甲狀腺癌頸清掃術后大量乳糜漏2例治療體會

何奕卉 徐嘉 張子笠 付榮湛

山東第一醫科大學第一附屬醫院甲狀腺外科，山東 濟南 250014

甲狀腺癌是近10年來發病率增長最快的內分泌系統腫瘤之一。對于超聲懷疑或穿刺證實的頸部淋巴結轉移，術中應常規行淋巴結清掃［1-2］。乳糜漏是一種罕見但較為嚴重的并發癥，與頸淋巴結清掃術術中淋巴管縫扎、結扎不確切及淋巴管變異有關。漏出的乳糜液引流不充分，皮下積聚，易引起組織感染和壞死。大量乳糜漏則會導致營養物質的丟失，增加患者住院費用甚至死亡［3-4］。本文報道頸淋巴結清掃術后出現大量乳糜漏2例，探討大量乳糜漏的愈合機制與治療策略。

1 臨床資料

回顧性分析2017年1月—2020年12月收治的甲狀腺癌頸淋巴結清掃患者443例。其中術后出現大量乳糜漏患者2例。

病例1資料 患者，女，59歲，因查體發現甲狀腺結節1年余于2017年11月18日入住我院。術前超聲示：甲狀腺左側葉結節伴鈣化［甲狀腺影像報告與數據系統（thyroid imaging reporting and data system， TI-RADS） 5級］，左側頸部Ⅲ淋巴結腫大，轉移不除外。于2017年11月20日在全身麻醉下行甲狀腺全切+左中央區淋巴結清掃術+左頸部側區淋巴結清掃術。術中清掃頸內靜脈周圍脂肪、結締組織及淋巴結（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區），上至二腹肌，下至鎖骨下靜脈入口處，再向后分離，清除頸后三角脂肪及淋巴結（Ⅴ區），分離時注意辨認胸導管及主要淋巴管，頸內靜脈與鎖骨夾角處予以縫扎3針，觀察無明顯液體滲出，結束手術。

術后第1天引流量較大，右側頸部引流出120 mL紅色液體，左側頸部引流出415 mL淡紅色液體?？紤]乳糜漏可能。第2天引流液逐漸變為乳白色，給予禁食、卡文靜脈營養、持續負壓吸引，每日引流量600 ～ 1 000 mL浮動。于2017年11月30日（術后第10天）經頸部原刀口行頸段胸導管結扎，術后每日引流仍超過1 000 mL。術后低脂飲食，持續中心負壓引流，未加壓包扎。2017年12月31日拔除引流管后加壓包扎3天，未出現頸部腫脹及滲液，復查超聲無明顯積液，提示乳糜漏臨床治愈。

病例2資料 患者，男，38歲，因查體發現甲狀腺結節2年余于2020年11月2日入院。術前超聲示：甲狀腺左側葉中部結節伴鈣化，符合TI-RADS 4c甲狀腺多發結節（右側葉3處，左側葉1處）。CT示左側頸部多發淋巴結腫大，呈明顯強化。于2020年11月4日行甲狀腺全部切除 + 雙中央區淋巴結清掃 + 左側頸區淋巴結清掃+甲狀旁腺自體回植術。術中清掃Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ區淋巴結及周圍脂肪和結締組織，觀察無明顯乳糜漏。術后第2天進食后引流出大量乳白色液體，約1 000 mL。此后每日引流量1 000 ～ 2 000 mL，僅予以負壓閉式引流，治療期間持續低脂低蛋白飲食，未加壓包扎。術后13 d拔除引流管同時縫扎引流管口，拔除前引流量1 790 mL，拔管后無明顯滲出，頸部未腫脹。

2 討論

乳糜漏是淋巴結清掃術后常見的并發癥之一，文獻報道發生率可達1% ～ 3%［5-6］，胸導管和淋巴導管管壁透明、壁薄、細小，最大管徑僅約3 mm和2 mm［7］，術中不易辨認。胸導管末端大部分位于左側頸內靜脈與鎖骨下靜脈角，常發生解剖變異，可注入頸外靜脈、無名靜脈，甚至變異至右靜脈角［8］。右淋巴導管為一短干，長約1.0 ～ 1.5 cm，主要收納右頸干、右鎖骨下干以及右支氣管縱隔干的淋巴液，注入右頸靜脈角［9］。清掃側頸Ⅳ區的淋巴結時，可能損傷胸導管或右淋巴導管，引發乳糜漏。

診斷甲狀腺癌頸淋巴結清掃術后乳糜漏較為容易，一般是術后頸部引流量逐漸增多，由最初的淡黃色液體繼而變成乳白色液體，且進食后加重［9］。一旦發現術后乳糜漏，首先應改變體位，限制患者活動并使其床頭抬高，給予飲食管理和營養支持，同時積極行保守治療如應用生長抑素類藥物、局部加壓包扎、持續負壓吸引、局部注射藥物等［10］。低脂飲食或禁食水、靜脈營養、應用生長抑素類藥物等主要是促使引流量減少；而局部加壓包扎、持續負壓吸引則是防止漏液蓄積，及時吸出，并通過加壓或負壓的方式使皮瓣與周圍組織緊貼。局部注射藥物的原理是在局部形成無菌炎癥，刺激肉芽組織增生并產生粘連，消滅腔隙，從而達到封閉漏口的目的。過往文獻曾報道局部注射50%葡萄糖溶液［11］、四環素及碘仿［12］等硬化劑以及銅綠假單胞菌注射液［13-14］用于頸部淋巴漏的治療，但因病例數有限，其安全性和可靠性尚未形成廣泛共識。

一般認為輕中度淋巴漏可經保守治療治愈，治愈率為58% ～ 100%［15］，而當引流量超過500 ～1 000 mL∕d多數主張手術治療［16-17］。本文2例術后引流量均超過1 000 mL∕d，且經過積極地保守治療后好轉出院。在病例1中采取手術結扎胸導管分支，術中于胃管內注入牛奶找到漏口，并進行縫扎，再次注入牛奶確認漏口已扎閉。術后引流量未明顯減少，可能是由于手術操作造成淋巴管再次撕裂或原有的其余漏口因組織水腫粘連嚴重未被發現。本團隊總結經驗：由于再次手術治療風險較大，過早進行干預性的手術治療可能無法達到預期的效果。有些學者認為，對于二次頸部結扎失敗的難治性病例，可嘗試胸腔鏡下胸內胸導管結扎術［18-21］。但考慮到患者是否耐受以及相關手術費用等諸多問題，最終未行三次手術。乳糜漏有自愈傾向，不應該以每日最大引流量作為是否手術的決定性因素，在密切關注患者一般狀況，定期行超聲或胸部CT監測，保持水電解質穩定的前提下，可適當延長保守治療的時間，盡可能避免再次有創治療［22］。

最為關鍵且常用的保守治療方式是局部加壓和負壓引流［23］。既往研究及國內專家主張局部加壓與負壓引流同時進行，但加壓包扎首先需要保證頸部清掃手術腔隙皮瓣貼合良好，無明顯炎癥，否則淋巴液積蓄在腔隙內可增加局部感染的概率，甚至導致乳糜胸［24］。此外，由于個體差異，統一的加壓方法不一定適用于每個人，加壓的部位或方式錯誤可能影響患者組織供血，造成皮瓣壞死。

在此2例病例報道中，本團隊前期僅采用充分負壓引流，未進行加壓包扎。病例1中患者禁食，進行腸外營養支持，再次手術后閉式引流1個月拔除引流管。病例2給予低脂低蛋白飲食并進行負壓閉式引流。此2例患者治療術后大量乳糜漏方案均成功，關鍵在于引流管放置于肩甲舌骨肌下方，引流管側孔緊貼頸靜脈角，保證引流充分無積液。持續負壓吸引的壓力一般設置在50 mmHg（1 mmHg =0.133Kpa）左右，或維持負壓使引流管管壁稍向下塌陷［25］。待10 ～ 14 d天，淋巴管的漏口被增生的肉芽組織包裹，腔隙閉合或縮小，此時可直接拔管或每天退管1 ～ 2 cm直至拔除，再視情況給予加壓包扎1 ～ 3 d，觀察有無頸部皮膚的隆起及腫脹。如因拔管時間過早而形成乳糜囊腫，則直接穿刺吸出乳糜液，再行加壓包扎，壓閉瘺管，無需手術處理。由于加壓包扎限制患者頸部運動，降低患者生活質量，不利于患者身體和心理上的康復，我們不建議長期行此療法，僅考慮用于拔管后的鞏固治療。

總之，頸淋巴結清掃術后大量乳糜漏在大多數情況下是可以通過保守治療治愈的，對于有治愈傾向的高流量乳糜漏（1 000 ～ 2 000 mL）仍可以保守處理，不建議過早手術干預。治療的關鍵在于充分負壓引流，早期無需加壓包扎和長期的禁食，可給與患者低脂低蛋白飲食，適當補充膳食纖維、電解質以及維生素，最大程度的保證其營養供應，促進局部組織粘連，閉合周圍腔隙。

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