腦梗死患者膿毒血癥的流行病學和風險因素分析

呂燕妮,付龍生,吳瑤琪,賴敏芳,胥甜甜,周 蕓,宋小玲,陳 瑾

(南昌大學第一附屬醫院 1.藥學部,江西 南昌 330006;2.神經內科;3.感染控制處)

腦梗死是患者殘疾和死亡的主要原因之一,腦梗死可導致腦部受傷部位病理進展惡化,同時腦梗死后患者免疫功能低下、機體屏障受損,使患者合并多種并發癥,繼而對患者受損的神經功能繼續惡化[1-4]。流行病學研究已經確定了創傷性腦損傷住院死亡率的一些風險因素,包括年齡、種族、并發癥數量、創傷性損傷和創傷性腦損傷的嚴重程度等[5-7]。文獻也報道了多種對腦梗死患者預后的評分系統,包括Marshall CT分類[8]、Rotterdam CT評分[9]、Stockholm CT評分[10]和Helsinki CT評分[11],甚至還包括一些生物標志物如膠質纖維酸性蛋白和S100B[12],都在預測腦梗死患者的預后方面取得了初步驗證。

腦梗死患者的醫院并發癥有很多,其中醫院獲得性感染是腦梗死患者在住院期間合并一種感染,感染包括了多種組織來源的感染,如肺部、尿路、腹部、血液等。血液是全身各部位中都流淌著的,因而血液中如果有菌群,可能引起全身性的感染,對患者神經功能和預后造成嚴重影響。膿毒血癥是由細菌等病原微生物侵入機體引起的全身性炎性反應,其發病機制包括細菌內毒素、炎性介質、免疫功能紊亂、凝血功能紊亂、腸道細菌失調等多種原因,臨床表現出寒戰高熱和炎性指標升高等,隨著血液在體內的運行,可引起全身性炎性反應擴散和加重。有研究表明,與其他嚴重受傷患者相比,急性神經損傷患者發生呼吸衰竭和在ICU獲得性敗血癥的風險更高,重癥患者有神經功能體征、器官灌注不足等嚴重表現,但是沒有具體闡釋膿毒血癥在腦損傷患者中的病情特征[13]。本研究通過回顧性調查,分析腦梗死患者醫院獲得性感染中膿毒血癥發生的風險因素,并比較分析膿毒血癥和非膿毒血癥腦梗死患者的死亡率和住院時間的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:進行單中心回顧性研究,納入2019年1月～2021年12月期間南昌大學第一附屬醫院收治的診斷為腦梗死病例,本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。同時國際疾病分類標準編碼(ICD-10)用于識別腦梗死合并敗血癥病例。納入患者特征信息包括年齡、性別、急性生理學和慢性健康評估評分(APACHE Ⅱ)評分、格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分、序貫性器官衰竭評估(SOFA)評分、住院日期等,并記錄腦梗死患者和膿毒血癥患者的基礎疾病、膿毒血癥來源和病原學。

1.2統計學分析:患者基線特征表示為連續變量的標準差均值(SD)或數字和百分比,非參數檢驗(Mann-Whitney U)用于確定有膿毒血癥和無膿毒血癥的腦梗死患者之間連續變量的差異,所有變量均為非正態分布,試驗采用雙尾,P值為0.05。進行多變量Logistic回歸分析,分析患者特征信息與死亡率間的相關性,值表示為優勢比(OR),95%置信區間(95%CI)和P值,評估納入特征信息與死亡率的相關性。

2 結果

2.1研究對象和患者特征信息:共納入468例腦梗死患者,其中11例有膿毒血癥,其中男9例,女2例,平均年齡為60歲,457例無膿毒血癥,但是包括其他的感染,患者平均年齡為64.65歲,其中男255例,女202例,雖然平均年齡較有膿毒血癥患者較高,但差異無統計學意義(P>0.05)。急性生理學和慢性健康評估評分APACHE Ⅱ評分、GCS評分和SOFA評分差異無統計學意義(P>0.05),但特征信息中使用抗菌藥物、侵襲性操作、住院時間和死亡人數,在兩組之間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 腦梗死患者與膿毒血癥相關性的基線特征[n(%)]

2.2病原菌及來源分析:11例腦梗死合并膿毒血癥患者中,病原菌包括革蘭陽性菌和革蘭陰性菌,具體為金黃色葡萄球菌3例(27.27%)、金黃色葡萄球菌MRSA 3例(27.27%)、肺炎克雷伯桿菌1例(9.1%)和鮑曼不動桿菌4例(36.36%)。組織來源包括痰液、血液、尿液,臨床表現與病原菌和組織來源相符,包括肺炎、膿毒血癥、腹腔感染、尿路感染等。見表2。

表2 合并膿毒血癥腦梗死患者病原學和來源(n=11)

2.3患者特征信息與死亡率關聯:合并膿毒血癥和不合并膿毒血癥腦梗死患者間多因素比較,提示侵襲性操作、使用抗菌藥物、住院時間三項進行多元回歸。侵襲性操作和使用抗菌藥物在比較中不具有顯著性差異,住院時間在死亡率關聯具有顯著性差異(P<0.001)。見表3。

表3 腦梗死患者住院死亡率的多變量Logistic回歸分析[n(%)]

3 討論

血液是無菌體液,細菌一過性的侵入血循環,不久就被人體防御功能抑制或清除,雖然可獲得血培養陽性結果,但是卻沒有相應的臨床癥狀。細菌繼續在血液中生長繁殖產生毒素,刺激機體對感染產生全身炎性反應,定義為膿毒血癥。本研究對腦梗死患者進行回顧性研究,研究提示膿毒血癥的發展與住院時間和死亡率間存在顯著性關聯[14]。這與之前的報道研究一致,Selassie等[7]的研究結果提示,膿毒血癥與院內死亡風險增加有關。Corral等[15]證明感染性休克與醫院死亡風險增加相關。同樣,Günther等[16]在對175例腦梗死患者合并膿毒血癥、嚴重膿毒血癥或膿毒性休克的回顧性分析中發現,只有膿毒血癥休克與患者死亡風險增加相關。與以前的區別是,本研究未區分膿毒血癥和膿毒性休克,而且對腦梗死和嚴重腦梗死患者未做區分[15]。本研究中出現膿毒血癥的患者比例[4.7%(11/467)]明顯低于文獻報道的75%研究,但也高于Selassie等[7]報道的1.0%發生率,這提示本醫院院感控制較好。

在發生敗血癥的患者中,推定的來源幾乎完全是肺部感染,還有部分來源于腹腔、尿路,微生物病原主要是金黃色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌MRSA、肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌。本研究還提示,頭部受傷患者似乎更傾向于發展為金黃色葡萄球菌肺炎,盡管鈍性創傷和鼻腔前定植是可能導致金黃色葡萄球菌感染的風險因素[16-18]。敗血癥病原菌學的流行病學變化包括由社區相關的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,到產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌,ICU獲得性敗血癥的主要危險因素包括入院時的嚴重損傷指數、住院時間延長、免疫抑制、肝病、手術入院以及對侵入性操作等[19]。在本研究中,使用抗菌藥物、侵襲性操作、住院時間是腦梗死患者發生膿毒血癥的獨立預測因子。應使用哪種抗菌藥物治療血流感染取決于經驗性治療、假定或已證實的感染源、懷疑或證實存在抗微生物藥物耐藥性、懷疑或證實存在念珠菌血癥幾個因素。此外還應考慮免疫抑制,如中性粒細胞減少癥、HIV感染或藥物免疫抑制治療[20-21]。在耐藥率上升時,一般會經驗性聯合方案——β-內酰胺聯合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物,再根據藥敏結果調整,可采用多粘菌素、碳青霉烯等治療方案。

本研究也有一定的局限性,研究對象僅來自單中心,風險因素分析存在混雜因素。此外,APACHE Ⅱ和SOFA評分是在入院時收集的,APACHE評分系統是通過對收集患者癥狀、體征及生化指標來對病人的危重程度和死亡概率進行評估,SOFA評分是通過測定主要器官功能損害程度對患者進行預后判斷的評分系統。一般在ICU后24 h計算評分,每48 h再行計算。由于患者會發生序貫器官衰竭,僅收集一次評分,有一定局限性。在膿毒血癥診斷時可能沒有真正反映疾病和器官功能障礙。同時應充分發揮治療藥物監測TDM的作用,抗菌藥物劑量用藥代動力學 PK參數,無法在危重患者中常規測量,然而采取一些參數可能有助于優化劑量。如體液正平衡表明分布容積高Vd的危重患者需要更高負荷劑量的親水性抗菌劑[22-23]。其次,大多數抗菌藥物都由腎臟排泄,敗血癥危重患者可能存增加腎臟清除率或急性腎損傷,腎臟替代療法時,患者在治療過程中根據腎功能的波動調整維持劑量[24-26]。關于藥效學PD,最小抑制濃度MIC,C max/MIC或曲線下面積AUC/MIC與不同的抗菌藥物類別有關,對于選擇最合適的輸注類型,如連續與間歇輸注對PD的影響都很重要[27]。在最終發展為膿毒血癥的患者中,肺炎是最常見的來源,金黃色葡萄球菌是主要的病原體。本研究提示使用抗菌藥物、侵襲性操作、住院時間與腦梗死患者醫院獲得性感染獨立相關,腦梗死患者的膿毒血癥與患者住院時間和死亡率存在關聯。