露齦笑診斷方法及對應治療的新進展

俸瑞璟 綜述,王勝國 審校

(重慶醫科大學附屬第二醫院,重慶 400010)

微笑是面部美學中非常重要的元素。平衡合適的微笑對自尊和社會融合非常重要。因此,實現和諧的微笑已成為正畸治療的主要目標之一。露齦笑(GS)也稱為“高位笑線”,指的是微笑時暴露過多的上前牙牙齦,通常暴露量大于3 mm的GS就會降低笑容的美觀度。 根據PASSIA等[1]的研究,當牙齦暴露達到4 mm時,臨床認為微笑是沒有美感的。在20～30歲人群中,GS的發生率為10%。GS具有城鄉差異,并且微笑類型有很大的性別差異[2]。

GS治療前,臨床醫生最重要的是確定原因,精確診斷,因為GS可能是多方面的,正確的診斷將決定治療計劃。而GS的病因是多因素的,在臨床上醫生需要確定GS的主要、次要病因,在考慮美學的同時進行對癥治療。發生GS的原因可以歸納為嘴唇長度、嘴唇活動度、臨床冠長度、上頜骨發育過度,牙齒被動萌出不足,口周肌肉活動度過大,軟組織解剖異常,深覆合、深覆蓋,上唇肌肉的多動性等[3]。正畸醫生具有專業的評估治療資格,可以仔細評估每項因素導致GS的影響度,提供相應的治療計劃。

1 診 斷

國內文獻記錄了許多GS的治療方法,并且有直接根據露齦的程度設計的治療方案,但有些方案忽略了更好的治療計劃。大多數情況下,GS與多種協同作用的病因因素有關。對微笑時和嘴唇在休息時的位置進行系統評估有助于為這些患者制定正確的治療方案。

2011年,SEIXAS等[4]列出GS中要考慮的美學清單,由于微笑時牙齦過度暴露(EGD)被認為是一種美學的變化,該列表系統化記錄休息時的唇間距離、休息和說話時上前牙的暴露、微笑弓、上門牙的寬度/長度比,以及上唇的形態功能特征。使用其提出的檢查表有助于臨床醫生診斷和規劃,從而糾正GS。

2022年,EL-BOKLE等[5]提出了一種新的GS的序列診斷方案,其通過使用可靠的臨床和頭部測量,按照部位、范圍和病因來評估GS。此方案通過7個步驟來確定GS的位置和數量,此外,還量化了病因對GS的貢獻程度。具體步驟如下:(1)在滿臉笑容期間臨床測量EGD的量。在每顆牙齒上充滿微笑時測量前后露齦位置的牙齦寬度,并分別標記最小和最大量的露齦寬度。(2)評估上唇在休息時的長度。男性的正常唇長約為23 mm,女性約為21 mm。分別測量鼻基底到上唇中點的最低點,以及兩側鼻基底到口角的垂直距離與平均值進行評估。(3)評估上唇活動度。分別測量自然狀態下(靜息狀態)與微笑時的上唇長度,前者減去后者與靜息長度之比再與27%進行比較判斷。(4)評估上頜中切牙長度并測量上頜牙的牙齦溝深度。理想情況下,中切牙的長寬之比(黃金標準比率)應該是80%,通過測量上頜中切牙的長寬,計算冠長寬比來評估。使用探針測量所有露齦所對應的上頜牙的牙齦溝深度。(5)評估上頜門牙的垂直位置和傾斜度。由于上唇的牙黏膜滑動,牙齒的過度唇傾與露齦有關,理想情況下,上前牙的邊緣位于功能性審美咬合平面下方,使用從上頜中切牙邊緣到功能性美學咬合面(A)和上頜中切牙傾斜到SN平面(B)的線性測量來評估上頜中切牙的垂直位置。(6)評估上頜垂直位置。上頜垂直向發育程度(VME)是用上頜高度角(NCF-ACF)來評估的。(7)最后計算各種可能病因的貢獻。統計前6項測量值,通過測量值(最后一列)中減去理想值,計算出各病因學的貢獻,從而確定和量化GS病因學,有助于對GS的致病因素和改變的嚴重程度進行仔細分析。通過將測量的變量與理想值進行比較,可以簡單地計算出各種病因的貢獻。這些理想值可以由治療的臨床醫生根據患者的年齡、性別和種族背景進行修改[5]。

該診斷方案提出了一種新的GS序列診斷方案,其根據GS的部位、程度和病因,使用可靠的臨床和頭部測量來評估。此外,其量化了共存病因的貢獻。提供了GS患者的圖解,可作為診斷GS患者的模板。

2 治療方法

2.1VME VME是導致GS的一個病因,具體治療方式如下。

2.1.1非手術治療方式 臨床多采用搖椅弓(通過鋼絲彎制成鋼絲搖椅)壓低上前牙進行治療,該治療方式是利用后牙支抗通過鋼絲進行骨骼重塑來壓低牙齒及牙齦。此方法簡便、易采用。但該方法不能真正壓低上前牙,其矯治療程較長,難度過高,容易復發,并且產生前牙唇傾、后牙伸長等不良反應。

臨床上還使用植入微支抗釘的方式壓低前牙。微支抗釘創傷小,是一種新型的壓低前牙的方式,植入、取戴方便,材料以生物相容性的鈦為主,體積微小,可以在一定程度上減輕患者在正畸過程中的痛苦[6];同時,微支抗釘在作用效果上,可以顯著垂直壓低前牙,降低牙槽骨高度,并且具有即刻負重的優點[7]。與搖椅弓壓低上前牙治療相比,微種植體支抗釘效果更明顯,對周圍牙周組織的影響更小,植入的部位較為靈活,取戴方便,能夠為患者提供高效的支抗力[7]。

2.1.2手術方式 VME是引起GS的主要原因[8]。對于上頜牙槽骨輕度發育的患者在正畸治療中可用口外力 “J”型鉤頭帽控制上頜骨垂直向過度發育,但嚴重的牙槽骨垂直向發育過度患者可以通過手術方式結合進行治療,首先經過正畸治療,再進行Le Fort Ⅰ截骨術,可以很好地改善GS的問題。上頜骨發育異常導致的嚴重GS若采用上頜前部節段骨切開后退術配合正畸治療,可同時解決上頜骨垂直向與矢狀向不調的問題[6];德克薩斯大學的一組研究人員在20世紀70年代末首次討論了VME的骨骼實體,指出VME存在于患有EGD的成人受試者中。在手術前進行適當的正畸治療后,再使用Le Fort Ⅰ截骨術,可對因VME而出現EGD的成年患者進行矯正。

2.2美學冠延長術 在GS眾多的原因中,牙齒被動萌出不足(APE)是最常見和最易被忽視的原因。因各種原因未能使牙齒被動萌出完成的稱為APE,臨床將臨床冠長寬比大于0.8作為APE的判斷標準。特別是中切牙,其大小、比例、亮度和微笑時的曝光在面部美學中起著非常重要的作用。大多數APE會使得中切牙呈現較短的方形冠形態,微笑時容易露出過多牙齦,影響人的面部整體美觀。有研究發現,APE的發生率在年輕人中占12.1%。中切牙寬度和長度的和諧關系對美麗、和諧微笑的形成起著至關重要的作用[9]。

因此,美學冠延長術可應用于APE的治療,通過對前牙區的牙齦及硬組織進行切除及成型,解決牙齒暴露過少的問題。美學冠延長術不僅可以改善GS,還能對齦緣、微笑曲線進行一定的調整,并且術后牙冠一般不需要修復治療。設計手術前需要著重考慮健康、美學因素。生物學寬度是牙冠延長術中需要考慮的重要概念,其由牙槽嵴頂上方的結締組織結合上皮組成,約為2.04 mm。生物學寬度小于2.04 mm時,將引起牙齦的慢性炎癥。這種慢性炎癥反應與牙周組織的生物學類型相關,當牙周組織較薄時,慢性炎癥不僅會促進牙槽骨的吸收,而且牙齦的退縮也是很明顯的表現。當牙周組織較厚時,慢性炎癥將引起垂直型骨吸收,致使該部位菌斑控制較難,從而導致牙周的長期慢性炎癥[10]。有文獻報道應用雙波長激光輔助牙冠延長術,可以更精準地切割軟硬組織,縮短手術時間,提高術后穩定性,且其生物刺激作用可以使齦緣更快達到穩定,從而提高患者術中舒適度和術后滿意度[11]。

2.3肉毒桿菌毒素注射 使用肉毒桿菌毒素注射治療GS是一種相對無創的方式,通過減少嘴唇向上運動,減輕EGD程度,在國內外均是一項較為普遍的技術。該技術療效迅速,成功率可以達到95%～100%,且安全、經濟、易于使用。但其缺點是持續效果短(持續4～7個月),需要反復注射。有文獻報道,注射肉毒桿菌毒素后7個月,GS逐漸恢復到原始狀態[12]。而重復劑量可能會出現肌肉收縮性喪失,出現肌肉萎縮。在目前的研究中,注射肉毒桿菌毒素后,效果的保持取決于GS的類型及矯正GS的程度。當牙齦顯露量小于5 mm時,注射肉毒桿菌毒素4個月后GS重新開始出現;當牙齦顯露量超過5 mm,在注射3個月后重新出現GS,5個月后可明顯看出GS的復發。有研究報道了肉毒桿菌毒素治療GS的幾種不良反應,但其中大多為輕微,包括不對稱的微笑、上唇延長、小丑微笑、下唇突出、流口水,以及微笑、說話或進食困難[13]。

在口腔和頜面外科領域,肉毒桿菌毒素的適應證包括改善牙齦過多和面部皺紋,抽搐和震顫治療,以及疼痛的管理。同時,肉毒桿菌毒素的禁忌證包括服用鈣通道阻滯劑的患者、孕婦或哺乳期女性、服用氨基糖苷或環孢素的患者、神經肌肉患者及對生理鹽水或肉毒桿菌毒素過敏的患者。肉毒桿菌毒素注射劑量可以根據所需的矯正程度進行調整,還可根據男性和女性唇部肌肉的體積而決定。通常,與女性相比,男性需要較高劑量的肉毒桿菌毒素才能達到相同的效果。FATANI等[14]建議,每個區域的肉毒桿菌毒素A的劑量取決于GS的嚴重程度。另外患者的年齡是另一個因素,隨著年齡的增長,組織松弛加重,延長肉毒桿菌毒素的作用持續時間,因此,中老年患者可適當減少劑量。在劑量和技術均正確的情況下,肉毒桿菌毒素注射通常是安全的。然而,其局部不良反應包括炎癥、神經麻痹、疼痛、血腫、感染、瘀傷、水腫和肌肉力量喪失。此外,不適當的注射技術可能導致語言困難、令患者不滿意的微笑及飲酒或咀嚼問題。過量注射還可能唇部下垂,導致微笑時牙齒被覆蓋過多。

2.4唇部重新定位術 進行唇部重新定位技術的主要目的是通過在微笑時限制上唇肌肉(顴大肌和小顴肌、上唇提肌、鼻唇提肌及鼻唇提肌)的收縮來限制上唇在微笑時的提升運動。唇部重新定位手術包括從上頜口腔前庭黏膜轉折處去除具有寬度的一條上皮帶,在黏膜齦連接處和上唇肌肉組織之間形成具有厚度的皮瓣,并在膜齦連接處縫合黏膜以隱匿傷口,微笑時并不明顯。該技術原理為使口腔前庭狹窄,進而產生肌肉拉力受限,從而減輕EGD程度。唇部重新定位術治療GS的效果明顯,且簡單、有效。

正確選擇適應證對于使用此方法非常重要,其是牙周整形手術領域一種有效的替代術式[3]。有隨訪檢查顯示術后6個月的審美滿意度較好,但在1年結束時觀察到GS部分復發[15]。盡管唇部重新定位術的短期穩定結果令人滿意,但其作為長期效果的治療選擇仍然值得探討,并且其昂貴、耗時長、創傷大,對于患者來說可能是不被接受的。這需要更多具有更大樣本量和長期隨訪的研究來確定該術式的科學證據水平。

2.5微脂肪移植術(MAFT) NEUBER首次于1893年報道了自體脂肪移植的應用,由于脂肪易于收集,并且脂肪量大,不存在免疫系統排斥問題,自體脂肪移植的使用逐漸變得常見。但其缺點在于脂肪收縮率缺乏預測性,并且可能產生膿腫、囊腫、結節、神經血管損傷等并發癥。研究者們提出了MAFT的概念[16-18],并說明了該技術在面部年輕化手術中的可靠性。以其為基礎,有研究者使用MAFT矯正GS,顯示出良好的長期結果[16]。MAFT程序包括將微脂肪植入患者鼻唇角、上唇、鼻唇間,術后需立即進行按摩,7 d后進行輕柔的手動淋巴引流按摩以緩解術區腫脹。針對口周肌肉活動量過大導致的GS,MAFT可以達到良好的治療效果[19-21]。

2.6透明質酸填充技術 美容醫學中使用的大多數透明質酸填充劑都來自細菌培養物。透明質酸是一種天然高分子量黏多糖,屬于糖胺聚糖家族,因其物理化學性質,能夠包含比自身重量多1 000倍的水。透明質酸分子通常交聯以減緩退行性過程,其優點在于使用透明質酸酶的作用是可逆的。由于血管閉塞并不罕見,因此在提供透明質酸填充劑時,通常最佳的做法是隨身攜帶解毒劑。透明質酸填充劑的使用方式會顯著影響結果。將這些填充劑放在皮膚下,可以使皮膚外觀變得水潤、豐滿,這通常被認為是年輕的標志。透明質酸填充劑已廣泛用于許多美容程序,效果良好,通過植入透明質酸充填劑,支撐并改變皮膚位置。使用透明質酸的肌調節是GS的新型治療方法,DE MAION等[22]在文獻中描述了透明質酸填充劑對調節肌肉活動的有效性,其提出了一種可能性,即透明質酸填充劑可以通過促進或阻斷其作用來機械地改變肌肉收縮。此外,有證據表明,可以將透明質酸皮膚填充劑注射到肌肉中,對肌肉作用造成機械障礙,這可能是治療GS可行的替代方案[23]。此外,由于透明質酸的特性,使用透明質酸填充劑可能比神經毒素具有更持久和令人滿意的效果。如當出現血管栓塞或不滿意的美學治療效果時,由于透明質酸酶有降解作用,可使機體恢復到最初的狀態。

3 小結與展望

國內少有關于GS的系統性診斷方法闡述,也無統一的診斷標準,EL-BOKLE等[5]提出的一種新的GS序列診斷方案,雖未廣泛普及到臨床,但可以明確的是,對于GS,討論各個病因所貢獻的因素是有意義的,這不僅僅為治療方案提供一種思路,同時也簡化了患者對GS的理解,并且臨床醫生可以通過分析,根據患者的性別、年齡、種族、審美偏好等,更好地為患者制定醫療計劃并且實施。由于GS的病因是多因素存在的,對應各種病因有相應的治療方法:正畸臨床鋼絲彎制、微支抗釘植入、手術方式(Lefort Ⅰ截骨術)、冠延長術、肉毒桿菌毒素注射、唇部重新定位術、在鼻前脊柱注射的自固化硅膠植入物與肌切除術、MAFT、透明質酸填充技術等。透明質酸作為一種被廣泛應用于美容行業的物質,雖然關于GS使用透明質酸治療的文獻較少,但可以考慮將肉毒桿菌毒素與 透明質酸填充劑聯合使用的可能性。透明質酸填充劑已被提議作為治療GS的微創治療方法[24]。然而,應用透明質酸還需要高質量的研究來比較患者對這種治療和任何其他可能的替代方案的滿意度。