超聲引導下腋靜脈穿刺置管在急診搶救危重癥肥胖患者中的應用

劉春 王霆 王萌 蔣偉 李山峰

[摘 ? 要] ? 目的：觀察超聲引導下腋靜脈穿刺置管在急診搶救危重癥肥胖患者中的應用效果。方法：32例成人危重癥肥胖患者，在超聲引導下行腋靜脈穿刺置管。觀察一次穿刺成功率、穿刺總成功率、穿刺置管時長、穿刺并發癥發生率。結果：穿刺總成功率96.87%，一次穿刺成功率68.75%。成功穿刺置管時長4.3～12.6 min，平均7.30±1.55 min。所有患者未出現氣胸、血腫等穿刺并發癥。結論：實時超聲引導下腋靜脈穿刺置管，成功率和安全性高，可作為急診搶救危重癥肥胖患者的理想選擇。

[關鍵詞] ? 超聲引導；腋靜脈穿刺；急診搶救；危重癥；肥胖

[中圖分類號] ? R445.1 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.012

在急診搶救血流動力學不穩的危重癥患者時，迅速有效建立靜脈通路并實施血流動力學監測至關重要。目前臨床上最常用的是頸內靜脈和鎖骨下靜脈置管[1]，然而，肥胖患者皮下脂肪堆積，體表標志不清晰，根據解剖定位盲穿深靜脈的穿刺成功率很低，深度也無法把握，很容易誤穿動脈或損傷胸膜[2]。超聲引導下腋靜脈穿刺置管為搶救危重癥肥胖患者提供更安全、有效的中心靜脈通道。本研究選擇2022年1月—2023年 12月我院急診搶救室32例成人危重癥肥胖患者，探討超聲引導下腋靜脈穿刺置管在急診搶救危重癥肥胖患者中的應用效果。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 成人危重癥肥胖患者32例，經評估迅速建立中心靜脈通道，行中心靜脈壓監測。其中男性13例、女性19例；年齡22～65歲，平均38.3.±3.3歲；體質量指數（body mass index，BMI）34.0±2.1 kg/m2。主要疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒，重癥胰腺炎，膿毒癥休克、重癥肺炎等。納入標準：腋靜脈與腋動脈無明顯重疊，血流信號良好，無血栓形成。排除穿刺部位局部感染、血腫，胸部創傷患者。所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 ? 操作方法

1.2.1 ? 材料準備：LOGIQ e NextGen床旁超聲（美國通用公司），CS-27702-E雙腔中心靜脈導管（美國ARROW），90013B01超聲血管導引穿刺套件（美國巴德），中心靜脈置管手術包，無菌敷料，利多卡因等。

1.2.2 ? 初步超聲評估：使用床旁超聲儀對預定穿刺區域進行初步評估，識別腋靜脈的位置、深度、走向以及任何可能影響穿刺的因素，如血管旁結構、血管內血栓等?；诔曉u估的結果選擇最適合穿刺的進針點。采用體表定位法預估中心靜脈導管內置長度[3-4]，右側腋靜脈進針點至胸鎖關節的距離+8 cm，左側腋靜脈進針點至胸鎖關節的距離+11 cm，可根據患者身高適當調整±1 cm。

1.2.3 ? 置管操作：患者平臥位，在穿刺側背下放置墊枕，上肢盡量外展45°，頭稍偏向對側。對煩躁不配合患者，可由助手協助制動以維持穩定體位，確保腋靜脈區域最佳暴露。常規消毒鋪巾，最大化無菌屏障。采用床旁超聲診斷儀，高頻線陣探頭。操作者一手持探頭垂直于皮膚，再次定位腋靜脈，清楚顯示完整連續的腋靜脈長軸，2%利多卡因局部浸潤麻醉。另一手持穿刺針在超聲探頭一端的中心位置進針，保持與超聲探頭的長軸方向一致，在超聲平面內技術實時引導下穿刺，可見針尖刺入腋靜脈血管、回抽見到暗紅色靜脈血表示穿刺成功。為了確認針尖位置，有時也需要結合短軸平面外技術[5]。固定穿刺針，置入導絲，退出穿刺針，沿導絲置入中心靜脈導管，根據實際穿刺點位置與胸鎖關節的距離確定最終置管長度。最后再次用超聲確認導管位置，排除導管異位誤入頸內靜脈，必要時可重新置入導絲并調整導絲頭段方向，以便調整導管位置。

1.3 ? 統計學處理 ? 應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以x±s描述，計數資料以頻數和百分率描述。

2 ? 結 ? ? ?果

危重癥肥胖患者32例中腋靜脈穿刺置管成功31例，總成功率96.87%；其中1次穿刺成功率68.75%，2次穿刺成功率21.87%。成功穿刺置管時長4.3～12.6 min，平均7.30±1.55 min。1例穿刺置管失敗，改為股靜脈穿刺。所有患者未發生氣胸、局部血腫、動脈損傷、導管異位等穿刺并發癥。

3 ? 討 ? ? ?論

急診搶救危重患者，尤其是血流動力學不穩定患者，需要快速容量復蘇及給予血管活性藥物，盡快建立中心靜脈通路尤為重要[6]。目前常用的中心靜脈置管方式包括經頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈置入。盡管股靜脈置管簡單快捷，但為了能監測危重患者血流動力學和減少導管相關血流感染幾率，通常選擇經上腔靜脈通路的中心靜脈置管。有研究表明，與頸內靜脈和股靜脈置管相比，鎖骨下靜脈置管發生血流感染和血栓的風險更低，但存在發生氣胸或血胸的風險[7-8]。本研究納入的患者均為肥胖癥者，頸部粗短，皮下脂肪厚，部分患者由于血流動力學不穩定而出現意識改變，配合度差，為了防止頸動脈或鎖骨下動脈損傷以及血氣胸風險，選擇腋靜脈作為置管入路。

腋靜脈走行在胸廓外，是鎖骨下靜脈的外延，過度的脂肪組織不可能完全遮擋腋靜脈，在超聲引導下更容易識別和定位腋靜脈[9]。意識不清或不合作的肥胖患者難以維持理想體位，增加操作難度，影響穿刺成功率，助手固定患者肩部及上肢較為有效，有利于超聲定位引導穿刺。腋靜脈無鎖骨和其他骨質阻擋，即使誤穿腋動脈，也可給予直接壓迫。而且，腋靜脈后方有第二肋骨作為屏障和胸膜相隔，發生血氣胸的概率很小[10]。

超聲引導技術能提供實時血管圖像，包括血管的直徑、深度、走向以及是否存在血管內血栓，這對選擇最佳穿刺點至關重要。實時超聲技術包括短軸平面外和長軸平面內穿刺[5]，也可以結合斜軸視圖提供精確的穿刺指導[11]，幫助操作者精確定位針尖，避免穿刺過程中副損傷，從而提高穿刺成功率，降低并發癥。本研究中32例危重癥肥胖患者，超聲引導腋靜脈穿刺置管總成功率96.87%，與全耀晨等[12]報道的總體成功率96%基本一致，且未發生氣胸或動脈損傷、血腫等嚴重并發癥，提示超聲引導腋靜脈穿刺置管成功率高，可操作性強，尤其對于需要盡早行深靜脈置管的煩躁危重癥患者值得推廣。超聲引導行腋靜脈穿刺需要更多的準備和操作時間，過度肥胖患者穿刺置管時間明顯增加，有1例穿刺失敗患者，考慮與患者過度肥胖，皮膚至腋靜脈距離過長，導致穿刺針長度不足有關。

綜上所述，超聲引導技術能提供實時血管顯像，幫助醫生精確識別腋靜脈，避免重要結構的損傷。實時超聲引導下腋靜脈穿刺置管成功率和安全性高，可作為危重癥肥胖患者急診搶救時的理想選擇。

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[收稿日期] 2024-01-18

（本文編輯 ? 王曉蘊）