基于“痰濕”理論探析小兒推拿結合中藥治療腺樣體肥大

楊亞男　毛強健　吳德盛　周水生　劉燕玲　易寶秀　遲振海

【摘 要】 腺樣體肥大是兒童生長發育過程的臨床常見病，屬于中醫“痰核”“鼻痹”“積結”等范疇，現代PAH患兒多具有濕邪為患、久聚成痰的證候特點，文章從“痰濕”角度探析小兒推拿結合中藥治療，認為其總屬標實本虛，氣虛為發病基礎，痰濕為病理因素，病性為本虛標實，病位涉及肺脾肝腎，病機總屬素體氣虛、痰濕內盛，外界六淫的濕邪和內生痰濕的演變貫穿腺樣體肥大發生發展的全部過程，將小兒推拿手法和中藥配合得體，圓機活法，用之有效，并附有驗案一則，為臨床治療思路提供參考。

【關鍵詞】 痰濕；小兒推拿；中藥；兒童腺樣體肥大；臨證經驗

【中圖分類號】R272.6 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）05-0080-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.05.zgmzmjyyzz202405016

An Analysis of Pediatric Tuina Combined with Chinese Herbal Medicine in the Treatment of PAH from the Perspective of Phlegm and Dampness

YANG Yanan MAO Qiangjian WU Desheng ZHOU Shuisheng LIU Yanling YI? Baoxiu CHI Zhenhai*

Abstract：Pediatric adenoid hypertrophy （PAH） is a common clinical disease in childrens growth and development， belonging to the categories of traditional Chinese medicine “phlegm nucleus”“nasal obstruction”“accumulation” and so on. Modern PAH children are mostly characterized by dampness and chronic accumulation of phlegm. From the perspective of “phlegm and dampness”， this paper analyzes the treatment of childrens massage combined with traditional Chinese medicine， and considers that it is always the deficiency of the standard substance and the deficiency of qi as the basis of the disease. Phlegm-dampness is the pathological factor， the disease is deficiency of the original and solid， the disease location involves lung， spleen， liver and kidney， and the pathogenesis is the deficiency of qi in the body and the internal accumulation of phlegm-dampness. The evolution of external dampness and internal phlegm-dampness run through the whole process of the occurrence and development of PAH. The proper combination of pediatric massage and traditional Chinese medicine is effective， and a test case is attached to provide a thought reference for the clinical treatment of PAH.

Keywords：Phlegm and Dampness；Pediatric Massage；Chinese Medicine；Pediatric Adenoid Hypertrophy；Clinical Experience

兒童腺樣體肥大（pediatric adenoid hypertrophy，PAH）是由于鼻咽處炎癥反復刺激引起腺樣體增生過度，氣道狹窄出現上呼吸道梗阻、鼻塞流涕、睡時打鼾等表現［1］。PAH可誘發多種臨床癥狀，如頜面部發育障礙，形成腺樣體面容，影響智力和身體發育，甚至發展為代謝紊亂、心血管病等嚴重證候群。有數據調查顯示［2-3］，PAH常見于10歲以下兒童，患病率達20%左右，男性患兒占比居多，好發于冬季。

西醫針對該病尚無特效藥治療，主要以鼻吸糖皮質激素控制癥狀為主，長期應用會出現明顯副作用，且有復發的可能。隨著生活方式的變遷，在肥甘飲食、缺乏鍛煉和空氣污染等因素影響下，PAH患兒往往具有形體偏胖、痰濕體質的相關證候表現［2］。近年來中醫藥對該病療效的優勢逐漸突顯，今以“痰濕”為切入點，論述以推拿結合中藥治療該病的臨床思路，以期為更多中醫同道辨證治療PAH提供參考，以饗同道。

1 中醫“痰濕”概述

中醫所言的“痰濕”一般是由外感六淫、內傷七情或飲食勞逸，使肺、脾、腎、肝、三焦及膀胱等藏象氣化功能失司所致，廣義上指機體水液代謝障礙，也包括水谷精微不能正常轉化所形成的病理產物。痰濕既是外邪與內在的繼發性病因，又是水液停聚的病理性產物，內生痰濕雖與津液同源但卻異類，聚濕成痰、因痰釀濕，多互為因果?！峨s病源流犀燭·卷十六·疾飲源流》云：“人皆有痰，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有?！保?］由此可見，古代醫家多認為痰濕本屬一類，可相互轉化和兼并，作用在機體某些臟腑組織器官，誘發更為復雜的病理變化。脾胃飲食不節導致運化失利，痰濕內生。若素體脾胃虧虛，運化水谷精微困難，則釀聚生痰生濕。肝主情志與疏泄，七情內傷導致臟腑功能失常、氣血津液失疏則生痰濕。此外，痰濕性質屬陰而偏黏滯不化，最易與六淫合而犯病，可阻滯氣機和津液運行輸布，致病特性變化萬千，病位深伏纏綿，癥狀遷延，經久難以痊瘥?？傊?，從中醫病因病機角度，痰濕是涉及五臟六腑的整體性因素，影響全身氣血陰陽平衡。

2 中醫“痰濕”與PAH的關系

根據腺樣體是鼻咽交界的淋巴組織，PAH的解剖病位與中醫古籍描述的“頏顙”類似，《黃帝內經》有載“頏顙不開，分氣失也”和“頏顙當會厭上孔”［5］181的病位病機釋義，屬鼻痹、鼾眠病?；純河姓龤獗∪?、形體未充和臟腑嬌嫩的生理特點，藩籬未固，無以溫腠理，故水濕之邪首侵膚表藩籬，而會厭為七沖之吸門，咽為肺之門戶，肺開竅于鼻，主通調水道，外邪影響肺宣發肅降，主行水功能失調，導致水液輸布失常，停聚為痰，痰濕之邪上阻鼻咽，鼻道壅塞，誘發鼻塞噴嚏、憋悶或睡眠打鼾的癥狀表現。根據癥狀或病機特點，部分醫家將PAH歸屬“痰核”或“窠囊”范疇，二詞皆來源于朱丹溪對雜病的論述，現代也有學者遵從此觀點［6］，認為該病主要的中醫病機與肺脾氣虛、痰濕結聚、氣血瘀滯、頏顙痹阻等密切相關，而痰濕貫穿整個疾病始終，這也是導致該病反復發作和難以痊愈的主要原因。

西醫對PAH的危險因素尚未完全闡釋，有數據［7］顯示超重或肥胖會增加學齡兒童罹患該病風險，且隨著年齡增長，體質量指數與疾病發展的相關性就越密切。飲食和勞逸失節為醞釀成痰濕的重要影響因素，可能會增加PAH的發病幾率。張介賓指出“肉者臣也，肥人陰勝氣虛”“肥甘過度，酒濕傷脾，皆生痰”［8］，可見肥胖人群多呈氣虛痰濕特性。有研究［9］發現痰濕體質人群外周血細胞可能存在生物代謝紊亂，痰濕和黏附分子表達有關，黏附分子是機體免疫、炎癥反應、凝血等生理病理的基礎，燥濕化痰類中藥能抑制黏附分子的表達。從中醫體質學說分析，痰濕體質的PAH患兒，臟腑功能失調，氣血津液運化不暢，水濕停聚，聚濕成痰而導致痰濕內蘊，多有體形偏胖、少氣懶言、痰多易倦、嗜好甜膩食物和苔白膩、脈滑等以黏滯重濁為主要表現的癥狀。此外，PAH患兒病證進展與痰濕因素的演變也有關。如患兒暴飲暴食、飲食無節，日久脾胃受損，運化失司，平素好坐懶動，脾主一身肌肉，久坐則傷肉。葉天士［10］認為，肥胖者色白必有氣虛，形體雖豐，但中焦脾氣虛甚，膏粱厚味除了助濕生痰，還可能滋生內濁，停滯于肝，肝木過旺，欺于脾胃，運化不得。另一方面，因脾失健運，機體的水谷膏脂堆積，中焦土壅，反侮木郁，肝木失疏，痰濕由此中生?，F代研究［11］也證實了脾虛生內濕與腸道菌群失調是相互關聯和調控的，腸道菌群的平衡是中醫脾發揮生理功能的重要因素。

綜上，中西醫相關研究證實了PAH與“痰濕”密切相關，氣虛為發病基礎，痰濕為病理因素，病性為本虛標實，根本在于脾胃失運、肝木失疏，標為聚濕成痰、痰濁阻滯，病機總屬素體氣虛、痰濕內盛，外界六淫的濕邪和內生痰濕的演變貫穿PAH發生發展的全部過程。

3 推拿結合中藥論治PAH的常用治法

3.1 固表實衛，益氣治痰 此法適合肺表不固、氣虛痰滯證型PAH，患兒易為外邪所感。太陽表虛，營衛不和，濕淫在表，肺虛在里，多由于素體痰濕或久住水濕之地，風濕外邪侵襲肌表，陽化氣而陰成形；有形之邪阻滯經絡，入里釀生痰濕，癥見夜間打鼾，語聲沉重，自覺鼻塞，鼻咽發癢，鼻流濁涕，伴有咳嗽噴嚏，頭昏沉，舌紅苔薄白或厚膩，脈浮，指紋淡紅，治以固表實衛，益氣治痰。

推拿先選用開天門、推坎宮、運太陽以及揉完骨，手法要達到患兒手心微微發汗的程度，給風濕邪氣以玄府出路。其次，采用清肺經、捏肺俞、揉風門，小指次指末節的螺紋面即是小兒肺經，清代醫家駱如龍認為肺經穴屬于氣分，小兒肺系疾病多取該穴操作，捏肺俞是以出痧為度的重力道手法，胡倩等［12］研究發現刮痧肺俞穴能調節患者白細胞，促進功能恢復，揉風門重在發揮祛風邪、復宣降功效。揉鼻通、迎香、脾俞、豐隆，加清補脾，意在遠近配伍，清補兩施，祛邪同時培補正氣，益氣治痰，痰氣并治方可增強諸穴相互配合療效。中醫認為用藥如用兵，當以益氣固表、調和營衛立法，選用玉屏風散加減，方中黃芪內補脾肺，外可固表，白術健脾益氣，輔助黃芪加強益氣固表之力，使氣旺表實，外邪不易內侵，再佐以防風走表，合芪、術則扶正為主，兼以祛邪，補中寓散?，F代藥理學研究［13］發現該方主要成份能抑制組胺、5-羥基胺，改變毛細血管通透性，促使T細胞成熟并加強活性，增強機體免疫功能。組方化裁上，常加用黨參、茯苓、山藥、薏苡仁或炙草等補益藥，強中州藩籬，祛衍生痰濕。

3.2 疏肝健脾，燥濕化痰 此法主要適用于肝脾二臟疏泄和運化功能失常，痰濕內盛的PAH患兒?！饵S帝內經》云：“肝虛，脾虛，令人體重?！保?］39闡釋了肝脾生理功能失常，痰聚津凝化脂，會出現體脂過重和形成肥胖。另一方面，痰濕是人體津液代謝異常的表現，肝木疏泄失職，則津液上騰下達障礙。PAH患兒常出現鼻塞，入睡打鼾，凌晨時加重，張口呼吸，平素清嗓、吸鼻，口苦，夜間多夢易驚，性情暴躁或易激惹，偶有矢氣，腹脹納呆，耳區疼痛或有流膿，舌邊尖紅，苔白膩，脈弦滑，指紋微青、淡滯。治則治法方面強調治痰先治氣，氣順痰自消，推拿處方上先以補脾經、運脾俞治氣之本，旨在健運中州，掐肝俞、期門、章門、太沖等，俞募原配穴，以助運疏泄。痰多打鼾，治在膻中，選穴中府、內關以按揉，選經絡脾經、任脈，取穴陰陵泉、豐隆和水分，燥濕化痰，再配合雙手中沖、關沖穴點刺。痰濕形成的根本在于氣機阻滯，氣滯與痰濕相互因果，所謂雜病用丹溪，故中藥方劑選用升降散合二陳湯加減，臨床常行之有效。后世醫家運用升降散常以湯劑代散劑，治療一切氣機升降失調導致的疾病。僵蠶配蟬蛻入肝經、走氣分，善升清解郁，除濕化痰。姜黃與大黃皆為味苦質重之品，入血分，二者相伍可使暢達三焦之氣機，調氣和血，且小兒為純陽之體，氣機阻滯易化熱化火，升降散可解郁清熱，以防灼液成痰生瘀。此外，方中陳皮、半夏理氣化痰，還可配伍香附、枳實，使氣順濕去，合用柴胡、白芍、白術、烏梅舒肝健脾相宜，同時固護脾胃，痰濕無所生。若患兒鼻咽、耳區痛甚，舌邊紅，說明肝經化熱，佐以川楝子、郁金等疏肝清熱之品。

3.3 活血化瘀，祛痰散結 PAH與患兒反復感邪后引起的臟腑功能失調，痰濕內生結聚于咽所形成的痰核有關，痰核會壅塞氣道，氣血不暢而致瘀，大多病程遷延，頏顙部痰瘀互結。既往曾有報道［14］，“痰瘀”會參與兒科疾病的炎癥反應和脂質代謝障礙當中。痰瘀互結證型患兒常見癥狀或體征有腺樣體腫大硬實，滿布血絲，顏色暗紅，鼻塞持續不減，睡眠中鼾聲時作，張口呼吸，偶爾呼吸暫停，舌質紫暗或有瘀斑瘀點。治宜活血化瘀、祛痰散結。

推拿處方：掐揉膈俞、肝俞和血海?！夺樉拇笕份d氣塊血癖宜針膈俞、肝俞［15］。血會膈俞，內應胸膈，肝俞為足厥陰之背俞，肝經宜清不宜補，加血海共起理血散結之效。揉膻中、氣海理氣活血，推督脈、“工”字搓背部兩側足太陽經，以熱為度，還可配合捏脊，前后結合，通達三焦，逐瘀通脈。臨床再配合點刺四縫穴，痰瘀較重的患兒點刺后適當擠壓出血或黏絲，針和推聯合運用，取“平治于權衡，去宛陳莝”［5］68之意。針對患兒腺樣體痰瘀不暢、肥大難消的病理特征，《血證論》認為，舊瘀日久則新血斷然不得化生，且痰瘀容易阻滯氣機，氣無所載。會咽逐瘀湯為臨床治療五官科疾病痰瘀互證的基礎方劑，隨證靈活化裁，用之無不驗。方中桔梗利咽喉、宣肺氣，桃仁、柴胡、枳殼調氣和血，利咽祛痰，引理血藥上行病位。黨參、生地、玄參清補雙用，配伍莪術、三棱又可解毒散結，甘草調和諸藥，整方發揮活血祛痰和通咽利竅，從而消除痰瘀實邪，減輕睡眠打鼾、鼻塞等癥狀，提高PAH患兒生活質量，待痰瘀有所化，后期可更換莪術、三棱為百合、黃芪，以防攻瀉太過耗氣傷陰。

3.4 補肺益腎，滋陰化痰 中醫認為“肺朝百脈”“腎為痰之本”“經水出諸腎”［5］21，肺腎與痰濕的關系對辨證論治有重要意義。小兒有體屬純陽、腎藏常虛的特點，PAH病情不易痊愈，肺易反復受邪侵，宣發布散與肅降作用減弱，水液運化輸布障礙，聚形成痰，病久難瘥，肺腎暗耗，從化火熱，煉津為痰。此證患兒多有夜間鼾鳴，鼾聲持續，夜寐不安，伴干咳無痰或痰黏不易咳，午后或夜間盜汗，自覺咽燥，膚干皮糙，不欲飲食，舌紅乏津，苔少或呈花剝狀，脈細數，指紋稍淡紅而滯。治以補肺益腎，滋陰化痰。

推拿處方上，以掐二馬、揉腎俞、太溪及補腎經為主穴，以上四穴都為滋補腎水之效穴，掐二馬兼有運化水濕之用。腎俞、太溪為腎之俞穴和輸穴，加揉腎俞可為陽中求陰，陰得陽升而源泉生，太溪意為滋潤流通，與補腎經等穴相配可益腎陰，清虛火。其次，以補肺經加揉肺俞潤肺養陰，故而通調上下水源，以搗小天心、分陰陽和運土入水，滋養先天兼補后天，恢復肺脾腎對水液調控的動態平衡，諸穴共奏運化痰濕通路、促進津液布輸之效。根據辨證，方藥上選用沙參麥冬湯加減，北沙參、麥冬滋陰養肺，生地黃合玄參養腎陰、清虛熱，川貝潤肺化痰，生扁豆取其甘溫健脾除痰濕之用，諸藥合用肺腎雙補，溫潤并用，共奏益腎保肺、滋陰化痰之功。

4 推拿結合中藥治療PAH臨床驗案

康某，男，7歲半，初診時間：2022年2月19日；節氣：雨水。主訴：夜間打鼾半年，加重伴鼻塞流白黏涕8天。家屬代訴：患兒自幼體型偏胖，平素易感冒，半年前無明顯誘因出現夜間睡眠時打鼾，未重視，8天前因傍晚在外玩耍誘發感冒，恢復后白日和夜間睡眠時均打鼾、鼾聲較重，易打噴嚏，上半夜嚴重，張口呼吸。次日晨起出現鼻塞、流白濁鼻涕，性黏膩，偶有咳嗽，咳白色黏液痰，發病以來在當地診所多次服用孟魯司特鈉咀嚼片治療，效果一般，癥狀反復，每遇感冒、天冷時發作，得溫緩解不明顯。

刻下癥見：面色淡白，形體略胖，訴睡眠時鼾聲明顯，張口呼吸，平臥憋氣，自覺鼻癢，頭昏沉，呼吸稍顯短氣，平日胃納可，嗜肉類和甜食，小便平，大便偶黏廁，夜寐欠安。查體：咽不紅，扁桃體I度腫大，硬腭弓拱形，腹平軟，頭項、軀體、四肢發育正常、活動自如，舌淡紅，苔白厚膩，脈浮，指紋淡紅。輔助檢查：外院X線頭頸側位示腺樣體中度腫大。西醫診斷：腺樣體肥大。中醫診斷：鼾證（肺表不固、脾虛痰滯證）。治則：固表實衛，益氣治痰。治療方案：采用小兒推拿結合中藥治療。推拿手法予以開天門、推坎宮、運太陽及揉耳后高骨各200次，以微微發汗為度；其次，揉鼻通、擦鼻旁（從鼻根擦至迎香穴）100次，補肺經300次，補脾經300次，揉風門、捏肺俞各200次，捏肺俞以出痧為度；摩腹5 min，按揉足三里與豐隆3? min，按揉迎香穴50次。每日1次，連續6天，體息一天，2周為1個療程。中藥予以玉屏風散加減，組方具體如下：黃芪6 g，白術6 g，黨參5 g，茯苓5 g，薏苡仁5 g，山藥3 g，防風3 g，白芍3 g，炙甘草2 g。顆粒劑共14劑，分早晚兩次飯前溫服，每日2劑。并囑節制飲食，合理喂養水果蔬菜，少食肉類和甜膩食品，忌生冷，慎起居。

治療4個療程后復診（2022年5月21日），家長代訴患兒白日睡眠已無發作，夜間睡眠打鼾次數和持續時間明顯減少，仍有輕度鼻塞，無鼻癢，偶爾流涕，色白清晰，無咳嗽、憋氣，僅睡中呼吸聲重。查體：面色紅潤有光澤，二便調，夜寐安。咽部、硬腭弓無異常，扁桃體無腫大，腹平軟，舌淡，苔薄白，脈象平，指紋淡紫隱隱。故予繼續治療以鞏固療效，推拿加用點揉背部肺俞、大椎、風門，透熱為度，中藥效守前方。半年后（2022年11月28日）隨訪訴癥狀基本消失，未復發。

按：患兒自幼體虛易感冒，體型偏胖，且嗜食肉類和甜食等礙脾之品，體內素有痰濕。此次外感風寒，阻滯氣機，痰凝于頏顙，出現睡眠打鼾、張口呼吸、鼻塞流白濁涕、咳白色黏痰等癥狀，查體：扁桃體I度腫大，硬腭弓拱形。辨證屬肺表不固、脾虛痰滯證。初診選用小兒推拿結合中藥治療。小兒推拿在手法上為開天門、推坎宮、運太陽及揉耳后高骨，可激發督脈陽氣，調節氣血陰陽平衡；選穴上首選鼻部穴位，可疏通局部阻滯經氣以通鼻竅，補脾、肺經可健脾化濕、宣通肺氣、通利咽喉，能改善患兒咽喉部氣道阻塞情況；中藥予玉屏風散加減，以黃芪、白術、防風補氣祛風解表，茯苓、薏苡仁健脾化濕，黨參、山藥平補氣陰，全方共奏固表實衛，益氣治痰之功。復診時，患兒睡眠打鼾癥狀白日消失、夜間顯著緩解，輕度鼻塞、無咳嗽。查體見咽部、硬腭弓無異常，扁桃體無腫大。效不更方，考慮患兒素體易感，仍有輕度鼻塞、流清涕，故加用點揉背部肺俞、大椎、風門，透熱為度以鞏固療效。

5 小結

PAH為兒童期常見病、多發病，現代家庭對兒童養護格外重視，肥胖小兒多形盛有余，若缺乏鍛煉則形盛氣虛、脾虛濕生而聚濕生痰。歷代醫家治療該病從臟腑辨證著手［16］，采取中藥內服治療，效果有立竿見影者，但也有久治不愈者。筆者從痰濕角度探析采用小兒推拿處方結合中藥治療PAH的可行性，根據自身臨床經驗對PAH患兒辨證論治，將小兒推拿手法和中藥配合得體，圓機活法，用之有效，為臨床治療PAH提供借鑒。

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（收稿日期：2023-06-01 編輯：杜玲玉珊）

基金項目：江西省中醫藥管理局小兒推拿重點研究室建設項目（No.贛中醫藥科教字［2022］8號）；江西省中醫藥管理局科技計劃（No.2020B20001）。

作者簡介：楊亞男（1989—），男，漢族，碩士，主治中醫師，研究方向為針灸推拿治療兒科病應用。E-mail：yangyanan_zjtn@163.com

通信作者：遲振海（1977—），男，漢族，碩士，副教授、副主任中醫師，研究方向為針灸臨床與基礎研究。E-mail：tcm_zjtn@163.com