基于“氣血-絡脈-玄府軸”新視角探討視網膜血管性疾病的治療

張偉道，陳杰，馮俊，楊桂萍，楊二雙

視網膜血管性疾?。╮etinal vascular disease,RVD)是眼底病中一類重要的疾病，也是臨床研究的熱點，西醫的治療方法包括藥物、激光、手術等，但治療效果尚不能令人滿意?！皻庋獙W說”“絡病學說”與“玄府學說”作為中醫基礎理論和中醫眼科學的重要內容，被廣泛應用于RVD 的治療；但大部分學者多從這3 個學說的單一角度論述其與疾病的關系，缺乏對其內涵及相互關系的闡述。結合歷代醫家對“氣血學說”“絡病學說”“玄府學說”的認識，特別是在葉天士的“絡病理論”、國醫大師唐由之對“氣血學說”“玄府學說”認識的啟發下，馮俊老師結合數10年的臨證經驗，運用剔絡化瘀法和剔絡養血法治療RVD并進行一系列相關研究[1-6]，得到臨床療效驗證與數據支撐，由此，基于“氣血-絡脈-玄府軸”創新性地提出RVD 的治療思路，現對相關理論進行詳細探討。

1 “氣血-絡脈-玄府軸”與RVD

氣血、絡脈、玄府在生理和病理方面聯系緊密，具體體現在生理上相輔相成、病理改變上交互為患，從中醫的整體觀念出發，三者在生理和病理上同軸一體，任何一者生理功能失常，都會引起另外兩者的功能紊亂，造成相應的病理變化。在整體觀念的視角下，“氣血-絡脈-玄府軸”是臟腑與目聯系的樞紐；在局部觀念的基礎上，“氣血-絡脈-玄府軸”與西醫視網膜血管系統相對應，“氣血-絡脈-玄府軸”的穩態失衡是RVD在眼底證候的微觀體現。

RVD 主要包括視網膜動脈阻塞、視網膜靜脈阻塞、糖尿病性視網膜病變、缺血性視神經病變等，多見于中老年人，是致盲的主要眼病，其中糖尿病性視網膜病變和視網膜靜脈阻塞排在前兩位，其發病機制復雜，是在多種因素作用下，視網膜血管出現硬化、滲出、出血、擴張、阻塞等，導致視網膜缺血、缺氧等繼發病理改變。RVD 歸屬于中醫學“暴盲”“視瞻昏渺”的范疇，其病機可概括為：在臟腑功能失常的基礎上，痰、火、濕、毒等病理產物上犯目竅，造成氣血失調、絡脈瘀阻或血溢絡外，最終導致目失清明。RVD 的發生與氣血-絡脈-玄府的承制調平密切相關，氣血是最基本的物質基礎，絡脈是目中氣血運行、流動的載體，玄府是氣血通過絡脈進一步滲灌、敷布的門戶，任何一方面的功能紊亂，RVD 由此發生；臟腑通過氣血、絡脈、玄府與目相聯系，在RVD中，臟腑和目聯系的樞紐是“氣血-絡脈-玄府軸”，臟腑功能失常，影響“氣血-絡脈-玄府軸”的承制調平造成目中疾病的產生。

2 “氣血-絡脈-玄府軸”的理論內涵

2.1 氣血-絡脈-玄府同軸，氣血為基

“氣血學說”被臨床各科通用，是機體生長發育、維持臟腑功能活動最基本的物質，其起源在中醫古籍中可追溯至春秋戰國，在《周易》[7]中多有論述，認為氣血是陰陽的分支，氣是一種活動能力很強的精微物質，氣的升降出入維持著臟腑和生命的活動，血是流動在體內的紅色液體?！皻庋獙W說”形成于《黃帝內經》[8]，對氣血的概念、來源、生理功能進行了詳細闡述，《黃帝內經·靈樞·決氣》[8]載：“上焦開發，宣五谷味，熏膚充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，《黃帝內經·靈樞·營衛生會》[8]曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外”“中焦亦并胃中，出上焦之后，此受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于脈，乃化而為血，以奉生身”，認為氣血是循行于脈中的精微物質，具有營養四肢九竅、灌溉五臟六腑之功?！皻庋獙W說”的發展始于隋朝，以《諸病源候論》[9]《太平圣惠方》[10]《原機啟微》[11]等為代表的古籍中記載了氣血病變的病因病機、證候、治法和方藥?！皻庋獙W說”在現代的研究中多有涉及，最具代表性的是國醫大師唐由之在《中國醫學百科全書》[12]中述：“凡能往來出入于眼之經絡脈道，具有生養作用之氣，特名之為真氣，有別于體內的一般之氣。目之所以能視萬物，別五色，精明微巧，真氣的濡養是重要的條件之一”“血為養目之源，在眼內經脈中往來運行之輕清精微者，特名之為真血”。

2.2 氣血-絡脈-玄府同軸，絡脈為體

絡脈是目中氣血運行、流動的載體和通道，具有內涵豐富、分布廣泛、以通為順的特性。絡脈一詞最早記載于《黃帝內經》，詳細地闡述了絡脈的概念、分布和生理特點。如《黃帝內經·靈樞·脈度》[8]言：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別為孫絡”；《黃帝內經·靈樞·癰疽》[8]載：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血”“血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，皆盈，乃注于經脈”；《黃帝內經·靈樞·本臟》[8]曰：“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節者也”；經絡包括經脈和絡脈，廣義絡脈包括從經脈支橫別出、運行氣血的所有絡脈，絡脈由經脈支橫別出的細小分支，聯絡臟腑、體表、五官九竅，無處不在，逐級細化形成網狀結構遍布全身，具有貫通營衛、化生津血、滲灌氣血等重要的生理功能，是氣、血、津液生成、運行、輸布的場所。東漢時期以張仲景為代表的《傷寒雜病論》[13]設立了絡脈病證治專篇，提出了“經絡受邪，血脈相傳”的論點，并開創了辛溫通絡、蟲類通絡的治療先河。清代葉天士[14]在繼承前人學術思想的基礎上，提出“久病入絡”“久痛入絡”的絡病傳變規律，創新性提出了“通補絡脈”的治療原則，完善了絡病理論的病機基礎和治法用藥。絡病理論在以吳以嶺、王永炎為首的現代學者[15-16]的深入研究下得到了空前的發展，吳以嶺對“絡病學說”進行了全面系統的研究，提出了“脈絡-血管系統的承制調平”“三維立體網絡系統”，認為絡脈與現代醫學的血管系統具有高度的一致性，并將其用于血管性疾病的防治。

2.3 氣血-絡脈-玄府同軸，玄府為戶

玄府是氣血通過絡脈進一步滲灌、敷布的門戶，與絡脈緊密聯系，兩者在生理、結構、內涵、分布具有同一性和差異性。玄府一詞最早出自《黃帝內經》[8]，跟“汗空”“氣門”“鬼門”“腠理”等同義。金代劉河間在繼承《黃帝內經》中對玄府認識的基礎上，在《素問玄機原病式》[13]中詳細闡述了玄府的內涵：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼耳口鼻舌身，意識能為用者，皆由升降出入之通利也……”，極大地豐富和延伸了玄府的內涵，認為玄府是分布廣泛的微細通道，是氣、血、津液升降出入的道路和門戶。后世醫家對“玄府學說”不斷繼承和發展，在眼科中應用廣泛。眼科“玄府學說”的定義在《中國醫學百科全書》[12]中作出了論述：“玄府，又稱元府。眼中之玄府為精、氣、血等升運出入之通路門戶，若玄府郁滯，則目失滋養而減明；若玄府閉塞，目無滋養而光絕”。大量的近現代醫家[18-20]對“玄府學說”進行了深入地挖掘和探討，王明杰、常富業等人提出并論證了玄府的現代生物學實質假說，如“玄府-細胞膜假說”“玄府-細胞間隙假說”“玄府-離子通道假說”等。玄府和絡脈都是遍布人體內外的微小結構，玄府由絡脈進一步分化而來，具有更微觀的概念，在生理功能上密切聯系、相互協調，構成氣血運行、滲灌的通道。

3 “氣血-絡脈-玄府軸”新視角下RVD的病機

3.1 臟腑功能失常為發病之本

臟腑通過“氣血-絡脈-玄府軸”與目相聯系，臟腑功能失調通過影響“氣血-絡脈-玄府軸”的承制調平造成RVD 在眼底的改變。臟腑功能失調的病性包括虛證、實證，亦有虛實夾雜證，病位多責之肝、腎、脾、心?！饵S帝內經》[8]謂：“諸脈者皆屬于目，十二經脈三百六十五絡，其血氣皆上注于面而走空竅，其精氣上走于目而為睛”，說明目需要臟腑精氣的濡養，并通過氣、血、經絡相互聯系，氣、血、津液通過絡脈和玄府的滲灌才能發揮睛明作用。虛證方面：肝腎不足，精血虧虛；脾失健運，后天精微生化乏源；心氣虧虛，血行無力，這些都會導致“氣血-絡脈-玄府軸”失衡，目失濡養?！短绞セ莘健ぱ壅摗穂21]載：“明孔遍通五臟，臟氣若亂，目患即生；諸臟既安，何輒有損”；實證方面：臟腑功能失常形成的病理產物，如肝氣郁結、肝陽上亢、嗜食肥甘、脾失健運形成痰、濕、瘀、火、毒等，這些病理因素向上侵犯“氣血-絡脈-玄府軸”，造成視網膜血管病變。臟腑功能失調的虛證和實證也可夾雜致病、相互為患。

3.2 “氣血-絡脈-玄府軸”失調為發病之標

3.2.1 玄府郁閉是RVD 發病的始動因素 王明杰[22]認為，玄府郁閉乃百病之根，玄府是機體單位中最小的層次，氣、血、津液的輸布、代謝和神機的轉運都得益于玄府功能的正常開闔。玄府的功能失常包括開闔太過和開闔不及，根據RVD 的臨床特點，玄府郁閉是其發病的的起始環節?！缎紊庠\簡摩》[23]載：“細絡即玄府也”，認為玄府為絡脈逐級細分的細絡系統，表明玄府參與了絡脈調控的血液循環系統。實際上，玄府作為氣、血、津液敷布和轉運的最小功能單位，遍布于人體各個組織機構，包括絡脈系統，是氣血運行的微循環系統和組織聯系的樞紐，成為絡脈滲灌精微、化生津血的門戶，具有雙向轉運津血的功能。因此，玄府郁閉導致氣、血、津液升降出入障礙，一方面，絡脈中氣血運行失調，出現絡脈絀急、氣血瘀滯的病理變化，進一步造成津血不循脈道、溢出脈外；另一方面，玄府郁閉日久，造成化瘀、生痰等病理變化，出現瘀、痰、火、毒等病理產物，導致氣血-絡脈-玄府軸功能進一步失調的惡性循環，加重RVD的眼底損傷。

3.2.2 氣血失和是RVD 發病的病理基礎 氣血是機體最基本的物質基礎，絡脈和玄府是氣血運行、敷布的載體，同時，絡脈和玄府發揮正常的生理功能需要氣血的滲灌和濡養。氣血失和是RVD 病理改變的基礎，一方面，絡脈、玄府失于濡養、功能失常，氣血不循脈道，造成視網膜血管出血；另一方面，氣血失和可形成瘀、痰、水等病理產物，造成視網膜積血、硬性滲出、水腫、棉絨斑等病理改變。在RVD 中，氣的功能失常包括氣虛和氣滯，血的功能失常包括血虛、血瘀，血熱，氣血之間密切聯系，在生理上同源互化，在病理上交互為患。氣虛、氣滯會導致血虛、血瘀，反之亦然；氣滯日久，郁而化火，煎熬血液，進而生痰化毒；血不利則為水，氣和血任何一方面的功能失常都會導致水液代謝障礙，發為視網膜水腫，水腫同樣會導致氣、血、津液的代謝障礙。

3.2.3 絡脈失調是RVD 發病的病機核心 絡脈是氣血運行的載體，玄府作為絡脈上滲灌氣血的通道和門戶，絡脈失調勢必影響氣血的流通和玄府的開闔?！秾徱曔b函·目為至寶論》[24]載：“目形類丸，瞳神居中而獨前，內有大絡者五……中絡者六……外有旁枝細絡，莫知其數，皆懸灌與腦下達臟腑，通乎血氣往來以滋于目?！睂⒛拷j細分為大絡、中絡、細絡3種，這與視網膜血管系統逐級細分的解剖結構類似，指出目絡具有聯絡臟腑、運行氣血津液、充養目體的功用。吳以嶺[15]認為，絡脈與血管系統具有同一性，提出了絡脈-血管系統，眼底視網膜血管是通過肉眼可直接觀察到的循環系統，所以，RVD 的病機核心為絡脈失調。結合RVD 的臨床特點，絡脈失調包括絡脈絀急、絡脈瘀阻、絡息乘積、目絡閉阻和絡虛不榮等。絡脈絀急特征性的眼底表現為：視網膜靜脈血管迂曲、擴張，視網膜動脈痙攣；絡脈瘀阻特征性的眼底表現為視網膜血管出血、滲出；絡息乘積特征性的眼底表現為視網膜動脈硬化，視網膜可見硬性滲出及棉絮斑；目絡閉阻特征性的眼底表現為：視網膜血管呈白線狀或白鞘；絡虛不榮特征性的眼底表現為視網膜見無灌注區或新生血管，視網膜及脈絡膜萎縮。

4 “氣血-絡脈-玄府軸”新視角下辨治RVD

4.1 早期治標，重在調節“氣血-絡脈-玄府軸”

4.1.1 和氣血 《血證論》[25]載：“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字即為水火，水火二字即為氣血。水即化氣，火即化血?！辈粌H為失血治療提供理論基礎，而治血理氣者必先知陰陽、水火、氣血的關系，方可調氣和血、左右逢源。RVD 中，氣血病變主要包括氣虛、氣滯、血虛、血瘀和血熱。氣虛當以補氣，治療藥物有黃芪、黨參、人參等；氣滯當以調氣，治療藥物有木香、沉香、香附、青皮、枳殼、砂仁等；血虛當以補血，治療藥物有熟地黃、當歸、肉蓯蓉、鹿角膠、龍眼肉等；血熱當以清血，治療藥物有牡丹皮、生地黃、赤芍、茜草、玄參等；血瘀輕者當以活血化瘀，治療藥物有當歸、紅花、桃仁、郁金等，血瘀日久當以破血逐瘀，治療藥物有乳香、沒藥、三棱、土鱉蟲。氣血沖和是目視清明的物質基礎，氣血病變治療當以理氣調血為法則，和氣血必先分清證候的標、本、虛、實，然后結合氣血的生理、病理關系論治，如氣虛、氣滯，不僅僅補氣、調氣，還要注重補血和活血化瘀；同樣，血虛和血瘀也要注重補氣和調氣。

4.1.2 通絡脈 東漢時期絡脈理論的發展奠定了絡病證治的基礎，張仲景[13]認為，絡脈具有以辛為泄的生理特性，并開創了辛溫通絡、蟲類通絡的治療先河。直到清代，絡病理論在內傷疑難雜病的治療中得到進一步的發展，葉天士[10]提出了“久病入絡”的觀點，創新性提出了“通補絡脈”的治療原則，完善了絡病理論的病機基礎和治法用藥。在繼承發揚和歸納總結前人對絡病證治的基礎上，RVD 的通絡方法可概括為3個方面：首先，根據絡脈的生理特性直接通絡，如辛味通絡和蟲類通絡法，辛味通絡常用藥物有桂枝、細辛、干姜、雞血藤、絡石藤等，蟲類通絡常用藥物有地龍、土鱉蟲、蜈蚣、全蝎等；其次，根據絡脈病變的病理基礎，去除病因以通絡，如和氣血以通絡、開府通絡法，和氣血以通絡具體包括補氣通絡、調氣暢絡、養血通絡、化瘀通絡等；最后，通過修復氣血、玄府功能失常導致的繼發病理改變以通絡，如化痰通絡、散結通絡、解毒通絡、養榮通絡等。

4.1.3 開玄府 玄府是絡脈的門戶，兩者在生理和病理表現上具有高度相似性，所以玄府和絡脈病變的治療也具有一致性，不同的地方在于玄府是比絡脈還微小的功能單位。玄府幽微，具有易滯易瘀的特性，蟲類藥功善攻逐走竄、搜風逐瘀剔絡，臨床中常重用蟲類藥以達搜剔通絡、開府之功，常用蟲類藥有土鱉蟲、蜈蚣、全蝎等。根據玄府的生理特性，在蟲藥開府的基礎上，還要考慮風藥開府，風藥輕靈、善行性動、無處不到，具有疏散、開泄、透達的作用，善用風藥可達到增效的目的。風藥開府的常用藥物有蟬蛻、川芎、麝香、石菖蒲、細辛等。其次，根據玄府病變的病理基礎，去除病因以開府，如和氣血以開府、通絡開府法；最后，通過修復繼發病理產物以開府，如解毒開府、補虛開府、清火開府等。

4.2 中晚期治本，重在調臟腑

從中醫學整體觀念出發，臟腑為本，目為標，氣血-絡脈-玄府軸是臟腑與目聯系的樞紐，RVD 早期以視網膜血管的迂曲、出血、滲出等為主要表現，急著治其標，早期以調節“氣血-絡脈-玄府軸”的承制調平為主要方面；RVD 發病的根本原因在于臟腑功能的失常，緩則治其本，中晚期以調理臟腑功能為主要方面，尤重肝、脾。RVD 病位多在肝、腎、脾、心，肝主疏泄，調節全身及目內氣、血、津液的運行和代謝，肝開竅于目，肝功能失常，氣、血郁滯化火生痰，上犯于目；腎主精，肝腎同源，常相伴致病，精血不足導致目失濡養；脾主運化，升清降濁，脾運不及，痰濕上犯，目失清明；心主血脈，脾統血，心、脾功能失常，血不循經、溢出脈外。肝郁氣滯，治以逍遙散，達疏肝解郁之功；肝腎陰虛，治以知柏地黃丸加減，達滋陰益腎之功；肝陽上亢，治以天麻鉤藤飲，達平肝潛陽之功；肝腎不足，治以駐景丸加減，達補益肝腎之功；痰濁上犯，治以滌痰湯，達祛痰化濁之功；濕熱上蘊，治以三仁湯，達利濕清熱之功；心脾兩虛，治以歸脾湯，達補益心脾之功。

5 小結

RVD 是臨床的常見病和研究熱點，“氣血學說”“絡病學說”“玄府學說”得到越來越多臨床醫生的關注，每年都有大量的文章從氣血、絡脈和玄府中一個角度論述其治療。氣血、絡脈、玄府在生理和病理上同軸一體、密不可分，共同參與了RVD 的眼底病變，玄府郁閉是發病的始動因素，氣血失和是發病的病理基礎，絡脈失調是發病的病機核心。RVD 的基本治療原則為和氣血、通絡脈、開玄府，其貫穿疾病治療的始終，早期治標，重在調節“氣血-絡脈-玄府軸”；中晚期治本，重在調臟腑功能。以“氣血-絡脈-玄府軸”新視角探討RVD的治療，為中醫臨床診療提供新的思路。