口服化療腫瘤患者藥物素養研究進展

黃婷婷

福建醫科大學附屬福州市第一醫院胃腸外科，福建 福州 350000

癌癥是影響人類健康的世界性公共衛生問題。國際癌癥研究中心發布2020 年底癌癥發病率和病死率的最新估計，全世界新發癌癥病例數量達到1930 萬人，將近有1000 萬人死于癌癥[1]?；熥鳛闇p緩癌癥轉移和復發的治療手段之一，其給藥方式不斷發展，目前最主要的給藥方式有靜脈化療和口服化療兩種?？诜熞蚱浒踩?、有效、經濟、便利、能夠減輕化療給日常工作和生活帶來的影響、可以實現居家治療而被患者選擇。但是口服化療也存在用藥不規范、藥物不良反應、依從性差等問題，影響治療效果和生活質量[2]。而藥物素養不僅能夠幫助患者正確評估自身健康狀況，還可以提高患者的醫療依從性，減少對藥物劑量的誤解，防止錯誤的自我給藥[3]。因此，提升口服化療腫瘤患者的藥物素養水平能夠保證其正確服藥，對減少不良反應，保證患者化療療效，提高生活質量具有重要價值。目前，我國對口服化療腫瘤患者藥物素養的研究尚處于起步階段，因此本文對國內外口服化療腫瘤患者藥物素養的現狀、評估方法、影響因素及干預措施等方面進行綜述，為提高我國口服化療腫瘤患者藥物素養水平提供參考依據。

1 藥物素養定義

世界衛生組織（World Health Organization，WHO）將健康素養定義為認知和社交技能[4]。藥物素養描述了患者正確認識及合理利用藥物的能力，是健康素養在藥物領域的體現?！八幬锼仞B”一詞于1999年由美國醫學會首次提出，于2005 年在英國藥物安全和保健產品監管機構委員會的政府文件中最早出現。Raynor[5]將藥物素養解釋為“人們能夠獲取并正確理解藥物信息而保證安全、有效使用藥物的能力”。美國衛生健康研究與質量機構（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）于2013 年提出了藥學健康素養的概念，即個人能夠獲取、處理和理解并作出正確的健康決策所具備的基本的衛生和藥物信息以及所需的藥學服務[6]。Miner 等[7]學者將藥物素養定義為“個人訪問和理解藥物信息，然后使用該信息以安全和適當的方式采取行動和服藥的能力”。King 等[8]認為藥物素養是個體能夠獲取、交流、計算、理解和正確處理特定藥物信息的能力，并做出明智的藥物相關決策，無論內容以何種方式傳遞。與沈志瑩等[9]定義的藥物素養概念一致，是目前認可度比較高的定義。因此藥物素養能力不應僅限于個人閱讀藥物信息及正確使用藥物的能力，相反，它們應包括遵循處方說明并解釋藥物劑量和測量，以及在錯過劑量或發生不良反應情況下的處理能力。

2 口服化療腫瘤患者藥物素養現狀

口服化療是一種常見的抗腫瘤治療方式。目前，臨床學者多關注腫瘤患者口服化療的服藥依從性、安全用藥、服藥信念方面；尚無文獻報道腫瘤患者在接受口服化療藥物期間使用藥物素養來描述和評估他們通過獲取和利用藥物相關知識以促進自身健康行為的能力。由于惡性腫瘤發展快、預后差，服藥依從性越低出現服藥不良事件的概率越高，凸顯了服藥依從性在其治療和預后中的重要作用[10]?？诜煶０橛胁煌潭鹊牟涣挤磻?，患者居家自行服藥后出現惡心、嘔吐等不良反應會增加患者的痛苦，在一定程度上影響患者的服藥依從性。服藥依從性差的腫瘤患者中，大部分患者缺乏對口服化療的方案、藥物的服用和保存方法、治療過程、療效及口服化療藥物重要性等的認識，有一部分患者甚至不遵醫囑按時服藥或中斷治療[11]。Watson 等[12]在對口服化療的婦科腫瘤患者調查發現，將近一半的患者存在服藥依從性不良行為。有研究指出[13]，藥物素養水平越高服藥依從性越高。目前，口服化療腫瘤患者的藥物素養水平有待提高，患者對化療藥物相關知識掌握不扎實，醫務人員的相關宣教力度有待提升。低藥物素養會出現高比例的不良藥物反應[14]，且藥物素養不足的患者錯誤的用藥習慣和低下的自我管理能力會增加患者的住院概率、藥物不良反應發生率和入住重癥監護室（intensive care unit，ICU）的概率[15]?？梢?，藥物素養不僅是安全用藥的基礎，也是保障化療療效的前提，因此醫務人員對口服化療腫瘤患者進行藥物素養評估是必要的，以期早期發現藥物素養低下的患者。

3 口服化療腫瘤患者藥物素養的評估方法

目前對于口服化療腫瘤患者，臨床上主要是通過合理用藥自我效能、服藥信念和服藥依從性對患者的用藥能力進行評估，尚未發現在用藥方面運用現有的藥物素養評估工具進行評估。目前國內外主要包括普適性和?？菩詢煞N藥物素養評估工具。

3.1 普適性量表

3.1.1 藥物素養評估量表（medication literacy assessment in spanish and english，Med Lit Rx SE） 由SAUCEDA 等[16]于2012 年研制，是一個普適性量表，主要用于評估居民的藥物素養水平。該量表共14個條目，回答正確計1 分，錯誤計0 分，總分為14 分，總分越高表示居民的藥物素養水平越高。該量表包括4 個模擬的藥物使用場景，研究者對該4 個藥物使用場景均進行了詳細的講解，并運用相關的藥物道具，對評估對象的藥物信息的提取與計算能力進行綜合考察。鄭鳳等[17]于2016 年通過翻譯-回譯原則對該問卷進行文化調試，該量表中文版重測信度為0.885，分半信度為0.840。

3.1.2 藥物素養調查問卷（medication literacy questionnaire） 由MANIACI 等[18]于2008 年編制，主要用于住院患者的藥物素養評估，該問卷由9 個條目組成，采用二分制計分，總分為9 分，得分越高說明患者的藥物素養水平越高，原版本未進行信度和效度檢測。該問卷于2015 年被鄭鳳等[19]引進國內，并進行了文化調試，該問卷中文版的Cronbach’s α系數為0.85。但該量表側重于評估患者對藥物信息的閱讀理解和計算能力，并未評估患者獲取信息的意愿，忽略了個體主觀能動性的作用。

3.2 ?？菩粤勘?/h3>

3.2.1 中國高血壓患者藥物素養量表（Chinese medication literacy scale for hypertensive patients，C-MLSHP） 由鐘竹青[20]科研團隊于2017 年編制，用于評估高血壓患者的藥物素養水平，由知識素養、態度素養、技能素養、行為素養4 個維度組成，共37 個條目。其中，知識與技能素養采用二分制計分，態度與行為素養采用Likert 5 級評分法；總分37 分，總分越高說明藥物素養水平越高。該量表的可信度指標表明，Cronbach’s α 系數為0.849，分半信度為0.893，重測信度為0.968，該量表目前已在高血壓患者中投入使用。

3.2.2 塞爾維亞學齡前兒童父母藥物治療素養問卷（pharmacotherapy literacy questionnaire for parents of pre-school children in Serbia，PHTLSR） 由Ubavic 等[21]于2018 年編制，是一款針對評估塞爾維亞學齡前兒童父母的藥物治療素養問卷，包括14 個條目，每個條目回答正確計1 分，錯誤計0 分，滿分為14 分。該量表各條目的KR20 系數范圍為0.762 ～1。主要用于兒童藥物包裝常用信息的理解，給藥劑量的測量，鎮痛藥和退燒藥的使用。

綜上所述，目前國內外均存在適用于大眾的普適性和測量不同人群的?？菩运幬锼仞B評估工具，但暫未發現針對口服化療腫瘤患者藥物素養的評估工具。此外，Penm 等[22]也指出，某些特殊藥物需要醫務人員特別關注，因為對于服用存在不良反應藥物或者特殊服藥方式的患者來說，一般的評估工具可能無法準確地衡量患者的藥物素養水平，因此有必要開發一款針對這一群體的專門量表，以更好地評估患者的藥物素養水平。

4 口服化療腫瘤患者藥物素養的影響因素

4.1 社會人口學因素

有研究表明[23]患者的年齡、文化程度、居住地與藥物素養顯著相關。年齡是影響患者藥物素養的重要因素之一，有研究指出[24]，患者的藥物素養水平隨著年齡的不斷增長而呈現下降趨勢，這或許與老年人的生理、認知、理解能力的下降以及守舊的思維模式有關，使他們對用藥相關能力及知識的掌握出現難度，從而使藥物素養隨之下降。同時藥物素養得分隨文化程度的上升而升高[25]，這可能與他們具有較高的篩選、識別、分析、理解能力，能夠通過各種方式掌握自己所需的用藥知識，與Gentizon 等[26]觀點相一致。城鎮戶口的患者藥物素養水平高于農村，因其生活環境較好，具有較強的就醫積極性[27]。也有研究發現[28]口服化療患者的藥物素養與經濟地位有關，經濟地位越高，治療依從性越好；社會經濟收入條件差的患者因物質生活貧困潦倒，求醫無保障，90.65%存在依從性差的情況。這可能與口服化療藥物的費用相對比較昂貴，經濟條件差的患者不得不放棄或中斷治療；而有一部分患者由于其消極負面的疾病感而產生消極情緒，擔心療效、恐懼化療不良反應，對其應對產生負面影響而放棄治療。

4.2 醫療因素

HAMMOUDA[29]研究表明患者不了解藥物的相關信息、與醫護溝通存在障礙是影響藥物素養水平的重要因素。陶秋云等[30]調查發現患者信賴醫務人員，希望得到醫務人員的專業指導。雖然大多數患者出現藥物不良反應會向醫生或藥劑師尋求幫助，但仍有少部分的患者認為醫生和藥劑師不會提供足夠的藥物信息而不與醫生溝通[31]。目前對于居家口服化療的患者來說，缺少醫務人員有關藥物不良反應和用藥方面的專業指導是最主要問題[32]。這與我國醫療資源缺乏，無法為患者提供全面的治療服務存在一定的關系。因此，醫護人員與患者的有效溝通是提高其藥物素養水平、保證治療療效的關鍵[33]。

5 口服化療腫瘤患者藥物素養的干預措施

5.1 實施延續護理

目前口服化療藥物已實現患者居家治療，但是居家治療期間的服藥依從性、不良反應等問題逐漸凸顯，急需醫務人員提供延續性護理。延續性護理指的是向患者提供協作性與連續性的醫療護理服務、健康促進指導，在提高患者鍛煉依從性、服藥依從性方面效果明顯。國內李峰等[34]利用微信平臺為患者提供專業用藥指導、心理護理及監督等延續性護理服務，明顯提高患者的用藥依從性。魯菊等[35]成立護理專案小組通過電話隨訪等方式了解患者及家屬相關知識的認知程度，予以針對性的指導；并強化家庭支持，積極培養患者在院外的正確用藥意識，可有效提高患者服藥依從性及合理用藥自我效能。國外已有運用癌癥治療動態監測互動程序于居家口服化療的患者，通過對收集的數據進行集中處理，針對輕癥患者直接輸出建議，在出現嚴重不良反應時，由專職護士負責聯系指導[36]。

5.2 組建多學科合作團隊

WHO 建議臨床用藥需多學科人員共同參與。Taberna 等[37]認為多學科的合作可以提高患者的治療依從性和耐受性，減少長期不良反應，提高生活質量并最終改善治療結果和生存率。葛丹亙等[38]指出，臨床藥師可以為患者提供個體化用藥宣教及藥物信息咨詢，確?？诜熡盟幍暮侠?、規范、安全、有效。李楊等[39]通過典型案例的分享，證明了臨床藥師在腫瘤患者治療中的重要地位。吳曉燕等[40]通過組建相對固定的醫護藥一體化管理團隊，通過團隊成員從各自的專業角度出發，相互配合，為患者提供整體、個性化的癌痛管理方案。結果顯示，通過醫護藥一體化管理團隊能夠有效提高癌痛患者鎮痛藥物的服藥依從性。對于口服化療的患者，組建一個由醫生、藥師、護士組成的一體化管理團隊，不僅針對住院患者，延伸至居家口服化療患者是目前國家發展努力的方向。

5.3 采用新型健康教育模式

傳統的健康教育重點偏于用藥的劑量、時間、頻次，而對于用藥過程中可能出現的不良反應缺乏預見性指導，護患之間缺少溝通交流，且宣教內容多，患者對相關信息會很快遺忘或理解錯誤。因此國內外學者嘗試運用多種的健康教育模式以期提高患者的藥物素養水平。李穎菊等[41]運用回授法健康教育模式，結果表明，該措施能改善患者的負性情緒、增強其自我效能感，并提高患者的依從性。楊靖等[42]運用口服抗腫瘤藥物患者健康教育工具（multinational association for supportive care in cancer oral agent teaching tool，MOATT）以期提高口服化療患者的藥物素養水平，通過該干預措施使患者掌握化療藥物使用、存儲、對應藥物不良反應的方法等，以期減輕不良反應對生活的影響；通過干預可以降低患者因化療引起的癥狀的嚴重程度，提高患者的生活質量及藥物素養水平。國外學者[43]基于螺旋模型開發了螺旋教育模式，該模式通過逐層遞進的形式呈現復雜的知識點，讓復雜的知識簡單化，可提高公眾的藥物素養水平，尤其適用于文化水平較低的患者。

6 小結

近年來口服化療腫瘤患者逐年增多，但其藥物素養的相關研究仍處于起步階段，尚缺乏特異性評估方法?，F有研究主要以單中心的現狀和影響因素為主，缺乏多中心或大樣本的干預性研究。我國作為口服化療大國，未來應重點關注口服化療患者藥物素養評估工具的開發，開展多中心、大樣本的前瞻性調查研究和干預研究，為盡早識別并提高藥物素養水平提供依據。同時應完善醫院-社區-家庭一體化模式，為口服化療患者提供持續性的專業指導，以提升其藥物素養水平，降低社會醫療經濟負擔。