慢性再生障礙性貧血合并肺部齲齒放線菌感染一例

郭姣姣 許波 溫志英 王勤英

患者,男,69歲,因“發熱4天”于2021年1月5日入院?；颊哂?天前無明顯誘因出現發熱,體溫最高39.6 ℃,伴寒戰、頭痛,于當地診所使用頭孢他啶治療無效遂來我院就診。既往史:1991年診斷為肺結核,規律抗結核治療1年;2014年診斷為慢性再生障礙性貧血,長期服用環孢素。吸煙40年,20支/日;飲酒40年,2兩/日,已戒酒6年。入院體格檢查:T 39.2 ℃,P 66次/分,R 19次/分,Bp 187/67 mmHg,急性發熱病容,皮膚黏膜未見皮疹及出血點,雙肺呼吸音粗,未聞及干、濕啰音,腹平軟,無壓痛及反跳痛。實驗室檢查結果:WBC計數 1.2×109/L,中性粒細胞百分比 74%,紅細胞計數 1.86×1012/L,血紅蛋白 62.2 g/L,PLT計數 34×109/L,降鈣素原 0.484 ng/ml,IL-6 50.47 pg/ml,D-二聚體 0.76 mg/L,結核抗體:弱陽性,白蛋白 29.10 g/L,肌酐 167 μmol/L,尿素 8.25 mmol/L,尿便常規結果均未見明顯異常,梅毒螺旋體抗體、HIV抗體、肝炎抗原抗體、G試驗[真菌(1-3)-β-D葡聚糖檢測]、GM試驗(曲霉菌半乳甘露聚糖檢測)、EB病毒結果均為陰性,綜合分析病情,考慮診斷為感染待查。2021年1月5日給予患者哌拉西林鈉他唑巴坦納2.5 g、每日2次聯合鹽酸左氧氟沙星每日0.4 g靜脈滴注治療。入院前3天體溫波動于37.2～39.2 ℃,第3天出現咳嗽、咳痰,痰中帶血絲,予酚黃乙胺注射液每日0.5 g止血治療,第4日體溫未再升高,外周血需氧、厭氧菌培養結果均為陰性。2021年1月10日痰涂片結果:偶見酵母樣真菌孢子,未見菌絲。2021年1月15日痰培養結果:白細胞數>25個/痰培養低倍鏡視野,上皮細胞0～1個/痰培養低倍鏡視野,伴行G+桿菌。鑒定結果:齲齒放線菌。2020年1月10日胸部CT平掃結果示右肺中葉炎癥;雙肺肺氣腫、肺大泡;雙側少量胸腔積液,雙側胸膜局部增厚?？紤]為肺部齲齒放線菌感染,根據痰培養藥敏結果,繼續予目前藥物抗感染治療。后復查各感染指標均較前下降,2021年1月22日復查胸部CT示右肺中葉炎癥病灶較前吸收、范圍縮小?；颊咦≡褐委熯^程中,咳嗽、咳痰癥狀逐漸好轉消失,未出現其他不適癥狀,院內抗感染治療4周后體溫未再升高,于2021年2月2日出院,囑其院外繼續口服阿莫西林克拉維酸鉀分散片治療。2021年2月23日門診復查胸部CT示與前片比較,病灶較前吸收、范圍減小。囑其繼續口服藥物治療。2021年4月25日復查胸部CT的結果示病灶已完全吸收?；颊哳A后較好,囑其繼續鞏固治療4周。

討 論

放線菌革蘭染色陽性,生長緩慢,厭氧或微需氧,種類繁多,有53個屬,數千個種,放線菌屬是主要致病性放線菌之一,代表菌種為衣氏放線菌、牛型放線菌,而齲齒放線菌感染十分罕見。根據感染途徑和涉及的器官不同,臨床分為面頸部、胸部、腹部、盆腔和中樞神經系統放線菌病,其中以面頸部最為常見。齲齒放線菌是一種條件致病菌,通常在人體免疫力低下時易發生感染,有報道放化療患者合并肺部放線菌感染且導致病情迅速惡化的病例[1],以及肺部放線菌感染所致死亡的病例[2],但也有免疫功能正常者合并肺部放線菌感染[3]。本例患者既往有肺結核病史,且合并慢性再生障礙性貧血,長期服用激素,但放線菌感染并沒有加重其病情,也沒有使肺結核復發,因此及時診斷及正確的治療對于患者預后十分重要。放線菌常合并其他細菌感染而呈現一種混合感染,其合并的其他菌群包括鏈球菌屬、大腸埃希菌、嚙蝕艾肯菌、布卡菌和產黑色素普雷沃菌,鏈球菌屬感染占一半[4]。有文獻推測其混合感染可能的機制為[5]:(1)其他細菌發揮降低氧壓力的作用,為放線菌生長創造良好的低氧生存環境,并共同促進和形成了放線菌病;(2)放線菌與相關菌屬以聚集體的形式存活,一旦有機會,可整體侵入,成為一種感染的種子而發揮作用。也有病例報道肺部齲齒放線菌合并結核菌感染[6]。

肺部放線菌感染臨床表現、影像學檢查均無特異性,包括發熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛癥狀,很難與其他肺部感染及肺部腫瘤相鑒別,因此容易引起誤診[7]。肺部CT可表現為典型的空氣漂浮征及慢性化膿性炎癥所致的氣道狹窄[8],在原有肺部疾病基礎的病例中表現為肺實變影、團塊狀陰影,實變影內可見多發囊狀透光區,提示在原有肺部病灶基礎上有新的滲出灶[9]。PET-CT上顯影劑攝取能力較強,與惡性腫瘤較難鑒別[10]。本例患者肺部CT僅提示右肺中葉炎癥,考慮可能處于疾病早期,與其他常見肺部感染無明顯區別。放線菌病組織學是唯一確定的診斷[11],常規的組織活檢、痰培養等可作出診斷,但有創且培養時間較長、陰性率較高,微生物新一代測序技術(mNGS)是一種高靈敏度、不依賴培養的用于精確診斷感染性疾病的新型分子技術,配合支氣管鏡下肺泡灌洗液標本,可快速準確作出診斷[12]。本例患者痰培養即為齲齒放線菌,遂未行肺灌洗液微生物測序。對于放線菌感染的治療首選青霉素,因藥物較難滲透入病灶中,因此一般需要長療程;形成大的膿腔、膿腫時,則需要行外科手術治療,同時進行大劑量、長療程的青霉素治療。本例患者靜脈用藥治療4周,院外繼續口服藥物治療8周,由于早期發現、及時治療,效果較好。

總而言之,放線菌感染臨床少見,癥狀、影像學表現均不典型,難與其他肺部感染及惡性腫瘤鑒別,早期診斷困難。因此臨床中當高度懷疑惡性腫瘤又不支持診斷時,應考慮放線菌感染可能。只有及時作出診斷、及時治療才能防止疾病隱匿進展導致的不良后果。