收肌管阻滯聯合雞尾酒療法在全膝關節置換術中鎮痛效果研究

倪同偉 王旭東 武恒洋 陳佩軍 卞小林 王業華 邊靜

[摘 ? 要] ? 目的：觀察收肌管阻滯聯合雞尾酒療法在全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）中的鎮痛效果。方法：接受全膝關節置換術患者180例，隨機分為雞尾酒組、收肌管組及聯合組各60例。雞尾酒組術中膝關節周圍使用雞尾酒療法鎮痛（羅哌卡因100 mg+嗎啡5 mg+腎上腺素0.2 mg），收肌管組麻醉復蘇前在超聲引導下行患側收肌管阻滯鎮痛（0.2 μg/kg舒芬太尼復合0.375%羅哌卡因配成20 mL），聯合組采用收肌管阻滯聯合雞尾酒療法鎮痛。比較三組術后72 h內地佐辛追加用量，術后24 h、48 h及72 h靜息及活動時疼痛數字評分量表（numerical rating scale，NRS）評分、股四頭肌肌力、膝關節活動度、術后行走能力、患者滿意度、術后不良事件及并發癥發生率。結果：術后72 h內聯合組地佐辛用量少于雞尾酒組和收肌管組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后24 h、48 h及72 h聯合組靜息時NRS評分低于雞尾酒組和收肌管組，術后24 h、48 h收肌管組靜息時NRS評分低于雞尾酒組，差異均有統計學意義（P<0.05），術后72 h雞尾酒組和收肌管組靜息時NRS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后24 h、48 h聯合組活動時NRS評分低于雞尾酒組和收肌管組，收肌管組活動時NRS評分低于雞尾酒組，差異均有統計學意義（P<0.05），術后72 h三組活動時NRS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后24 h、48 h、72 h三組股四頭肌肌力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后24 h、48 h聯合組膝關節活動度大于雞尾酒組和收肌管組，差異均有統計學意義（P<0.05），術后72 h三組膝關節活動度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后24 h、48 h聯合組行走時間、行走距離大于雞尾酒組和收肌管組，差異均有統計學意義（P<0.05），術后72 h三組行走時間、行走距離比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。聯合組患者滿意度高于雞尾酒組及收肌管組，差異均有統計學意義（P<0.05）。三組不良反應及并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：收肌管阻滯聯合雞尾酒療法在TKA圍手術期鎮痛效果明顯，可補充收肌管阻滯和雞尾酒療法單獨應用的鎮痛不足，有助于加快患者術后恢復，提升患者滿意度，安全性良好。

[關鍵詞] ? 收肌管阻滯；雞尾酒療法；全膝關節置換術；多模式鎮痛

[中圖分類號] ? R687.4 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.027

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）可有效緩解膝關節骨性關節炎長期疼痛問題，還可糾正關節畸形、擴大患肢膝關節活動范圍，提高運動功能，極大改善患者的生活質量[1]。然而，TKA對手術區域的創傷較大，創傷后應激釋放的炎性介質導致中樞和外周神經元敏化，引起術后強烈疼痛[2]。TKA術后24～48小時傷口周圍新膠原組織逐漸形成，如不能及早功能訓練將發生關節粘連。TKA患者需在術后早期進行康復訓練，但訓練時會引起股四頭肌痙攣，產生疼痛[3]。TKA術后3天內44%～57%患者因難以忍受的疼痛而被驚醒，同時睡眠剝奪會降低痛閾，導致惡性循環[4]。術后劇烈疼痛影響功能鍛煉的質量，增加膝關節嚴重黏連及關節僵硬攣縮的危險，降低TKA手術效果，甚至可能會演變為術后慢性疼痛。

目前，國內外關于TKA圍手術期鎮痛管理尚無統一的指南或專家共識，近年來多模式鎮痛（multimodal analgesia，MMA）已成為研究重點。研究發現，股神經阻滯具有較好的術后止痛作用，但對患肢股四頭肌肌力及術后活動影響較大[5]，部分TKA中接受收肌管阻滯（adductor canal blocks，ACB）鎮痛患者術后仍需使用阿片類藥物減輕膝關節周圍疼痛[6-7]。本研究選取2020年1月—2022年6月本院收治的180例初次行TKA術的膝關節骨性關節炎患者，評估收肌管阻滯聯合雞尾酒療法在TKA圍手術期的安全性和有效性。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 初次行TKA術的膝關節骨性關節炎患者180例，以隨機數字表法分為雞尾酒療法組（雞尾酒組）、收肌管阻滯組（收肌管組）及收肌管阻滯聯合雞尾酒療法組（聯合組），每組60例。雞尾酒組中男性27例，女性33例，年齡69.73±5.48歲，體質量指數（body mass index，BMI）23.46±1.15 kg/m2；收肌管組中男性26例，女性34例，年齡70.15±5.35歲，BMI 23.62±1.10 kg/m2；聯合組中男性28例，女性32例，年齡69.70±9.64歲，BMI 23.35±1.29 kg/m2。三組性別、年齡、BMI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）符合《骨關節炎診療指南（2018年版）》有關骨性膝關節炎診斷標準；（2）初次行單膝TKA；（3）年齡≤75歲；（4）BMI 18～25 kg/m2；（5）美國麻醉師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；（6）無凝血功能障礙、明顯肝腎功能不全和嚴重心腦血管疾??；（7）同意參加并能配合本研究。排除標準：（1）穿刺部位感染，存在神經阻滯禁忌證；（2）長時間使用止痛藥物；（3）胃及十二指腸潰瘍；（4）對本研究中任何一種藥物過敏；（5）患肢膝關節既往有手術史；（6）酗酒、阿片類藥物和麻醉藥品依賴者。

1.2 ? 鎮痛方法

1.2.1 ? 術前準備：（1）床位醫生使用關節模型向患者及其家屬講解手術操作流程，教會患者使用疼痛數字評分量表（numerical rating scale，NRS），疏導患者焦慮、恐懼情緒，提高手術信心。（2）超前鎮痛：術前3天口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥公司），0.2 g/次，每日2次。（3）骨科康復師制定術后康復計劃。

1.2.2 ? 手術室鎮痛：（1）雞尾酒組：術中膝關節周圍使用雞尾酒療法鎮痛。雞尾酒配方：羅哌卡因100 mg+嗎啡5 mg+腎上腺素0.2 mg，以生理鹽水稀釋成50 mL。在截骨術后和安裝人工假體后進行局部浸潤注射，注射區域為膝關節后關節囊、髕韌帶、股四頭肌肌腱、內外側副韌帶起止點、關節周圍軟組織等。后關節囊注射藥液時注意回抽，避開血管束，注入外側膝關節時注意不要損傷腓神經。（2）收肌管組：麻醉復蘇前在超聲輔助下行收肌管阻滯鎮痛，鎮痛藥液為0.2 μg/kg舒芬太尼、0.375%羅哌卡因，配置成20 mL。高頻線陣超聲探頭進行橫斷面方向掃描，沿縫匠肌入路（大腿中段及大腿遠端1/3），以髂前上棘與髕骨上緣連線的中點為股骨三角平面，從股骨三角平面向遠端緩慢滑動。當縫匠肌內側緣和長收肌內側緣相交時，定位股骨三角頂點水平，進一步探查發現股動脈在縫匠肌深面，隱神經在股動脈外，股靜脈在股動脈前。神經刺激阻滯針（德國寶雅）從探頭外側面沿隱神經方向進針，針尖處在股動脈外側和表面上，先注入2 mL生理鹽水，確定針尖位置后再將鎮痛藥液緩慢注射入收肌管內，觀察藥液沿收肌管彌散分布情況。（3）聯合組：聯合使用收肌管阻滯鎮痛（同收肌管組）和雞尾酒療法鎮痛（同雞尾酒組）。

1.2.3 ? 術后處理：所有手術由同一醫療團隊實施，手術均獲成功。術后患者疼痛NRS評分≤3分時不予特殊處理；NRS評分≥4分時使用地佐辛注射液并記錄劑量。骨科康復師根據患者情況，依據康復計劃指導患者進行術后恢復訓練，重點是關節屈伸、等長收縮和踝泵訓練等。出院前后所有患者按照《中國骨科大手術預防靜脈血栓栓塞指南》進行抗凝治療[8]。

1.3 ? 觀察指標 ? （1）疼痛程度及地佐辛追加劑量：采用NRS[9]對患肢術后24 h、48 h、72 h靜息及動態時疼痛進行評分，分值0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈。記錄術后72 h內地佐辛追加劑量。（2）股四頭肌肌力：采用徒手肌力試驗（manual muscle testing，MMT）及Lovett分級法評定患者術后24 h、48 h、72 h股四頭肌肌力?；颊呷∑脚P位，患肢做直腿抬高動作，觀察肌肉克服自身重力或對抗阻力完成動作的能力，從而評定患肢肌力。參照肌力0～Ⅴ級分級標準，將各個等級計分，分別為0～5分，分值越高，提示患者肌力所受影響越小。（3）膝關節活動度：測定患者患肢術后24 h、48 h、72 h膝關節屈曲活動度?；颊呷∽?，量角器軸心固定在患肢股骨外髁，固定臂平行股骨長軸，移動臂平行脛骨，記錄患肢屈曲膝關節至極限時移動臂與固定臂間夾角。（4）行走能力：記錄患者術后24 h、48 h、72 h可持續行走不間歇時長及距離。（5）患者滿意度：通過問卷形式調查患者對手術效果的滿意度，選項包括非常滿意、較滿意、滿意、一般、不滿意。將“非常滿意、較滿意、滿意”合計為滿意[10]。（6）術后不良事件及并發癥發生率：記錄患者圍手術期不良事件（如跌倒、心腦血管意外等）及并發癥的發生情況，如尿潴留、惡心嘔吐、神經損害、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）等。

1.4 ? 統計學處理 ? 應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析處理。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數資料以頻數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 ? 結 ? ? ?果

2.1 ? 三組術后疼痛程度及地佐辛追加劑量比較 ? 術后24 h、48 h及72 h聯合組靜息時NRS評分低于雞尾酒組和收肌管組，術后24 h、48 h收肌管組靜息時NRS評分低于雞尾酒組，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后72 h收肌管組與雞尾酒組靜息時NRS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。術后24 h、48 h聯合組活動時NRS評分低于雞尾酒組和收肌管組，收肌管組活動時NRS評分低于雞尾酒組，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后72 h三組活動時NRS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。術后72 h內地佐辛用量聯合組為1.42±2.27 mg，收肌管組為2.42±2.68 mg，雞尾酒組為2.50±2.84 mg，三組間差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 ? 三組術后股四頭肌肌力比較 ? 術后24 h、48 h、72 h三組患者股四頭肌肌力比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 ? 三組術后膝關節活動度比較 ? 術后24 h、48 h聯合組膝關節活動度大于雞尾酒組和收肌管組，差異均有統計學意義（P<0.05），術后72 h三組膝關節活動度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 ? 三組術后行走能力比較 ? 術后24 h、48 h聯合組行走時間、行走距離大于雞尾酒組和收肌管組，術后48 h收肌管組行走時間大于雞尾酒組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后72 h三組行走時間、行走距離比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表5～6。

2.5 ? 三組患者滿意度比較 ? 聯合組患者滿意度明顯高于雞尾酒組及收肌管組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表7。

2.6 ? 三組不良事件及并發癥發生率比較 ? 三組患者尿潴留、惡心嘔吐、神經損傷、下肢DVT及跌倒發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表8。

3 ? 討 ? ? ? 論

全膝關節置換術能有效矯正退行性病變引起的膝關節內外翻畸形，極大改善膝關節功能，明顯減輕疼痛癥狀，從而滿足患者正常生活質量的需求。TKA術后疼痛管理一直備受關節外科及麻醉科醫生關注，疼痛控制不到位會影響患者參與康復鍛煉，導致手術效果欠佳。TKA手術造成的創傷、術中止血帶的使用以及疼痛刺激引起血管內皮損傷、炎癥反應及自由基釋放增加，促進血小板激活，誘發血液高凝狀態，增加圍手術期發生下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發癥的風險[11]。因此，TKA患者圍手術期有效的疼痛管理非常重要。疼痛管理措施已由全身阿片類藥物使用發展到硬膜外麻醉和周圍神經阻滯，已證實MMA效果遠優于單藥鎮痛，可減少術后阿片類藥物的使用[12]。

本研究中TKA圍手術期多模式鎮痛措施包括預防性鎮痛、術中收肌管神經阻滯以及雞尾酒療法。預防性鎮痛強調在劇痛出現前采取鎮痛措施，不拘泥于術前，而是貫穿于圍手術期全程，通過抑制手術時創傷疼痛感和創傷性信號的傳遞，減輕有害刺激引起神經系統過敏化，有效防止圍手術期劇痛及術后向慢性疼痛轉化[13]。在預防性鎮痛中藥物治療時間與療效尤為關鍵。RAMLI等[14]報道氯胺酮超前鎮痛通過阻斷脊髓神經元NMDA受體而減少中樞神經系統敏感化，從而有效緩解術后疼痛。有研究顯示，大鼠膝關節中80%傳入神經是傷害性感覺神經，人類膝關節中支配后囊的脛神經支含有70%～80%與疼痛相關的交感神經[15]。

本研究收肌管組術后24 h、48 h靜息及活動時NRS評分及術后72 h內地佐辛用量低于雞尾酒組（P<0.05），提示羅哌卡因復合舒芬太尼行收肌管阻滯在TKA術后早期鎮痛效果優于單獨雞尾酒療法，鎮痛持續時間長。聯合組術后24 h、48 h及72 h靜息和活動時NRS評分及術后72 h內地佐辛用量低于收肌管組，提示收肌管阻滯聯合雞尾酒療法在TKA術后早期鎮痛效果優于收肌管阻滯。術后24 h、48 h及72 h聯合組行走時間、行走距離及膝關節活動度均優于收肌管組，聯合組患者滿意度高于雞尾酒組及收肌管組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示收肌管阻滯聯合雞尾酒療法可補充收肌管阻滯和雞尾酒療法單獨應用的鎮痛不足，有助于加快患者術后恢復，提升患者滿意度及就醫體驗，與PERLAS等[16]及SARRIDOU等[17]研究結果基本一致。本研究結果顯示，三組術后不良事件及并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示收肌管阻滯聯合雞尾酒療法不增加術后不良事件及并發癥的發生，安全性良好。

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[收稿日期] 2023-06-04

（本文編輯 ? 趙喜）