白通湯治療顱腦創傷后慢性腎功能衰竭醫案1則

李麗娟，肖蔚林，張鑫，樊啟象

浙江中醫藥大學附屬金華中醫院，浙江 金華 321017

顱腦創傷后會引起一系列并發癥，顱腦創傷后引起出血過多可導致急性腎功能衰竭，即所謂“休克腎”，或者中樞神經性血管痙攣引起的暫時性腎上腺皮質血流量減少所引起的腎功能衰竭，臨床表現為尿少甚至無尿，肢體浮腫，低蛋白血癥，肌酐及尿素氮持續性升高等，預后不佳。腎功能衰竭屬中醫癃閉、關格、水腫等范疇。中醫藥治療腎功能衰竭有其獨特優勢，現介紹運用白通湯治療顱腦創傷后慢性腎功能衰竭導致無尿的醫案1則。

沈某，男，70 歲，農民。主訴：摔傷致神志不清伴右側肢體活動不利近3 個月?；颊哂?022 年2 月21 日中午12∶30 左右被發現摔倒在地，當時出現神志不清，無二便失禁，無惡心嘔吐，由120 救護車送至金華市中心醫院急診，完善相關檢查后行顱內多發血腫清除術聯合去骨瓣減壓術，術后轉至神經外科重癥監護室予抗感染、呼吸機輔助通氣等對癥治療，術后第3 天因脫機困難予氣管切開術。病情穩定后轉至杭州顧連璽橋康復醫院呼吸機輔助呼吸、高壓氧療、抗感染、脫水降顱壓等對癥治療，住院期間患者出現消化道大出血，止血升壓等治療后未見明顯改善，后轉至浙江蕭山醫院、金華市中心醫院重癥監護室治療。2022 年4 月14 日在金華市中心醫院行十二指腸潰瘍活動性出血鈦夾封閉止血術，術后消化道出血情況穩定。病情平穩后為求進一步診治，于2022 年5 月20 日由急診擬腦外傷恢復期收入本科室。

患者入院時清醒，可自主睜眼，認知障礙，查體不配合，氣管切開狀態，有咳嗽咳痰，無發熱，左側肢體可見自主活動，右側肢體未見自主活動，留置胃管，睡眠情況不詳，留置導尿管，大便失禁。翻身、臥坐、坐站轉移完全依賴，坐位平衡0 級，站位平衡0 級，步行不能，日常生活活動能力（ADL）評定為完全依賴。既往體健，無藥物及食物過敏史。入院時查體：體溫36.7 ℃，脈搏102 次/min，呼吸17 次/min，血壓163/97 mm Hg，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，心律齊，心率102 次/min，腹軟，雙下肢無浮腫。舌暗紅、苔薄白，脈細數。入院輔助檢查：血白細胞計數9.82×109/L，血紅蛋白87 g/L，中性細胞比率65.4%，血清鈉152.0 mmol/L，超敏C-反應蛋白57.90 mg/L，降鈣素原0.158 ng/mL，腦鈉素原552 pg/mL，D-二聚體2 699.0 ng/mL，谷丙轉氨酶68 U/L，谷草轉氨酶48 U/L，白蛋白29.8 g/L，肌酐306μmol/L，尿素氮27.5 mmol/L。中醫診斷：創傷病，辨證屬氣滯血瘀。西醫診斷：腦外傷恢復期，運動障礙，認知障礙，言語障礙，吞咽障礙，ADL 完全依賴；肺部感染，氣管切開狀態；呼吸衰竭；消化道出血史；重度貧血；低蛋白血癥；血小板減少；高血壓；腎功能不全；胃潴留。

西醫治療，予高壓氧改善認知、螺內酯聯合呋塞米利尿、補充白蛋白糾正低蛋白血癥、哌拉西林他唑巴坦鈉針聯合環丙沙星針抗感染、肺功能康復、運動療法、吞咽功能障礙訓練、電療、針灸以及艾灸、中藥熏藥等治療，后因肌酐水平持續增高、進行性無尿、呼吸衰竭，于2022 年5 月26 日轉至重癥監護室行連續性腎臟替代治療（CRRT），期間出現消化道出血予輸血治療，病情穩定后于2022 年6 月16 日轉回本科室行對癥支持治療。因患者為尿毒癥晚期、無尿、心功能衰竭、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭，病情可能隨時惡化，甚至死亡，家屬知情后放棄進一步治療，同意在本科室行保守治療，與家屬商議后予中藥治療為主。

2022 年6 月16 日下午診見：神志不清，面色潮紅，無發熱汗出，咳嗽咳痰（咳嗽能力極弱，吸痰刺激下無明顯咳嗽），氣管切口見痰黃稠量多，心悸時作，喘促不已，時呈點頭樣呼吸，四肢不溫，腹瀉，每天4～5 次，暗褐色稀糊便，小便點滴不通，胃排空差，舌淡胖、苔薄白，脈沉細數重按無力。辨證屬腎陽衰憊、虛陽外越。治以溫補腎陽、回陽救逆、化氣利水。擬白通湯合濟生腎氣丸加減，處方：附子、鹽車前子各20 g，炒山藥30 g，蔥白4 段，肉桂9 g，桂枝8 g，干姜、砂仁各6 g，熟地黃、茯苓、豬苓各15 g，酒萸肉、澤瀉各12 g，川牛膝、姜厚樸、木香各10 g。上述藥物加水800 mL，濃煎取汁120 mL，每天1 劑，分早、晚飯后服用。服用3 劑后，患者小便由無尿到24 h 尿量為300 mL 左右，呼吸頻率降低。

6 月20 日二診：淺昏迷狀態，自主睜眼時間增加，左側肢體自主活動較多，面色潮紅減輕，咳嗽咳黃痰，咳痰能力弱，呼吸急促，31 次/min，低體溫35.8 ℃，下肢不溫，上肢溫度較前轉暖。胃排空差，夜寐安，解2 次糊便，少尿（昨天24 h 尿量300 mL），舌淡紅、苔少水滑，脈沉細?？紤]患者陽氣漸復，大便次數減少，因脾胃為氣血生化之源，守原方去木香，加炒麥芽20 g 健脾和中，干姜6 g 溫中散寒，助附子破陰回陽，余藥不變，3 劑，煎服方法同前。

6 月23 日三診：處于深昏迷狀態，嗜睡，咳嗽咳痰，痰中帶血，面色潮紅，點頭樣呼吸，氧合不穩定，最低至70% 左右，吸痰后氧合可至90% 以上，大便1 次，昨天24 h 尿量800 mL。舌淡、苔薄，脈細數?？紤]上實下虛，附子加至30 g 回陽救逆，去桂枝，加用炙甘草以緩附子峻烈之性而持續藥力并解附子之毒。加黃芩炭、茜草炭、白茅根止血，牡丹皮涼血化瘀，玄參清熱解毒涼血，藥后咳血已止，呼吸轉平穩，21 次/min，面色微紅，氧合穩定。

6 月26 日早晨7 時35 分患者病情急劇惡化去世。

按：患者為老年人，年老體衰，基礎疾病較多，因外傷致顱腦損傷。中醫學認為，腦是人體內的一個重要器官，如受到損傷，可致人于死命；二是可以主精神意識，該患者大腦損傷后靈機失用，神志異常，失去了對全身臟腑氣血陰陽的調配作用，致氣機逆亂，陰陽俱虛。加上肺部感染反復合并氣管切開，增加了外邪侵入的風險，長期住院期間抗生素的使用，液體的大量攝入，導致機體陽虛之象更顯，進一步引起心、肺、腦、腎等多臟器功能衰竭。發病以來正氣不足，邪氣愈盛。病理性質虛實夾雜，又以本虛為主。腎為先天之本，腎主水及氣化，腎的氣化作用對全身津液代謝有促進作用，進入到人體內的水液，必須在陽氣的蒸化下，化生津液而輸布全身，滋潤濡養各臟腑組織器官。代謝后的水液，經氣化以化汗、尿液排出體外。腎升清降濁，司膀胱的開合。一部分津液經肺氣肅降而下達于腎，其中濁中之清，經腎的蒸騰氣化而重歸于肺，輸布周身，其濁中之濁，則下輸膀胱，化成尿液，排出于體外。

因此，腎主水的功能失常，可致水液代謝障礙，形成痰飲、水腫，或腎的升清降濁，司膀胱開合的功能失調，則表現為小便不利，甚或癃閉；若腎失固攝，膀胱失約，則見尿頻、小便清長量多、遺尿，甚至尿失禁等?；颊咭蚰X外傷后引起應激性損傷導致急性腎功能衰竭，進展到尿毒癥晚期，經長期血液透析后，寒氣侵襲人體，陽氣大虧，陽虛則水濕無從以化，導致水濕長期停聚于內，阻遏陽氣，導致陽氣更加衰微。消化道出血致血虛較甚，陽無陰精依托，腎陽虛衰，陰寒之邪壅盛于內，逼迫陽氣浮越于外，使陰陽雙方不相維系，相互格拒而出現內真寒外假熱的病機變化，故表現為四肢不溫（甚至厥逆）、精神萎靡不振、下利清谷等虛寒癥狀表現，又可見面頰泛紅假熱表現。腎主納氣，人體的呼吸雖然由肺來主司，但中醫認為呼吸功能的正常與否還與腎密切相關。具體表現為由肺吸入的清氣必須下達到腎，由腎來攝納，這樣才能保持呼吸運動的平穩和深沉，控制呼吸的頻率，保證呼吸的深度，從而保證體內外氣體得以充分交換，維持人體的新陳代謝。實際上，腎主納氣是腎的封藏作用在呼吸運動中的具體體現?！峨y經》說：“呼出心與肺，吸入腎與肝?！薄额愖C治裁·喘證》亦說：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！蹦I的納氣功能，在呼吸運動中起著重要作用。

因此，腎的納氣功能正常，則呼吸均勻和調。如果腎的納氣功能減退，攝納無權，則肺氣上浮而不能下行，即可出現呼吸表淺、動則氣喘、呼多吸少、呼吸困難等癥。因腎功能衰竭導致腎陰陽俱虛，腎失攝納，肺氣不降反而呈上逆之勢，故患者會出現喘促不已。心肺同居上焦。心主血，肺主氣；心主行血，肺主呼吸。這就決定了心肺之間關系主要表現在氣與血、血液運行與呼吸運動的關系。肺氣助心行血，心血布散肺氣。聯結心主行血和肺主呼吸之間的中心環節就是積于胸中的“宗氣”。由于宗氣具有貫心脈以行氣血，入息道而行呼吸的作用，從而有利于維持血液循環與呼吸運動之間的協調平衡。若肺氣失宣，水液不能正常的輸布，致水飲凌心犯肺，故心悸時作。

《傷寒論》中白通湯證即少陰?。ㄉ訇幹疄椴?，脈微細，但欲寐也），下利，白通湯主之?；颊甙Y狀皆與白通湯證相符，故辨證為腎陽衰憊，虛陽外越。治以溫補腎陽、回陽救逆、化氣利水。擬白通湯合濟生腎氣丸加減。方中附子大辛大熱，走而不守，通行十二經脈，溫補元陽，以回陽救逆，破陰逐寒，為君藥。蔥白善于宣通陽氣，啟下焦之虛陽上承，干姜味辛性熱，守而不走，專于溫中散寒，助附子破陰回陽，桂枝辛甘而溫，溫通陽氣，為臣藥。腎主精，為水火之臟，內舍真陰真陽，陽氣無陰則不化，所謂“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”（《類經》），故配伍干地黃滋補腎精，山茱萸、山藥補益肝脾之精，為臣藥。君臣相使為用，以收蒸精化氣、陰生陽長之效。方中補陽藥少而滋陰藥多，可曉其立方宗旨，并非峻補元陽，乃在溫補腎氣，即取“少火生氣”之義。澤瀉、茯苓利水滲濕，配桂枝又善溫化痰飲，合為佐藥，寓瀉于補，俾邪去而補藥得力，并制諸滋陰藥之滋膩助濕。諸藥合用，補精之虛以生氣，助陽之弱以化水，使腎陽振奮，氣化復常。鹽車前子滲濕止瀉、祛痰止咳，豬苓利水滲濕，兩藥合用，取“利小便實大便”之意。川牛膝引火歸元，滋補肝腎。姜厚樸下氣除滿、燥濕化痰。木香理氣及澀腸止瀉，砂仁燥濕和中。諸藥合用，共奏回陽救逆、化氣利水之效。

《傷寒論》中少陰病下利一般都是四逆湯。為什么單單有一條就用白通湯呢？其一，這一條的少陰病下利已經用過四逆湯，但是下利未愈，那就說明四逆湯藥力小了。其二，這一條的少陰病下利病機是陽虛而寒盛，陽氣既虛且抑，陽氣抑郁正因陰寒盛所致。因此，其癥狀是脈不但微，而且沉伏明顯。這種下利就比較嚴重，不能用四逆湯來治療，四逆湯只能扶陽，不能破陰，故選用白通湯。白通湯方（蔥白、干姜、生附子一枚）以四逆湯減干姜、附子用量，去炙甘草之緩，加上破陰的蔥白組成。小量附子、干姜，味辛性熱，守而不走，專于溫中散寒，助附子破陰回陽，為臣藥。取其既能溫中土之陽以通上下，又不欲過于辛散而發越已虛之陽。關鍵是蔥白，方名白通，其白字就是指蔥白，其通字就是指通陽。用蔥白善于宣通陽氣的特點，啟下焦之虛陽以上承，服藥以后，脈就起來了，下利自然就痊愈。白通湯和四逆湯不同，一個是以補陽祛寒為主，一個是以補陽破陰為主。就像是寒氣太甚時水就變成冰了，那就非破不可。為什么蔥白能夠通陽破陰，干姜、生姜不可以，這是因為一味中藥一個藥性，只有蔥白通陽破陰的效果好。晉朝葛洪《肘后方》中有治傷寒的蔥豉湯，就是由蔥白和豆豉組成，功效能發汗散風寒?？梢?，蔥白不僅能通陽，還有發散作用。

本案患者病機與白通湯證幾乎吻合，故用藥效果尚可。此治療經過提示針對顱腦外傷或者中風后長期臥床合并有腎功能衰竭的患者，尤其是進行長期血液透析或者靜脈用藥較多的患者，病機總體以陽虛為甚、陰寒過重、上實下虛者，可考慮予白通湯加減以破陰回陽、大補陽氣。且臨床中可與西醫治療相結合，如用強心、利尿等治療方案，取得良好療效，值得在臨床中應用。

因筆者臨床經驗有限，患者又屬于疾病晚期，病情危重，體質虛弱，最后病情惡化死亡。鑒于附子毒性較大，本次治療拘泥于附子用量，故未超過30 g?？紤]若病情需要，附子尚宜加大用量以增強回陽救逆之功。