Rh 陰性血肩胛轉移癌全切假體重建1 例報告△

孔德偉，宋超，周軍，張巖*

（1.寧夏醫科大學，寧夏銀川 750000；2.上海市浦東新區公利醫院，上海 200120）

Rh（D）陰性血型在我國漢族人群中僅占0.2%～0.4%［1］，又稱“熊貓血”。此類患者如若需要輸血治療，很難解決血源問題，所以熊貓血患者必須解決備血問題才可進行外科大手術。前列腺癌常伴有骨轉移，引起骨痛、骨質疏松、病理性骨折，輕者功能活動障礙，重者致畸、致殘。手術移除腫瘤病灶是解決上述問題的唯一辦法，術后的骨與功能缺損則可通過自體骨或假體移植解決。本文報道1 例Rh（D）陰性血前列腺癌肩胛骨轉移患者，通過腫瘤切除、假體重建與自體血回輸解決肩關節疼痛與功能障礙等問題。

1 病例資料

患者2022 年4 月無明顯誘因出現左肩疼痛及活動受限，呈持續性鈍痛，白天可耐受，夜間疼痛明顯，臥位時加重，被迫坐位睡眠，伴夜尿增多，每晚5～6 次，有尿不盡感，無尿痛、尿急。體格檢查：左肩關節明顯腫脹，三角肌輕度萎縮，壓痛明顯。關節主動活動度：前屈45°，外展30°，后伸15°，內旋20°，外旋20°；被動活動度：前屈50°，外展35°，后伸20°，內旋30°，外旋30°；左上肢皮膚感覺正常，橈動脈搏動正常。實驗室檢查：癌胚抗原（carcino-embryonic antigen,CEA）19.14 ng/ml↑、細胞角蛋白19 片段抗原（cytokeratin 19 fragments, Cyfra21-1）14.61 ng/ml↑、神經元特異性烯醇化酶（neuronspecific enolase,NSE）6.50 ng/ml↑、游離前列腺特異性抗原（free prostate specific antigen,FPSA）2.496 ng/ml↑、總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen,TPSA）8.201 ng/ml↑。影像學檢查：X 線示左肩關節退變伴骨質疏松，關節盂骨質密度明顯降低；CT 示左側肩關節骨質破壞，以關節盂為主伴病理骨折，關節腔狹窄似轉移性骨腫瘤；左肩MRI 見（圖1a）；前列腺和精囊MRI 示前列腺增大，移行區及中央區見多發增生結節，呈高低混雜信號。診斷：肩胛骨惡性腫瘤；左肩胛骨腫瘤性病理性骨折；前列腺原位癌。治療：術前30 d 將CT 和MRI 數據導入Mimics 21.0 軟件，重建患骨三維圖像，并通過3D 打印使用鈦合金材料完成假體印刷（北京春立正達醫療器械股份有限公司）。于術前2 周采血貯存，每周1次，參照《血液儲存要求》［2］及《自體輸血臨床路徑管理專家共識—2019》［1］中貯存式自體輸血指南，每次抽取300 ml 總計600 ml 全血貯存備用。于2022 年8 月29 日行左肩胛骨腫瘤性骨折病灶清除術+肩胛骨假體置換術+左肩關節成形術+左肱骨頭骨水泥填充術治療?；颊呷∮覀扰P位，自左肩部從前至后做一馬蹄狀弧形切口，顯露肱骨大結節內緣，逐層離斷肌肉、韌帶及筋膜，充分暴露腫瘤組織及肩胛骨，將肩胛骨大部及整個腫瘤游離切下（圖1b），沖洗后置入鈦合金假體（圖1c），假體近端與鎖骨遠端、假體遠端與殘留的肩胛骨外側緣用螺釘固定，用5.0 愛惜邦縫合線修復肩關節囊。然后將喙肱肌、肱二頭肌短頭及胸小肌縫于喙突，肱二頭肌長頭腱縫于岡上肌腱腱膜，修復切斷的喙鎖韌帶，將肩胛下肌、大小圓肌縫回原位。岡上肌、岡下肌縫到假體預留的肩胛岡位置。術中透視提示左肱骨頭內有少量病灶，遂透視定位下穿刺進入病變部分，注入適量的骨水泥。傷口深淺分別放置引流管1 根，分層縫合傷口。手術時間4 h 25 min，出血800 ml，輸自體預存血600 ml，生命體征平穩，術后X 線見假體位置良好，肩關節無脫位（圖1d）?？祻图盎卦L：術后24 h 引流量310 ml，術后1 d 可輔助坐起，左肩鈍痛明顯緩解，術后3 d逐漸進行簡單康復訓練，第4 d 拔除引流管。病理檢查示：腫瘤大小約7.5 cm×4.5 cm×4.5 cm，切面灰白灰黃，質偏硬，中央見壞死?？紤]為前列腺源性。免疫組化示：細胞角蛋白8/18（cytokeratin8/18, CK8/18）、廣譜細胞角蛋白（cytokeratin-Pan, CK-Pan）、鞘脂激活蛋白原（prosaposi,PSAP）、α 甲?；o酶A消旋酶陽性、MKI67 單克隆抗體陽性（70%+）?；颊哂? 月16 日順利出院。1 個月后復查，切口愈合良好，左肩關節疼痛消失，復查X 線片示假體固定良好，無移位，功能逐漸恢復。術后3 個月復查，患側肩關節疼痛感未復現，囑患者堅持進行以肩關節為軸的鐘擺運動、順/逆時針大弧圈以及小弧圈運動；左上肢肌力5 級，功能恢復良好，前屈、外展、后伸、外旋、內旋、后伸動作幅度均明顯改善，可滿足日常生活中肩關節功能需要。

圖1.患者男性，72 歲，左肩胛骨前列腺癌骨轉移。1a: MRI 示左肩胛骨異常信號，考慮骨質破壞，局部軟組織腫塊形成可能；1b: 術中切除的巨大腫瘤病灶及肩胛骨；1c: 術中假體置入肩胛空缺處，進行肩關節修復重建；1d: 術后正位X 線片示假體位置良好，肩關節無脫位。Figure 1.A 72-year-old male suffered from bone metastases of prostate cancer in the left scapula. 1a:MRI showed abnormal signals in the left scapula, considering the possibility of bone destruction and local soft tissue mass formation; 1b: Intraoperative en bloc resection of the tumor lesion with a part of scapula; 1c:Intraoperatively,a prosthesis was placed into the defect for shoulder repair and reconstruction;1d:Postoperative anteroposterior X-ray showed that the prosthesis was in good position without dislocation of the shoulder.

2 討 論

前列腺癌骨轉移好發于脊柱、肋骨、骨盆與四肢長骨［3］，肩胛骨轉移概率極低，此例熊貓血合并前列腺癌肩胛骨轉移屬極為罕見情況。

近年來隨著臨床用血量不斷增加，血液供應壓力越來越大，自體輸血技術無需配型及交叉配血，無需擔心溶血及排斥反應，能有效地解決罕見血型的供血問題，且術后血紅蛋白和血細胞比容維持與恢復均優于庫存血［4］。自體血回輸有助于促進微循環灌注，快速恢復患者各項血色素指標，降低稀有血型備血不足造成的手術風險；增加紅細胞運氧能力，術前自體血貯存也可降低血液黏度，降低血栓概率［5］，促進細胞免疫良性調節，迅速恢復各細胞免疫指標，減輕應激反應，在細胞免疫中發揮重要作用［6］。對于腫瘤患者自體血回輸或許會造成腫瘤擴散的問題，近幾年已有研究證實其在惡性腫瘤術中的安全性［7］。且此例患者的后續回訪中，也并未發現除原發灶外的腫瘤病灶。

近年來，3D 打印的以鈦合金為材料的骨替代物，可以實現解剖上的精準匹配［8］。此例患者積極給予去勢治療，原發灶與轉移灶直徑在術前均有明顯減小，但患者肩胛骨腫瘤已存在多時，肩胛骨被腫瘤大面積侵蝕，無法支撐肩關節正常功能活動，簡單切除腫塊無法改善生活質量。所以在此例患者的治療中，通過3D 打印技術使用多孔鈦合金材料等比例復制患者肩胛骨，手術中將鈦合金肩胛骨整體置入腫瘤切除后的肩胛空缺處，固定于鎖骨遠端與殘留的肩胛骨上，對肱骨頭重新進行復位，最大程度還原患者肩關節解剖結構，在改善疼痛癥狀的前提下，將解決肩關節功能障礙視為手術的第一目標，多孔鈦合金也有助于成骨細胞在假體表面和孔隙中黏附并存活［9，10］，促進術后恢復。當然，3D 打印假體也有不足之處，由于骨假體是術前定制成型的，鈦合金材料無法在術中調整形狀及尺寸，略微偏差都有可能造成安置困難、固定松動、關節頓挫等情況，導致手術失敗，所以術前精準規劃是手術成功的關鍵。