顯微外科培訓在口腔醫學教育中的應用探究*

戴辛鵬

(佳木斯大學附屬口腔醫院,黑龍江 佳木斯 154002)

作為口腔臨床診療中的新興技術,顯微外科在牙體牙髓疾病、牙周疾病、創傷、腫瘤和唾液腺疾病等方面的應用展現出了顯著的優勢。因此,早期引入顯微外科課程,培養學生對于顯微外科技術的興趣,初步培訓顯微外科技術對口腔醫學本科生及口腔住培醫師的臨床前培養具有重要意義。我們通過顯微外科培訓項目的設計和開展,對顯微外科的教學工作進行了初步的探索,希望通過本文對我們的理念與方法進行總結與討論,為日后教學培訓的開展提供經驗及改進措施。

一、顯微外科在口腔醫學的初步應用

顯微外科是利用光學放大設備和顯微外科器材進行精細手術的學科[1]。因此,廣義上講顯微外科不是一個單獨的臨床學科,而是一項應用于外科手術的技術。顯微外科是近代醫學領域一門嶄新的外科手術技術,始于上世紀60年代[2]。1963年,陳中偉院士等開展了國際首例斷手再植,該病例的成功標志著我國顯微外科事業的開端[3]。

20世紀70年代,顯微鏡首次應用于口腔科診療[4]。進入21世紀以來,口腔醫學領域對顯微外科技術不斷探索,并逐漸將該技術推廣至臨床。目前口腔科臨床診療中常用的顯微外科技術主要包括顯微根尖外科技術、牙周顯微外科手術、顯微血管吻合技術、顯微外科神經吻合技術以及頜面部軟硬組織缺損的(骨、肌)皮瓣修復[5,6]。受限于口腔頜面部術野較差及臨近重要解剖結構較多的特點,傳統手術主要依賴肉眼直視,僅憑術者的謹慎操作與臨床經驗無法完成一些精細的操作。而顯微外科技術允許術者在高倍率的光學儀器的幫助下更加精細地開展手術操作,在提升醫療安全的前提下提升治療效果、改善預后。

二、顯微外科理論知識在口腔醫學中的教學

顯微外科理論知識的教學主要通過幻燈片講授,配合課后參考書、教學視頻自學開展。主要的教學內容包括顯微外科簡史,顯微外科技術的基本原理與理念,顯微外科的常用設備、器械的組成,顯微外科操作的特點及方法等。在課堂講授的同時,通過參考書及教學視頻的布置,引導學生利用課余時間碎片化學習相關知識。該部分課程的內容主要要求學生了解顯微外科的基本知識與特點,理解并將思維代入到顯微外科的理念中,熟悉顯微外科操作的基本方法。同時,通過書籍圖譜和教學視頻引導學生入門,為進一步的學習打牢基礎。該部分主要的參考書籍有《顯微外科基礎培訓和臨床實踐》《口腔頜面顯微外科——理論與操作教程》《牙周與種植美學成形手術——顯微外科理念與技術》《牙髓病顯微手術治療》及《顯微根管外科彩色圖譜》等。

理論學習結束后,對學生的學習情況進行客觀與主觀結合的考核方式,考察學生對顯微外科基礎知識掌握情況的同時著重掌握學生對顯微外科技術的主觀認知?？己私Y束后,針對學生存在的不足進行個性化的指導。

三、顯微外科技術在口腔醫學教育中的基礎能力培訓

顯微外科技術脫胎于傳統的手術操作,因此掌握基本的手術操作對于顯微外科技術的學習十分重要。由于顯微外科培訓的對象為缺乏臨床操作經驗的本科生及住培生,因此培訓前應首先通過仿真模型考察學生對外科基本操作的掌握情況?？己私Y束后,根據考核中存在的問題,通過觀看視頻、教師示教等方式對學生的外科操作進行規范化培訓,將學生的基本操作水平統一在同一標準,以方便后續教學的進一步開展。

顯微外科操作需要專用的設備與器械,而口腔科顯微操作則需用到更多的專用器械。我們通過器械的講授與示教分別向學生介紹各種顯微器械的結構、組成部分與使用方法,隨后組織學生在仿頭模上進行模擬操作,旨在規范器械的握持及操作方式,避免為后續操作留下隱患。

隨后我們從坐姿開始,逐步規范學生的顯微操作動作。首先根據身高調整座椅至合適高度,雙腿與肩部同寬,雙足自然放置于地面,前臂及手部與手術臺同高以避免操作中的不適。前臂和手取掌心微向上位,用拇指、食指和中指持顯微器械,如手執筆寫字。中指略彎曲作為器械支架,以拇指和食指為主持器械。為了防止手抖動,小指和環指輕度彎曲,手部的重力應全部放在手掌腕部尺側。顯微鑷和持針器主要通過拇指和食指操作。任何多余的動作在手術顯微鏡下會被放大數倍,故應盡量避免。訓練學生雙眼不得離開顯微鏡,必須依賴顯微鏡觀察術野,通過視覺反饋感知手部位置,并在顯微鏡的指導下反饋手部與操作部位間的位置關系。在縫合操作過程中,需要掌握穩、準、輕、巧的要求,要注意每一針的進針、出針的角度,每一針的縫合都要準確無誤,要求針距、邊距均勻一致,避免反復針刺血管造成血管壁不必要的損傷。血管的解剖分離和縫合打結時,必須強調動作輕柔、暢快,不可過度牽拉、夾持及擠壓血管和組織,避免不必要的操作[7]。

口腔診療中術者常常需要在固定的姿勢下進行長時間的精細操作。手術不僅考驗術者的精神集中程度與意志力,同時也考驗體能和心理素質。只有具備嚴謹的醫德醫風,頑強的意志力與持久的專注度,才能勝任醫生這一職業。而想要完成顯微外科操作,往往需要術者具備更加強大的耐力與抗壓能力,因此培養學生的毅力與耐力既是整個培訓過程中的重要一環,更是為實現醫學生到醫生這一重要轉變筑牢基礎。我們通過長時間的縫合訓練,在考驗學生耐力和專注力的同時,糾正錯誤的姿勢和動作,養成良好的習慣,預防職業病的發生。

在顯微手術設備的幫助下,手術操作的精度大幅提高。高倍率放大的手術視野幫助術者清晰地觀察術區情況,同時也要求醫師具備更加熟練的操作能力。受限于顯微鏡的結構,顯微外科手術中術者無法直視自己的手部動作從而產生反饋進而調節,而是需要通過顯微鏡反饋的畫面指導手中的操作,即“手眼分離”。鏡下操作是顯微外科的基本功,也是訓練階段最重要的環節。對此,我們首先通過平板電腦的攝像頭初步訓練培訓學生的手部協調。隨后,通過顯微鏡下的操作訓練,鍛煉學生的操作手感。

四、顯微外科操作在口腔醫學教育中的初步訓練

口腔科顯微鏡下操作主要分為顯微根尖外科操作及顯微血管/神經吻合兩個方向。結合學生實際情況,我們首先開展了顯微鏡下根尖倒預備及顯微鏡下縫合兩部分的訓練。

顯微鏡下根尖倒預備:根尖倒預備是顯微根尖外科手術的重要組成部分。根尖倒預備的目的是徹底清理根管尖端殘留的感染物質,嚴密封閉根管系統,隔絕根管內和根尖周組織之間感染物質互相滲透[8]。在顯微鏡下,通過超聲器械配合不同型號的預備工作尖,實現以下標準:(1)倒預備洞形位于牙根橫截面中央,與牙體長軸平行,避免根面側壁形成薄壁。(2)預備洞形深度達到3mm,以形成足夠空間容納倒充填材料。(3)形成一定的固位形和抗力形,避免倒充填材料脫落及剩余牙體折裂。通過仿頭模上對仿真根管系統模型牙的倒預備,反復訓練學生的操作熟練度,同時不斷提高要求直至學生能夠在較短的時間內(10～15分鐘)完成根尖倒預備的操作,并達到上述要求。

顯微鏡下縫合:顯微鏡下縫合與傳統縫合間最大的不同即為鏡下操作需要較高的手眼協調配合能力。因此我們采用一次性紙杯與乳膠手套制作了縫合模型,模擬口腔內部狹小術區環境。設置間斷縫合、連續縫合兩個項目,考察縫合針距、邊距及打結的牢固程度,同時評估創緣是否存在過度外翻或內卷等情況。同時我們在訓練過程中實時檢查學生的操作手法是否規范,對于存在的問題及時糾正。

五、顯微外科操作在口腔醫學教育中的進階訓練

熟練掌握初步訓練內容后,通過進階訓練逐漸使得學生進一步提升操作能力。我們在這一階段開展了兩項培訓,分別為仿真血管模型的吻合與離體動靜脈標本的吻合。

仿真血管模型吻合:首先通過仿真血管吻合訓練學生血管吻合的基本操作。該步驟主要在去除體內環境干擾的條件下使得學生專注于血管吻合操作本身。血管吻合標準:(1)血管外膜修剪:去除血管吻合口的外膜,常規地剝除吻合口周圍管外膜約長2～3mm。(2)無創操作:禁用銳器置入血管腔和鑷子夾持血管壁,以防損傷血管內膜導致血栓形成。(3)檢查血管側支并結扎以防止血腫形成。(4)避免血管張力、扭結和扭曲。(5)標準縫線簡單、間斷且全厚度。(6)操作結束后縱向剖開血管置于鏡下,檢查針距、邊距、線結及血管內膜是否出現損傷等。反復訓練后,如學生可熟練完成模型的吻合,則可進行下一步的練習。

離體動靜脈標本吻合:我們采用的離體血管來源于動物實驗剩余組織標本內的血管,來源于比格犬、新西蘭兔體內較大的動脈,取材后浸泡于生理鹽水內。該步驟中的血管標本模型將更加符合體內環境,同時縫合過程對學生將帶來更大的考驗。

六、總結與討論

我們按照上述模式對口腔醫學本科課間實習、生產實習學生及一年級住培生開展了相關培訓。我們發現在培訓過程中,經過外科輪轉的學生在操作方面更具優勢,而低年級本科生的學習時長普遍較高。在理論知識掌握方面,低年級本科生則具有更多的優勢。據此,我們認為可先在本科低年級階段通過理論講授及更為簡單的訓練引導學生入門,對于生產實習學生及住培生則在加強理論教學的同時早期開展操作培訓。在培訓中,我們發現部分學生在操作中心態調整仍有待提高。醫生應具備強大的心理素質以面對診療過程中出現的各種突發情況,對此我們將額外開展相應的心理建設課程,配合動物實驗進一步強化學生的心理素質,以便在訓練過程中使得學生更加從容地面對顯微外科操作中面臨的各種風險,為他們日后獨立開展診療工作乃至獨立開展高級別手術夯實基礎。

顯微外科技術在口腔科診療中的應用日益廣泛,對這一技能的培訓不僅能夠使得學生在日后的工作中獲得優勢,同時也能進一步培養學生的臨床操作能力。我們希望通過該培訓進一步強化醫學生勇于挑戰疑難病例的信心,培養他們面對問題勤于思考、主動尋求解決方案的思維。通過實踐技能的系統學習,學生的學習能力、實踐能力及職業素養均得到了一定提升。