譫妄患者遠期預后

王敏 吳倩 廖雪蓮

譫妄是一種常見的急性腦功能紊亂,目前尚不明確其發生的機制,一般認為是多種因素綜合作用的結果[1]。譫妄評分量表(CAM-ICU)是目前最常用的譫妄評估工具[2],其可幫助醫生快速準確地診斷譫妄,并評估患者的譫妄嚴重程度。

譫妄在不同人群中發生率差異較大,在不同類型手術的患者中,其發生率也不盡相同[3]。研究顯示,腹主動脈瘤患者術后譫妄發生率為33%～54%,心臟、骨科患者術后譫妄發生率為11%～51%,而ICU譫妄的發生率為82%[4]。既往研究發現,ICU住院期間發生譫妄的患者死亡率增加了3.2倍[5]。譫妄患者在ICU平均住院時間增加了1天9小時[6]。不同類型的譫妄患者臨床結局也不一致,根據臨床特征可將其分為以下3種類型[7]:25%患者表現出活動增多型癥狀,如興奮、激動、幻覺、妄想、躁動、情緒不穩或攻擊行為;50%患者表現出活動減少型癥狀,如退縮、情感貧乏、淡漠、嗜睡、反應性降低、鎮靜狀態、運動活性下降等,這類譫妄更為常見,但不易診斷,常被誤診為鎮靜狀態或抑郁癥;25%患者表現出活動混合型癥狀,即同時或相繼出現活動增多型和活動減少型的一些特征。這3種臨床分型中活動增多型的患者預后較好,混合型的患者預后次之,而活動減少型的患者預后最差。

不僅如此,近年來發現存活的譫妄患者遠期預后也會受到影響,這將給患者及家庭帶來心理、經濟等方面的壓力[4]。且其對存活患者遠期的認知功能、自理能力、心理健康等都造成了不良影響。本綜述就譫妄發生對患者遠期結局的影響及預后評估工具等相關進展進行總結,期待能更全面地了解譫妄患者的遠期預后,為臨床早期干預提供參考。

一、譫妄患者遠期預后的重要性和意義

An等[8]在研究中發現,骨折術后老年患者中,與非譫妄組比較,譫妄組患者術后12個月內的死亡率更高(27.3%比5.3%,P<0.001),提示譫妄顯著影響了患者遠期生存率。此外,發生譫妄的ICU患者面臨著更高的死亡風險[9]。

ICU譫妄患者出院后24個月的認知功能障礙程度更加顯著[10]。相關研究指出,擁有良好社會支持的患者發生譫妄后的預后要好于沒有社會支持的患者[11]。這表明社會支持能夠在情感和實質上給予患者幫助,使他們能夠更好地應對譫妄的癥狀,并促進康復過程。既往研究表明,譫妄與認知能力長期下降存在明顯的相關性,經歷了心臟、骨科、腹腔等手術的譫妄患者在發作后3個月或更長時間認知能力比未發作譫妄的患者更差(P<0.001)[4]。ICU住院患者出院后12個月認知能力明顯下降[9]。既往研究指出,在3個月和6個月的隨訪中,術后譫妄組的生活自理能力評分顯著低于非術后譫妄組[12],這顯示譫妄患者生活自理能力更差,提示術后譫妄作為一種急性變化,可能具有長期影響患者生活質量的潛能。一項由50例譫妄患者組成的對比研究發現,兩組患者心理狀態也存在明顯差異,實施優質護理的患者譫妄發生率、譫妄持續時間均低于ICU常規護理組(P<0.05)[13]。既往研究結果也證實了患者的心理健康會受到譫妄的深遠影響[14]。

以上研究表明,譫妄是一個嚴峻的醫療問題,其不僅影響患者的即時恢復,對患者的遠期預后也造成了長期影響。了解譫妄對患者遠期預后的不良因素,一方面可幫助臨床制定干預措施及更合理的治療康復方案;另一方面也可幫助患者及家屬更好地了解病情的發展及遠期影響,有助于減少患者的焦慮,建立治療、康復信心,同時家屬也能為患者提供必要的支持和關懷。在未來的研究中,需要更加詳細地探討老年群體和術后患者譫妄的風險因素、預防策略及治療方法。

二、譫妄患者遠期預后的評估工具

評估譫妄患者的遠期預后對了解患者的疾病進展和康復情況至關重要。通過評估患者的認知功能、心理狀況和社交功能等方面的指標,醫生可更準確地判斷患者的遠期預后,并采取更適合的治療和康復方法。盡管相關研究已經取得了一些進展,但譫妄遠期預后的評估仍然面臨一些挑戰。

目前,用于評估譫妄遠期預后的常見認知評估工具有簡易精神狀態檢查表(MMSE)[15]和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[16]。這兩個工具可幫助醫生評估患者的認知功能,包括注意力、記憶、語言和執行功能等。通過對患者的評估,可更好地了解患者的認知功能受損程度,并預測其遠期預后。

除認知功能的評估外,生活自理能力也是譫妄遠期預后評估的重要指標之一。Barthel指數是一種常用的生活自理能力評估工具,可評估患者在日常生活中的自理能力,如個人清潔、進食、如廁等[17]。醫生可借此了解患者在康復過程中的自理能力改善情況,進而預測其遠期預后。此外,Fugl-Meyel運動功能評分(FMA)[17]也常用于快速評估患者的運動功能情況,其有助于醫生獲取更全面、準確的信息,為患者制定個性化的康復方案,從而提高患者生活質量。

SCL90癥狀自評量表可從多個方面綜合評估患者感覺、情緒、思維、意識、行為、生活習慣、人際關系、飲食睡眠等方面的情況[18]。老年抑郁量表(GDS)是一種常用的抑郁評估工具,用于判斷患者是否患有抑郁癥[19]。抑郁癥狀和心理癥狀均可能對患者的康復和長期預后造成不良影響,因而通過評估可以及時發現患者的癥狀,并指導醫生采取相應的干預措施,提高患者的生活質量并改善其遠期預后。

三、影響或改善譫妄患者遠期預后的因素

目前,譫妄發生的機制尚不明確,通常認為是多因素作用的結果。研究發現,患者年齡越大在出現譫妄后的遠期預后越差[20-21]。這可能與老年患者身體功能的衰退及免疫系統的功能下降有關。因此,對于年長的患者,醫生應更加關注其譫妄癥狀,并采取有效的干預措施,如ABCDEF集束化管理、早期活動、每日喚醒療法、音樂療法及認知訓練[22]。其次,基礎疾病也是譫妄遠期預后的重要因素之一[23]?；加袊乐匦哪X血管疾病、呼吸系統疾病或慢性腎臟疾病的患者發生譫妄后的遠期預后較差。這些基礎疾病可能會引起患者的免疫功能下降,導致發生譫妄后身體機能的恢復受到一定程度的阻礙。因此,除了積極治療譫妄癥狀外,還需重視并治療其基礎疾病。

臨床上引起譫妄的病因多種多樣,不同病因也會對譫妄患者遠期預后造成不同影響。常見病因分為以下幾類[24]:缺氧性(56%)是最常見的類型,持續低氧會導致譫妄,而持續時間越長,患者在3個月和12個月的隨訪中整體認知水平越低;膿毒性(51%)也是常見的類型,但其持續時間與3個月的隨訪中認知水平無關,只有在12個月的隨訪中認知水平才會變差;鎮靜相關性(64%)是另一種常見類型,持續時間越長,患者在3個月和12個月的隨訪中認知水平也越差;代謝性(25%)是不常見的類型,其持續時間與3個月或12個月的隨訪認知水平無關;最后是未分類的類型(22%),持續時間越長,患者在3個月和12個月的隨訪中認知水平也越差。

患者的心理狀態也會影響譫妄遠期預后[25]。焦慮和抑郁是患者譫妄的獨立危險因素,心理問題如焦慮、抑郁和認知功能障礙均會增加患者發生譫妄后的預后風險。因此,在治療譫妄癥狀的同時,還應該關注患者的心理健康狀況,積極采取心理干預措施,幫助患者緩解焦慮、抑郁等心理問題。

術后部分患者會被轉移到繁忙、嘈雜、明亮的ICU環境中。在此期間,患者不間斷的接收治療和評估,睡眠時間被剝奪,過多的刺激導致患者出現譫妄癥狀[23]。為減少患者在ICU環境中的不適和譫妄癥狀,可通過調整ICU的光照和噪音水平,創造一個更為舒適和安靜的環境有助于緩解癥狀和改善睡眠質量。

根據一項由630例患者參與的研究結果顯示[22],使用苯二氮卓類藥物的患者中有28.8%出現了譫妄癥狀,非譫妄患者占71.2%,另外,使用阿片類藥物的患者中有97.1%出現了譫妄癥狀,而非譫妄的患者占2.9%。

譫妄患者的康復治療可采用不同的方法,如早期運動和音樂療法等。這些康復治療措施可有效地改善譫妄的嚴重程度和持續時間,并對患者的預后產生顯著影響[20]。

患者的預后情況一方面可通過年齡、基礎疾病、病因和臨床分型等不可改變的因素來識別。這有助于醫護人員早期識別患者的預后情況,并進行個體化的醫療護理治療。另一方面,社會支持、心理狀態、環境、康復和藥物等可改變的因素可幫助減少患者未來不良預后的可能性。為了改善患者的結局,我們需要進行更好更全面的研究,提供證據來支持這些方面的改進。

四、總結與展望

目前研究表明,譫妄是重癥患者臨床常見的綜合征。流行病學資料顯示,譫妄的發生率在不同患者人群和醫療環境中有所變化,但普遍認為其為重癥患者帶來顯著風險;其遠期預后較差,包括認知能力明顯下降、日常生活自理能力減弱及更高的死亡率。

臨床實踐證明,采用綜合性的護理干預措施,如早期活動、認知行為干預和適當的藥物治療可有效降低譫妄的發生率,并改善患者的預后。近年來,研究者們也將目光投向了譫妄評估與管理這一領域,開發出多種評估工具用于及早識別譫妄,以便針對性開展干預措施。同時,關于患者及其家庭的譫妄體驗已開始受到關注,需要強調在護理過程中對患者的心理社會需求的考量?？傊?雖然譫妄管理在疾病識別、風險評估、預防策略及干預措施上取得了一定進展,但譫妄的高發生率、嚴重的長期影響以及目前干預手段的限制,依然標明了這是一個需要更深入研究和改進的領域。為了進一步提高未來的研究水平,我們需要更加準確地識別出高風險的人群,并開發出更加有效的預防和干預措施。同時,我們還需要探索新的管理策略,以提升譫妄患者的遠期預后。

綜上所述,未來的研究不僅要注重譫妄的即刻診斷和治療,還需深入探索譫妄的遠期影響和患者康復過程。通過對譫妄患者的長期追蹤和研究,更好地了解譫妄的發病機制、影響因素和預后預測模型,尋找可干預的措施和方法,以改善患者的遠期預后。這將要求跨學科專家的合作及醫療資源的整合,旨在為譫妄患者提供一個全面、多元的醫療環境。