基于“痰濕”理論探析小兒推拿結合中藥治療腺樣體肥大

楊亞男 毛強健 吳德盛 周水生 劉燕玲 易寶秀 遲振海

江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006

兒童腺樣體肥大(pediatric adenoid hypertrophy，PAH)是由于鼻咽處炎癥反復刺激引起腺樣體增生過度，氣道狹窄出現上呼吸道梗阻、鼻塞流涕、睡時打鼾等表現[1]。PAH可誘發多種臨床癥狀，如頜面部發育障礙，形成腺樣體面容，影響智力和身體發育，甚至發展為代謝紊亂、心血管病等嚴重證候群。有數據調查顯示[2-3]，PAH常見于10歲以下兒童，患病率達20%左右，男性患兒占比居多，好發于冬季。

西醫針對該病尚無特效藥治療，主要以鼻吸糖皮質激素控制癥狀為主，長期應用會出現明顯副作用，且有復發的可能。隨著生活方式的變遷，在肥甘飲食、缺乏鍛煉和空氣污染等因素影響下，PAH患兒往往具有形體偏胖、痰濕體質的相關證候表現[2]。近年來中醫藥對該病療效的優勢逐漸突顯，今以“痰濕”為切入點，論述以推拿結合中藥治療該病的臨床思路，以期為更多中醫同道辨證治療PAH提供參考，以饗同道。

1 中醫“痰濕”概述

中醫所言的“痰濕”一般是由外感六淫、內傷七情或飲食勞逸，使肺、脾、腎、肝、三焦及膀胱等藏象氣化功能失司所致，廣義上指機體水液代謝障礙，也包括水谷精微不能正常轉化所形成的病理產物。痰濕既是外邪與內在的繼發性病因，又是水液停聚的病理性產物，內生痰濕雖與津液同源但卻異類，聚濕成痰、因痰釀濕，多互為因果?！峨s病源流犀燭·卷十六·疾飲源流》云：“人皆有痰，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有?！盵4]由此可見，古代醫家多認為痰濕本屬一類，可相互轉化和兼并，作用在機體某些臟腑組織器官，誘發更為復雜的病理變化。脾胃飲食不節導致運化失利，痰濕內生。若素體脾胃虧虛，運化水谷精微困難，則釀聚生痰生濕。肝主情志與疏泄，七情內傷導致臟腑功能失常、氣血津液失疏則生痰濕。此外，痰濕性質屬陰而偏黏滯不化，最易與六淫合而犯病，可阻滯氣機和津液運行輸布，致病特性變化萬千，病位深伏纏綿，癥狀遷延，經久難以痊瘥?？傊?，從中醫病因病機角度，痰濕是涉及五臟六腑的整體性因素，影響全身氣血陰陽平衡。

2 中醫“痰濕”與PAH的關系

根據腺樣體是鼻咽交界的淋巴組織，PAH的解剖病位與中醫古籍描述的“頏顙”類似，《黃帝內經》有載“頏顙不開，分氣失也”和“頏顙當會厭上孔”[5]181的病位病機釋義，屬鼻痹、鼾眠病?；純河姓龤獗∪?、形體未充和臟腑嬌嫩的生理特點，藩籬未固，無以溫腠理，故水濕之邪首侵膚表藩籬，而會厭為七沖之吸門，咽為肺之門戶，肺開竅于鼻，主通調水道，外邪影響肺宣發肅降，主行水功能失調，導致水液輸布失常，停聚為痰，痰濕之邪上阻鼻咽，鼻道壅塞，誘發鼻塞噴嚏、憋悶或睡眠打鼾的癥狀表現。根據癥狀或病機特點，部分醫家將PAH歸屬“痰核”或“窠囊”范疇，二詞皆來源于朱丹溪對雜病的論述，現代也有學者遵從此觀點[6]，認為該病主要的中醫病機與肺脾氣虛、痰濕結聚、氣血瘀滯、頏顙痹阻等密切相關，而痰濕貫穿整個疾病始終，這也是導致該病反復發作和難以痊愈的主要原因。

西醫對PAH的危險因素尚未完全闡釋，有數據[7]顯示超重或肥胖會增加學齡兒童罹患該病風險，且隨著年齡增長，體質量指數與疾病發展的相關性就越密切。飲食和勞逸失節為醞釀成痰濕的重要影響因素，可能會增加PAH的發病幾率。張介賓指出“肉者臣也，肥人陰勝氣虛”“肥甘過度，酒濕傷脾，皆生痰”[8]，可見肥胖人群多呈氣虛痰濕特性。有研究[9]發現痰濕體質人群外周血細胞可能存在生物代謝紊亂，痰濕和黏附分子表達有關，黏附分子是機體免疫、炎癥反應、凝血等生理病理的基礎，燥濕化痰類中藥能抑制黏附分子的表達。從中醫體質學說分析，痰濕體質的PAH患兒，臟腑功能失調，氣血津液運化不暢，水濕停聚，聚濕成痰而導致痰濕內蘊，多有體形偏胖、少氣懶言、痰多易倦、嗜好甜膩食物和苔白膩、脈滑等以黏滯重濁為主要表現的癥狀。此外，PAH患兒病證進展與痰濕因素的演變也有關。如患兒暴飲暴食、飲食無節，日久脾胃受損，運化失司，平素好坐懶動，脾主一身肌肉，久坐則傷肉。葉天士[10]認為，肥胖者色白必有氣虛，形體雖豐，但中焦脾氣虛甚，膏粱厚味除了助濕生痰，還可能滋生內濁，停滯于肝，肝木過旺，欺于脾胃，運化不得。另一方面，因脾失健運，機體的水谷膏脂堆積，中焦土壅，反侮木郁，肝木失疏，痰濕由此中生?，F代研究[11]也證實了脾虛生內濕與腸道菌群失調是相互關聯和調控的，腸道菌群的平衡是中醫脾發揮生理功能的重要因素。

綜上，中西醫相關研究證實了PAH與“痰濕”密切相關，氣虛為發病基礎，痰濕為病理因素，病性為本虛標實，根本在于脾胃失運、肝木失疏，標為聚濕成痰、痰濁阻滯，病機總屬素體氣虛、痰濕內盛，外界六淫的濕邪和內生痰濕的演變貫穿PAH發生發展的全部過程。

3 推拿結合中藥論治PAH的常用治法

3.1 固表實衛，益氣治痰 此法適合肺表不固、氣虛痰滯證型PAH，患兒易為外邪所感。太陽表虛，營衛不和，濕淫在表，肺虛在里，多由于素體痰濕或久住水濕之地，風濕外邪侵襲肌表，陽化氣而陰成形；有形之邪阻滯經絡，入里釀生痰濕，癥見夜間打鼾，語聲沉重，自覺鼻塞，鼻咽發癢，鼻流濁涕，伴有咳嗽噴嚏，頭昏沉，舌紅苔薄白或厚膩，脈浮，指紋淡紅，治以固表實衛，益氣治痰。

推拿先選用開天門、推坎宮、運太陽以及揉完骨，手法要達到患兒手心微微發汗的程度，給風濕邪氣以玄府出路。其次，采用清肺經、捏肺俞、揉風門，小指次指末節的螺紋面即是小兒肺經，清代醫家駱如龍認為肺經穴屬于氣分，小兒肺系疾病多取該穴操作，捏肺俞是以出痧為度的重力道手法，胡倩等[12]研究發現刮痧肺俞穴能調節患者白細胞，促進功能恢復，揉風門重在發揮祛風邪、復宣降功效。揉鼻通、迎香、脾俞、豐隆，加清補脾，意在遠近配伍，清補兩施，祛邪同時培補正氣，益氣治痰，痰氣并治方可增強諸穴相互配合療效。中醫認為用藥如用兵，當以益氣固表、調和營衛立法，選用玉屏風散加減，方中黃芪內補脾肺，外可固表，白術健脾益氣，輔助黃芪加強益氣固表之力，使氣旺表實，外邪不易內侵，再佐以防風走表，合芪、術則扶正為主，兼以祛邪，補中寓散?，F代藥理學研究[13]發現該方主要成份能抑制組胺、5-羥基胺，改變毛細血管通透性，促使T細胞成熟并加強活性，增強機體免疫功能。組方化裁上，常加用黨參、茯苓、山藥、薏苡仁或炙草等補益藥，強中州藩籬，祛衍生痰濕。

3.2 疏肝健脾，燥濕化痰 此法主要適用于肝脾二臟疏泄和運化功能失常，痰濕內盛的PAH患兒?！饵S帝內經》云：“肝虛，脾虛，令人體重?！盵5]39闡釋了肝脾生理功能失常，痰聚津凝化脂，會出現體脂過重和形成肥胖。另一方面，痰濕是人體津液代謝異常的表現，肝木疏泄失職，則津液上騰下達障礙。PAH患兒常出現鼻塞，入睡打鼾，凌晨時加重，張口呼吸，平素清嗓、吸鼻，口苦，夜間多夢易驚，性情暴躁或易激惹，偶有矢氣，腹脹納呆，耳區疼痛或有流膿，舌邊尖紅，苔白膩，脈弦滑，指紋微青、淡滯。治則治法方面強調治痰先治氣，氣順痰自消，推拿處方上先以補脾經、運脾俞治氣之本，旨在健運中州，掐肝俞、期門、章門、太沖等，俞募原配穴，以助運疏泄。痰多打鼾，治在膻中，選穴中府、內關以按揉，選經絡脾經、任脈，取穴陰陵泉、豐隆和水分，燥濕化痰，再配合雙手中沖、關沖穴點刺。痰濕形成的根本在于氣機阻滯，氣滯與痰濕相互因果，所謂雜病用丹溪，故中藥方劑選用升降散合二陳湯加減，臨床常行之有效。后世醫家運用升降散常以湯劑代散劑，治療一切氣機升降失調導致的疾病。僵蠶配蟬蛻入肝經、走氣分，善升清解郁，除濕化痰。姜黃與大黃皆為味苦質重之品，入血分，二者相伍可使暢達三焦之氣機，調氣和血，且小兒為純陽之體，氣機阻滯易化熱化火，升降散可解郁清熱，以防灼液成痰生瘀。此外，方中陳皮、半夏理氣化痰，還可配伍香附、枳實，使氣順濕去，合用柴胡、白芍、白術、烏梅舒肝健脾相宜，同時固護脾胃，痰濕無所生。若患兒鼻咽、耳區痛甚，舌邊紅，說明肝經化熱，佐以川楝子、郁金等疏肝清熱之品。

3.3 活血化瘀，祛痰散結 PAH與患兒反復感邪后引起的臟腑功能失調，痰濕內生結聚于咽所形成的痰核有關，痰核會壅塞氣道，氣血不暢而致瘀，大多病程遷延，頏顙部痰瘀互結。既往曾有報道[14]，“痰瘀”會參與兒科疾病的炎癥反應和脂質代謝障礙當中。痰瘀互結證型患兒常見癥狀或體征有腺樣體腫大硬實，滿布血絲，顏色暗紅，鼻塞持續不減，睡眠中鼾聲時作，張口呼吸，偶爾呼吸暫停，舌質紫暗或有瘀斑瘀點。治宜活血化瘀、祛痰散結。

推拿處方：掐揉膈俞、肝俞和血海?！夺樉拇笕份d氣塊血癖宜針膈俞、肝俞[15]。血會膈俞，內應胸膈，肝俞為足厥陰之背俞，肝經宜清不宜補，加血海共起理血散結之效。揉膻中、氣海理氣活血，推督脈、“工”字搓背部兩側足太陽經，以熱為度，還可配合捏脊，前后結合，通達三焦，逐瘀通脈。臨床再配合點刺四縫穴，痰瘀較重的患兒點刺后適當擠壓出血或黏絲，針和推聯合運用，取“平治于權衡，去宛陳莝”[5]68之意。針對患兒腺樣體痰瘀不暢、肥大難消的病理特征，《血證論》認為，舊瘀日久則新血斷然不得化生，且痰瘀容易阻滯氣機，氣無所載。會咽逐瘀湯為臨床治療五官科疾病痰瘀互證的基礎方劑，隨證靈活化裁，用之無不驗。方中桔梗利咽喉、宣肺氣，桃仁、柴胡、枳殼調氣和血，利咽祛痰，引理血藥上行病位。黨參、生地、玄參清補雙用，配伍莪術、三棱又可解毒散結，甘草調和諸藥，整方發揮活血祛痰和通咽利竅，從而消除痰瘀實邪，減輕睡眠打鼾、鼻塞等癥狀，提高PAH患兒生活質量，待痰瘀有所化，后期可更換莪術、三棱為百合、黃芪，以防攻瀉太過耗氣傷陰。

3.4 補肺益腎，滋陰化痰 中醫認為“肺朝百脈”“腎為痰之本”“經水出諸腎”[5]21，肺腎與痰濕的關系對辨證論治有重要意義。小兒有體屬純陽、腎藏常虛的特點，PAH病情不易痊愈，肺易反復受邪侵，宣發布散與肅降作用減弱，水液運化輸布障礙，聚形成痰，病久難瘥，肺腎暗耗，從化火熱，煉津為痰。此證患兒多有夜間鼾鳴，鼾聲持續，夜寐不安，伴干咳無痰或痰黏不易咳，午后或夜間盜汗，自覺咽燥，膚干皮糙，不欲飲食，舌紅乏津，苔少或呈花剝狀，脈細數，指紋稍淡紅而滯。治以補肺益腎，滋陰化痰。

推拿處方上，以掐二馬、揉腎俞、太溪及補腎經為主穴，以上四穴都為滋補腎水之效穴，掐二馬兼有運化水濕之用。腎俞、太溪為腎之俞穴和輸穴，加揉腎俞可為陽中求陰，陰得陽升而源泉生，太溪意為滋潤流通，與補腎經等穴相配可益腎陰，清虛火。其次，以補肺經加揉肺俞潤肺養陰，故而通調上下水源，以搗小天心、分陰陽和運土入水，滋養先天兼補后天，恢復肺脾腎對水液調控的動態平衡，諸穴共奏運化痰濕通路、促進津液布輸之效。根據辨證，方藥上選用沙參麥冬湯加減，北沙參、麥冬滋陰養肺，生地黃合玄參養腎陰、清虛熱，川貝潤肺化痰，生扁豆取其甘溫健脾除痰濕之用，諸藥合用肺腎雙補，溫潤并用，共奏益腎保肺、滋陰化痰之功。

4 推拿結合中藥治療PAH臨床驗案

康某，男，7歲半，初診時間：2022年2月19日；節氣：雨水。主訴：夜間打鼾半年，加重伴鼻塞流白黏涕8天。家屬代訴：患兒自幼體型偏胖，平素易感冒，半年前無明顯誘因出現夜間睡眠時打鼾，未重視，8天前因傍晚在外玩耍誘發感冒，恢復后白日和夜間睡眠時均打鼾、鼾聲較重，易打噴嚏，上半夜嚴重，張口呼吸。次日晨起出現鼻塞、流白濁鼻涕，性黏膩，偶有咳嗽，咳白色黏液痰，發病以來在當地診所多次服用孟魯司特鈉咀嚼片治療，效果一般，癥狀反復，每遇感冒、天冷時發作，得溫緩解不明顯。

刻下癥見：面色淡白，形體略胖，訴睡眠時鼾聲明顯，張口呼吸，平臥憋氣，自覺鼻癢，頭昏沉，呼吸稍顯短氣，平日胃納可，嗜肉類和甜食，小便平，大便偶黏廁，夜寐欠安。查體：咽不紅，扁桃體I度腫大，硬腭弓拱形，腹平軟，頭項、軀體、四肢發育正常、活動自如，舌淡紅，苔白厚膩，脈浮，指紋淡紅。輔助檢查：外院X線頭頸側位示腺樣體中度腫大。西醫診斷：腺樣體肥大。中醫診斷：鼾證(肺表不固、脾虛痰滯證)。治則：固表實衛，益氣治痰。治療方案：采用小兒推拿結合中藥治療。推拿手法予以開天門、推坎宮、運太陽及揉耳后高骨各200次，以微微發汗為度；其次，揉鼻通、擦鼻旁(從鼻根擦至迎香穴)100次，補肺經300次，補脾經300次，揉風門、捏肺俞各200次，捏肺俞以出痧為度；摩腹5 min，按揉足三里與豐隆3 min，按揉迎香穴50次。每日1次，連續6天，體息一天，2周為1個療程。中藥予以玉屏風散加減，組方具體如下：黃芪6 g，白術6 g，黨參5 g，茯苓5 g，薏苡仁5 g，山藥3 g，防風3 g，白芍3 g，炙甘草2 g。顆粒劑共14劑，分早晚兩次飯前溫服，每日2劑。并囑節制飲食，合理喂養水果蔬菜，少食肉類和甜膩食品，忌生冷，慎起居。

治療4個療程后復診(2022年5月21日)，家長代訴患兒白日睡眠已無發作，夜間睡眠打鼾次數和持續時間明顯減少，仍有輕度鼻塞，無鼻癢，偶爾流涕，色白清晰，無咳嗽、憋氣，僅睡中呼吸聲重。查體：面色紅潤有光澤，二便調，夜寐安。咽部、硬腭弓無異常，扁桃體無腫大，腹平軟，舌淡，苔薄白，脈象平，指紋淡紫隱隱。故予繼續治療以鞏固療效，推拿加用點揉背部肺俞、大椎、風門，透熱為度，中藥效守前方。半年后(2022年11月28日)隨訪訴癥狀基本消失，未復發。

按：患兒自幼體虛易感冒，體型偏胖，且嗜食肉類和甜食等礙脾之品，體內素有痰濕。此次外感風寒，阻滯氣機，痰凝于頏顙，出現睡眠打鼾、張口呼吸、鼻塞流白濁涕、咳白色黏痰等癥狀，查體：扁桃體I度腫大，硬腭弓拱形。辨證屬肺表不固、脾虛痰滯證。初診選用小兒推拿結合中藥治療。小兒推拿在手法上為開天門、推坎宮、運太陽及揉耳后高骨，可激發督脈陽氣，調節氣血陰陽平衡；選穴上首選鼻部穴位，可疏通局部阻滯經氣以通鼻竅，補脾、肺經可健脾化濕、宣通肺氣、通利咽喉，能改善患兒咽喉部氣道阻塞情況；中藥予玉屏風散加減，以黃芪、白術、防風補氣祛風解表，茯苓、薏苡仁健脾化濕，黨參、山藥平補氣陰，全方共奏固表實衛，益氣治痰之功。復診時，患兒睡眠打鼾癥狀白日消失、夜間顯著緩解，輕度鼻塞、無咳嗽。查體見咽部、硬腭弓無異常，扁桃體無腫大。效不更方，考慮患兒素體易感，仍有輕度鼻塞、流清涕，故加用點揉背部肺俞、大椎、風門，透熱為度以鞏固療效。

5 小結

PAH為兒童期常見病、多發病，現代家庭對兒童養護格外重視，肥胖小兒多形盛有余，若缺乏鍛煉則形盛氣虛、脾虛濕生而聚濕生痰。歷代醫家治療該病從臟腑辨證著手[16]，采取中藥內服治療，效果有立竿見影者，但也有久治不愈者。筆者從痰濕角度探析采用小兒推拿處方結合中藥治療PAH的可行性，根據自身臨床經驗對PAH患兒辨證論治，將小兒推拿手法和中藥配合得體，圓機活法，用之有效，為臨床治療PAH提供借鑒。