動物輔助干預在兒童疼痛中的應用研究進展

何佩霖 侯雅雯 曾 梅 李尕梅

1 甘肅中醫藥大學,甘肅省蘭州市 730000; 2 甘肅省婦幼保健院(甘肅省中心醫院)

國際疼痛研究會(International Association for the Study of Pain,IASP)對疼痛的最新定義為“與實際或潛在的組織損傷相關的或根據這種損傷描述的不愉快的感覺和情緒體驗”,有學者認為,疼痛應作為人體第五個生命體征指標,同血壓、脈搏、呼吸、心率一起記錄在生命體征表中,以突出其重要性[1-2]。檢查、治療、護理、免疫接種等操作會使兒童暴露于疼痛中,研究表明,15%～20%的兒童經歷過慢性疼痛,40%的兒童經歷過中重度疼痛,75%的兒童疼痛后未經有效處理[3]。短暫未經治療的疼痛會影響兒童生理、心理行為及運動發育指標,特別是新生兒,經歷長期疼痛會導致中樞神經發育異常、軀體感覺和壓力反應系統異常等后遺癥,這些癥狀可持續到兒童時期[4-5]。由于最佳的疼痛管理需藥物和非藥物的結合,兒童生長發育不完全、耐受性差、免疫功能低下,使用鎮痛藥物會產生相應的副作用[5];而動物輔助干預(AAI)、袋鼠護理、甜味劑和非營養性吮吸、音樂療法、VR虛擬技術等非藥物干預方法操作簡便、效果良好,深受家長及護士的青睞[6]。AAI作為一種非藥物干預方法,廣泛應用于多個方面,本文將闡述AAI在兒童疼痛中的應用機制、干預方法、應用現狀等方面,以期今后為我國開展相關研究提供指導依據。

1 AAI的概念及應用

1.1 AAI相關概念 動物輔助干預(AAI)就是將動物納入治療活動,國際人類與動物互動組織協會(IAHAIO)表明：動物輔助干預是一種治療方法,旨在系統地、有目標地將動物納入健康、教育和社會工作的治療康復環境中[7]。AAI作為一個總體的概念,其包括了目標性、結構性、個性化明確的動物輔助治療(AAT)及范圍廣、游戲化、舒適性的動物輔助活動(AAA)[8]。這兩種干預方式對人類生理及心理均有不同程度的好處,而AAT更是作為一種具有導向性的、有意識的治療方案,該方案由訓練有素的動物、專業訓練師(治療師)及醫務工作者組成團隊,給患者制定個性化方案,從而創造出更加輕松舒適的環境,進一步促進治療進展;相比之下,AAA則多為志愿者所進行的一種非特異性、針對性的活動,最常見的是將動物帶入醫院、護理機構、學校等地點,并要求其與人類進行互動,以提高生活質量,因此,AAA作用強度有限,時間更短,更趨向于隨機化[3,9]。由不同專業類別組成的跨學科團隊的共同努力是AAI總的特征。

1.2 應用現狀 早在18世紀中后期,動物就作為一種治療工具被納入精神醫療機構,以期增加患者的社會化[10],近年來,動物輔助干預作為一種新型模式更是廣泛應用于醫療中,許多動物(如：犬、馬、貓、大象、魚、海豚等)參與其中,相關研究表明,犬類的應用排名第一,其他物種排名仍存在爭議[11]。2013年美國心臟病協會建議,養寵物尤其是狗,可降低心血管疾病的發生概率,且患冠心病后生存率更高[12]; 在美國紐約和得克薩斯州,狗的輔助干預已被納入成人心臟移植、腦、脊髓損傷、老年癡呆、燒傷兒童等疾病的治療和康復計劃中[13]。同樣,其他物種對疾病的干預也得到了很好的反饋,Monika等學者在馬的輔助療法中表明：騎馬可對腦癱患兒姿勢控制及平衡進行干預,結果表明騎馬可以提高腦癱患兒的協調性,增加其對頭部及軀干的控制,從而改善步態,影響其日常生活功能及生活質量[14]。Richard等學者研究表明：海豚的參與,會讓自閉癥患兒在治療環境中感到安全,海豚輔助治療,對自閉癥兒童語言功能發育有著積極的作用,患兒與海豚進行互動,可激發患兒的溝通及社交能力[15]。葉明理等學者將魚的輔助治療應用于養老機構中的老年人,結果表明該方法可使老年人心情愉悅,促進了良好的睡眠,增加了對老年機構照顧者的滿意度,進而改善了老年人的退縮行為及社交互動行為[16]。

2 AAI在兒童疼痛中的應用

2.1 機制 動物與兒童進行擁抱、撫觸、玩耍等活動時,營造了歡樂的氛圍,愉快的心情本就是一種天然止痛藥,進而減輕了疼痛感知。目前針對AAI減輕患兒疼痛的機制尚不清楚,但有以下幾點說法：(1)動物與患兒之間和諧相處,促進了人體生理內分泌的變化,有研究表明：患兒觸摸動物,與其玩?？山档突€皮質醇水平、促進催產素、內啡肽、唾液IgA、血清素等激素的釋放,這些激素可減輕疼痛,緩解焦慮,提高免疫力[17-18]。(2)對周遭未知事物的好奇是人類與生俱來的天賦,孩童時代尤為顯著,在與動物接觸時,患兒的注意力從醫療程序引發的疼痛轉移到更吸引人、愉快的娛樂活動,患兒減少對疼痛的關注,一定程度上減輕了疼痛感知[3,19]。

2.2 實行的資質 (1)進行AAT治療時,治療師必須擁有AAT組織認定的資格證書。常見的認證組織有：澳大利亞Delta協會,該協會頒布了AAT資格認證,其提供動物培訓相關的課程、治療師通過相關考試后頒發資格證書并進行認證,該證書得到澳大利亞教育部及培訓部的認可;此外,北美組織的國際馬術治療專業協會(PATH)、美國馬術療法協會(AHA)、澳大利亞殘疾人騎術協會也提供類似要求的馬術療法認證[20]。在21世紀初期,我國臺灣地區也成立了動物輔助治療協會,目前該組織提供了系統化的治療犬相關培訓及治療師的資格認證,且服務于臺灣35所醫療及特殊教育平臺[21]。(2)動物也必須滿足以下條件方可納入治療：①性格溫順,對人類友好,經過訓練員專業的培訓且達到人類與動物互動組織國際聯合會(IAHAIO)的標準;②健康狀況良好,無人畜共患等傳染性疾病,具有免疫接種記錄和抗寄生蟲治療;③每季度由獸醫對其進行體檢,包括血液生化等各方面;④喂食動物飼料;⑤進行治療之前需做好清潔洗澡[8,19]。(3)無禁忌證的患兒與動物接觸時,人畜共患病的風險較低,更能保證了患兒的安全,因此患兒也應滿足以下條件：病情穩定、無開放性傷口、免疫缺陷問題;無動物及毛屑過敏史;不懼怕動物;無認知聽力障礙;家長簽署知情同意書;原則上適用于3歲以上會簡單交流的兒童[22]。

2.3 疼痛評估工具 由于兒童對疼痛較為敏感,交流能力有限,對不同年齡段患兒正確使用疼痛評估工具尤為重要,在相關meta分析中顯示,對患兒疼痛評估分為主要指標和次要指標。主要觀察指標為疼痛評分量表：兒童和嬰兒術后疼痛量表(CHIPPS)、視覺模擬評分量表(VAS)、W-B面部表情疼痛分級量表、數字分級法(NRS)、PedsQL呈現功能量表、Oucher Scale疼痛評分等量表及患兒或父母問卷訪談;次要觀察指標為生命體征、氧飽和度、腦電圖、唾液皮質醇水平、大腦前額葉活動、哭鬧、焦慮等痛苦行為[3,23]。

2.4 干預方案 AAI的治療時間及干預方案較為靈活,目前無統一標準,在取得醫師與訓練者同意,遵循治療方案的基礎上,可根據動物的本性、參與者的意愿進行不帶有強制性的個性化活動[24]。Adriana等學者在狗的輔助療法中制定相關活動方案,其包括5項內容,第一項了解治療犬,患兒可以向治療師詢問治療犬的品種、名字等問題,對其進行觀察;第二項與治療犬互動,患兒可以靠近犬并與其進行簡單的互動,如撫摸、擁抱、握手等動作;第三項照顧治療犬,在治療師的指導下,給犬喂水和食物,學習對犬的基本護理方法,散步或一起休息;第四項與治療犬一起做游戲,如拋一個球讓犬去撿等活動;第五項向患兒解釋治療犬干預的相關理念與方法[19]。

2.5 應用效果

2.5.1 降低兒童靜脈穿刺的疼痛。Laura等學者將狗的輔助治療應用于靜脈穿刺患兒,其將50名靜脈采血患兒分為AAI干預組和對照組,試驗組分別在采血前、采血中、采血后與狗進行互動,對照組只有父母的陪伴,結果表明：實驗組采血用時10min,對照組15min,AAI干預組總體痛苦程度低于對照組,且血清皮質醇水平明顯降低[25]。

2.5.2 探視療法。Jessica等學者將探視犬干預應用于腫瘤患兒中,將狗帶入患者病房,每次治療時間約30min,治療的內容有：撫觸、喂食、做游戲、散步、表演節目、看電視、睡覺等社交活動,治療后家長反饋狗的來訪是孩子在很長時間內第一次微笑,促進了患兒與他人的溝通,降低了患兒擔憂、疲勞、恐懼、悲傷等情緒,此外,對于免疫功能不嚴重受損的患兒,感染的風險也不會增加[26]。Elisa等學者也利用該方法對某醫院兒童疼痛管理中心的患兒進行了一項描述性研究,結果表明狗的參與使孩子趨于平靜、從痛苦中轉移出來,顯著減少兒童的身體和情感痛苦,因此是藥物干預的理想補充[13]。

2.5.3 其他。在奧波爾圖大學批準的一項探索性研究中：2名患有智力障礙合并多重殘疾(PIMD)的患兒也參加了該項治療,結果發現患兒出現了持續性的行為和心血管變化,疼痛水平明顯降低,且該研究也發現了治療犬輔助治療與母親撫觸二者減輕患兒疼痛間有相似之處[27]。Sandra等學者將患有疼痛的兒童分為兩組,分別進行動物輔助治療和拼圖游戲,結果表明,AAI沒有顯著降低患兒的疼痛和焦慮,但是動物給患兒提供了依戀安全,發揮依戀功能,帶給患兒溫暖與陪伴,作為一個調節變量,安全依戀類型的兒童疼痛和焦慮水平更低[28]。

3 AAI在兒童疼痛干預中的不足之處

從古至今,大量的實驗數據表明,動物與人類的健康密切相關,美國、歐洲、澳大利亞等國家發布了AAI相關指南,并組建了大量公益國家組織,發展較為成熟,而我國起步較晚,目前,港澳臺地區成立了專業的組織機構,大陸地區仍未出現實質性的進展[29]。動物輔助干預是一種新興輔助方法,在兒童疼痛干預中的療效相對可觀,但是其在使用過程中仍存在著一些相對不足之處。

3.1 感染管控 除了預防抓傷、咬傷等意外事故,感染管控是每個醫院經久不衰的問題,由于缺乏統一的管控標準,相關部門同訓練員之間缺少交流,在動物與患兒接觸時,通過舔舐、撫摸等途徑,給細菌或病毒提供了傳播的機會,如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、艱難梭狀芽孢桿菌,這種潛在的風險是AAI開展的阻礙之一,但是關于犬類是否將微生物傳染給人類證據仍然不足[30-31]。相關研究表明：治療犬5年時間參與了1 690名患者治療,并未導致任何人畜共患病的感染;此外對284家療養院進行調查,每10小時才會發生一起與動物相關的隱患,可見,在做好專業防護的基礎上,AAT治療方案的利大于弊[32]。

3.2 日常維護費用昂貴 有關研究表明,在AAI治療中,動物相關維護費用較昂貴,特別是馬的日常維護,據統計,馬的相關業務每年成本為4萬多美元,不過Daniel等學者制造了一款馬的模擬器,并將其與真實的馬進行比較,模擬馬可以降低下腰痛患者的疼痛水平,被視為一種很有前途的工具,不過仍需更多的研究去比較模擬器與真馬具體療效之間的差異;然而,犬類的終身維護費用較低,約為1萬美元,這也是犬類相對于其他物種應用廣泛的原因之一[20,33]。

3.3 相關制度建立不完善 在意大利,AAI已被一項立法法令(DL)承認為官方護理,但是沒有具體的立法對其進行規范[34]。就現狀而言,首先,AAI仍缺少法律、制度等方面的保護。其次,AAI在兒童疼痛的相關干預中,兒童年齡、性別、樣本量、干預方案和時間、動物補貼等方面的問題缺乏規范化的模式;再者,現有RCT研究較少,干預物種多為犬類,后續仍需對該領域進行大樣本、多物種的探索性實踐,以便于AAI能夠更規范地服務于臨床[35]。

4 小結

動物輔助療法有利于改變患者的認知、行為、情緒,是一種良好的輔助治療手段?，F如今,AAI干預不僅廣泛應用于焦慮、抑郁、創傷應激反應等精神心理疾病,還應用于老年癡呆、帕金森、癌癥晚期姑息治療等群體[36]。動物輔助干預作為非藥物治療的一種方式,對兒童的疼痛管理具有一定的意義,研究者表明,AAI比其他娛樂干擾更為有效,與動物一起參與活動,可促進患兒對醫院環境的熟悉度,減少患兒分離焦慮,使其更加平靜放松,有利于醫療程序的進行[19]。然而,缺少專業的AAI團隊、科學的治療方案、相關政策的支持,對我們而言AAI的實行仍是一個挑戰。本文對國外AAI治療兒童疼痛相關的文獻進行概述,以期對我國發展本土化的AAI疼痛干預提供借鑒,促進我國兒科事業的發展。