影響因素的多因素Logistic回歸分析

以慢阻肺患者睡眠質量為因變量（賦值：睡眠質量好=0，睡眠質量差=1），以性別、年齡、mMRC分級、近1年急性加重次數、疫苗接種、規律的身體活動、營養不良風險、氣流受限嚴重程度為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡大（OR=1.052，95%CI=1.018～1.086）、存在營養不良風險（OR=3.393，95%CI=1.855～6.206）是慢阻肺患者睡眠質量差的危險因素，有規律的身體活動是慢阻肺患者睡眠質量差的保護因素（OR=0.450，95%CI=0.242～0.834）（P<0.05），見表4。

2.5 慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀影響因素的多因素Logistic回歸分析

以慢阻肺患者是否存在焦慮抑郁癥狀為因變量（賦值：無癥狀=0，至少存在焦慮或抑郁其中一種癥狀=1）以性別、年齡、mMRC分級、近1年急性加重次數、疫苗接種、規律的身體活動、營養不良風險、氣流受限嚴重程度為自變量，進行Logistic回歸分析，單因素分析結果顯示：mMRC分級、近1年急性加重次數、規律的身體活動、營養不良風險和氣流受限嚴重程度是慢阻肺患者發生焦慮抑郁癥狀的影響因素（P<0.05）。多因素分析結果顯示：近1年急性加重次數≥2次（OR=2.220，95%CI=1.093～4.510）、存在營養不良風險（OR=1.961，95%CI=1.044～3.683）是慢阻肺患者發生焦慮抑郁癥狀的危險因素（P<0.04），見表5。

2.6 慢阻肺患者睡眠質量、焦慮和抑郁的相關性分析

慢阻肺患者PSQI評分與HADS-A、HADS-D評分存在正相關關系，HADS-A評分和HADS-D評分存在正相關關系（P<0.05），見表6。

3 討論

睡眠障礙和焦慮抑郁是慢阻肺患者常見的并發癥，是影響患者生活質量以及慢阻肺發展和預后的重要因素。既往研究發現睡眠質量差、合并焦慮或抑郁與更差的治療依從性、更高的急性加重和死亡風險相關［6，11，16］。因此，評估慢阻肺患者的睡眠質量和焦慮抑郁情況，探討相關影響因素可以為相關臨床工作和疾病管理提供參考，最終改善慢阻肺患者的預后和生活質量。

3.1 慢阻肺患者的睡眠質量和焦慮抑郁情況

本研究是一項多中心的橫斷面調查，結果顯示參與者中睡眠質量差的慢阻肺患者占比達到了60.9%，高于美國（54.0%）［6］和希臘（32.6%）［17］的研究結果，可能原因是本研究慢阻肺患者的平均年齡超過了70歲，高于這兩項研究參與者的平均年齡。此外，國內近期的一項研究，同樣采用PSQI對慢阻肺患者的睡眠質量進行了調查，結果顯示睡眠質量差的發生率為49.4%［10］。本研究結果與之相近，均提示了慢阻肺患者睡眠質量差的發生率較高，并且高于國內一些研究者對社區中老年人群睡眠質量的調查結果（29.1%～40.0%）［18-20］。出現這一結果的生物學機制可能是：由于慢阻肺患者存在呼吸動力下降、呼吸肌張力降低、氣道阻力增加、功能殘氣量增加、低氧血癥和/或高碳酸血癥等病理生理變化，導致其難以開始或維持睡眠，經歷快速眼動睡眠時間縮短，輕度睡眠增加，頻繁覺醒或睡眠碎片化，睡眠質量逐漸下降［21-22］。這也解釋了研究的另一結果，49.6%的慢阻肺患者無法在30 min內入睡，一半以上的患者實際睡眠時間不足且睡眠效率低。

呼吸困難、喘息、咳痰、胸悶等呼吸道癥狀會使慢阻肺患者身體功能降低，社交活動減少，進而易產生不良情緒。

本研究結果顯示，29.4%的慢阻肺患者至少存在焦慮或抑郁其中一種癥狀，且焦慮癥狀的發生率低于抑郁癥狀的發生率，與WU等［7］的研究報道相近，該研究慢阻肺患者抑郁癥狀的發生率也高于焦慮癥狀，分別為22.5%和13.9%。丹麥的一項調查顯示，慢阻肺患者焦慮和抑郁兩種癥狀的發生率均超過了70%，遠高于本研究的結果，造成這種差異的原因可能是該研究的參與者均是重度以上的慢阻肺患者，而本研究大部分參與者是輕/中度的患者［23］。

3.2 慢阻肺患者睡眠質量的影響因素

本研究多因素Logistic分析結果顯示，慢阻肺患者的年齡越大，睡眠質量越差，與之前的兩項研究結果一致［17，21］，可能與睡眠模式的改變和身體衰老有關，然而衰老過程伴隨著眾多生理或心理的復雜變化，這可能也是少數研究沒有發現慢阻肺患者睡眠質量和年齡具有關聯的原因［24］。

HIRATA等［25］研究結果顯示，不運動的慢阻肺患者比運動的患者睡眠更碎片化，更難以維持，睡眠質量更差，本研究的結果與之一致，達到WHO推薦的身體活動水平的慢阻肺患者睡眠質量更好，其可能的機制是：身體活動可以提高體溫，使人更容易入睡；且在身體活動期間，能量消耗的增加，會使非快速眼動睡眠階段延長，深度睡眠增加［26］。因此，對于睡眠質量差的慢阻肺患者應實施合適的運動干預以改善睡眠質量。有研究認為慢阻肺患者可以選擇普拉提、步行、肌肉耐力訓練、太極和瑜伽等運動訓練改善自身的睡眠質量，這些運動中肌肉耐力訓練聯合步行可能是提高睡眠質量的最佳方案［27］。

既往研究顯示，30%～60%的慢阻肺患者存在營養不良［28］，而本研究采用MNA-SF評估了慢阻肺患者的營養不良風險，發現存在營養不良風險的患者睡眠質量更差。一項對社區老年人的調查結果在一定程度上支持了本研究結果，該調查顯示良好的營養狀態與較少的日間功能障礙、充足的睡眠時間和良好的主觀睡眠質量顯著相關［29］。營養影響睡眠的機制是復雜的，長期營養不足可能導致炎癥，而炎癥與失眠密切相關；水果、蔬菜和全谷物的充足攝入對睡眠也有積極作用［26］。蛋白質攝入過少或過多同樣會影響睡眠質量，導致入睡困難，這可能與色氨酸含量變化有關，色氨酸是大腦血清素的前體，具有安眠的作用［30］。因此，在臨床工作中，應及時評估慢阻肺患者的營養狀態，保證蛋白質、維生素等營養素的攝入可能有助于改善睡眠質量。

3.3 慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀的影響因素

一項隊列研究顯示，確診慢阻肺的患者發生抑郁的可能性比非慢阻肺患者高42%，而且呼吸困難更嚴重的患者患抑郁的風險更大［31］，本研究的單因素Logistic分析結果也支持這一發現，mMRC分級高、嚴重程度重度以上的患者焦慮抑郁癥狀的發生率更高。多因素Logistic回歸分析結果顯示，近1年急性加重次數≥2次的慢阻肺患者更易出現焦慮抑郁癥狀，與LONG等［32］的研究結果一致。頻繁的急性加重，常伴有呼吸困難加重、住院和藥物治療增多以及經濟負擔加重等，容易使慢阻肺患者產生負面情緒；而不良的情緒會增強患者的主觀感受，放大對呼吸困難、喘息、活動能力下降等癥狀的感知，又會進一步加重焦慮抑郁癥狀［33］。建議對于每年頻繁急性加重的患者，醫護人員應積極開展焦慮抑郁篩查并實施心理干預；患者家屬也應掌握一定的心理健康知識，關注患者情緒變化，給予充分的關心和愛護以減少不良情緒的產生。

本研究也發現了營養不良風險與焦慮抑郁癥狀的關聯，國內的一項研究支持了這種關聯，營養不良風險是慢阻肺患者焦慮抑郁的重要影響因素［34］。CHOI等［35］的研究也顯示體質量過輕是慢阻肺患者抑郁的危險因素。一項隨機對照試驗初步驗證了營養補充對焦慮抑郁的作用，其結果顯示慢阻肺患者經過1年的營養補充劑（富含亮氨酸、維生素D和多不飽和脂肪酸）干預后，HADS評分顯著下降，而安慰劑組并沒有變化［36］。營養對心理健康的影響機制尚不完全清楚，飲食不僅影響大腦組成、結構和功能，還影響內源性激素、神經肽、神經遞質和“微生物-腸-腦軸”；在調節應激和炎癥以及保持認知功能方面也發揮關鍵作用［37］。因此，堅持健康飲食，保證營養均衡也是慢阻肺患者維持心理健康所必需的。

3.4 慢阻肺患者睡眠質量、焦慮和抑郁的相關性

相關性分析結果顯示，慢阻肺患者PSQI評分、HADS焦慮和抑郁評分之間有顯著的正相關性，與多項研究結果一致［17，23］。在慢阻肺患者中，睡眠質量差和焦慮抑郁癥狀常同時存在，相互影響。本研究結果顯示，睡眠質量和焦慮抑郁癥狀可能有相同的影響因素；提高睡眠質量的干預措施也能改善心理健康，例如身心運動訓練以及良好的營養狀況均有助于改善睡眠和焦慮抑郁癥狀［26，38］。

本研究存在部分局限性。一方面，調查采用的PSQI和HADS是用來反映患者近1個月情況的篩查性量表，不能作為診斷標準；另一方面，本研究是一項橫斷面調查，尚不能對睡眠質量、焦慮抑郁和影響因素之間的關聯作因果推斷。

4 小結

慢阻肺患者中睡眠質量差和焦慮抑郁癥狀的發生率較高，且具有相關性；一半以上的患者睡眠質量較差，近1/3的患者至少存在焦慮或抑郁其中一種癥狀。年齡大、存在營養不良風險以及無規律的身體活動的慢阻肺患者睡眠質量更差；近1年急性加重次數≥2次、存在營養不良風險的患者更易產生焦慮抑郁癥狀。醫護人員、家屬和慢阻肺患者自身應提高對睡眠質量和焦慮抑郁的認識，對年齡大、急性加重頻繁的患者積極開展評估篩查，并將運動訓練和營養干預納入疾病管理中，以期提高患者的睡眠質量和心理健康水平，最終改善患者的預后和生活質量。

致謝：感謝安徽省中醫院、安徽省胸科醫院、宣城市人民醫院、蕪湖市第一人民醫院、肥東縣人民醫院、寧國市中醫院和繁昌區人民醫院7家醫院呼吸與危重癥醫學科的領導、專家以及調查人員對本研究的支持和幫助。

作者貢獻：李興洋負責查閱文獻、統計分析、論文撰寫與修改，參與現場調查和數據收集；孫婉琪和尹孟潔參與現場調查、數據搜集、問卷錄入與整理；竇婷婷和呂逸麗負責調查培訓和質量控制；徐偉參與研究設計，技術支持；查震球負責研究整體設計、質量控制、論文指導和審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-01-02；修回日期：2024-03-12）

（本文編輯：毛亞敏）