基于“五臟相關”的補虛化瘀解毒法辨治慢性乙型肝炎*

陳海洋 張 瑋

上海中醫藥大學附屬龍華醫院 (上海,200032)

慢性乙型肝炎(CHB)主要是指由乙型肝炎病毒(HBV)持續感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病[1]。研究表明,CHB患者的精神衛生狀況差于健康人群,且存在焦慮、抑郁、狀態[2],而焦慮、抑郁狀態等情緒因素會降低轉氨酶復常率和病毒學應答率[3]。中醫藥在聯合西藥抗病毒治療中,能提高e抗原血清轉換率,提高抗肝纖維化、肝硬化的作用,極大程度改善臨床狀態,截斷病情發展[4,5]。張瑋教授經30多年臨床實踐總結出基于“五臟相關”的補虛化瘀解毒法辨治CHB的治療方法,現予以總結。

1 基于“五臟相關”的補虛化瘀解毒法溯源及認識

“五臟相關”源于鄧鐵濤先生提出的“五臟相關學說”[6]。鄧老繼承“五行學說”精華,認為其核心是相互聯系的辯證法思想,五臟、六腑、五官、七竅分別組成人體五個臟腑系統,在生理上存在縱橫交錯的多維聯系,病理上五臟系統相互影響。鄧老運用“五臟相關”理論治療慢阻肺、肝硬化、高血壓、冠心病、心力衰竭、重癥肌無力、獲得性肌無力等危急重癥疾病取得顯著療效[7-11]。張師認為人體感染HBV后久居肝體,屬于中醫“毒邪”范疇,“毒,邪氣蘊蓄不解之謂(《金匱要略心典》)”,毒邪易傷氣入血,導致病情頑固,甚或進展遷延,因此往往表現出多臟腑相兼為病的特點。

張師青年時期深受王育群教授活血化瘀八法論治肝病[12]的影響,后又師承國醫大師嚴世蕓教授,嚴師針對復雜疾病提出的“證素組和法”[13],進一步加深張師對肝病的認識。此外,張師精研仲景辨治肝病思想[14],認為CHB屬少陽時重在氣病,涉及三焦氣液運行輸布,以氣(火)郁、痰濕為主;屬厥陰時則以陰陽為綱、氣血為病,進一步區別仍須結合臟腑進一步辨明其病理損傷層次——氣、陰(津)、血、精。在整個病程中肝脾病變是基礎,涉及肺則多病氣陰(津),涉及心則病至血,涉及腎則病至精,其疾病程度亦逐漸加重,須及時辨別層次,截斷臟腑傳變。張師認為CHB病程發展較為符合“虛勞病”特征,尤其在肝損傷、肝纖維化、肝硬化、肝癌階段,仲景“大黃蟄蟲丸”更是肝纖維化、肝硬化臨床指南的推薦用藥[1],也為后世立“補虛化瘀法”之典范[15]。

2 “五臟相關”CHB的臨床觀察

中醫認為CHB的病位主要涉及肝膽、脾胃、腎、三焦等臟腑[1],常表現多系統臨床癥狀,病證兼夾[16]。鄭秀麗等[17]報道,692例CHB患者中排名前五的證型主要涉及脾胃、肝膽,其中脾胃相關為主要證型,證素集中在濕、熱、氣虛、氣郁、血瘀等。李毅等[18]使用證素辨證方法分析503例CHB并發肝硬化的患者,發現病位主要涉及肝膽、脾胃、腎,證素分布較多的是血瘀、氣虛、氣滯、濕、熱、水,其中氣虛、氣滯、濕、熱、水等病理因素主要為“氣”功能失調所致。詹若愚等[19]通過中醫體質分析,發現CHB人群除平和質外,氣虛質、氣郁質最多。杜燕[20]統計近10年文獻,發現CHB除肝郁脾虛證和肝腎陰虛證之外,氣陰兩虛證占較大比例,正虛血瘀證是主要證型。HBV損傷肝體,肝主疏泄,條暢氣血,心主血,肺主氣,肝之疏泄失常必然導致氣血運行失調,氣虛、血瘀自然發生于CHB病程中。此外,疲勞是CHB最突出的癥狀,與自主神經功能障礙獨立相關,共同影響著肝臟功能的發揮[21]。CHB患者中約有46.4%存在失眠[22],相比健康人群伴隨失眠要高出29%以上[23],并且失眠越嚴重,抑郁、焦慮等不良情緒也越嚴重[24]。上述臨床研究均證實CHB與五臟均有密切聯系。

3 補虛化瘀解毒法通調五臟辨治CHB

肝病名家王旭高闡述“侮脾乘胃,沖心犯肺,挾寒挾痰,本虛標實,種種不同,故肝病最雜而治法最廣”。

3.1 調肝健脾防傳變,活血化瘀貫始終 仲景曰:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”。闡明肝病易傳脾、治肝不離脾的觀點,為歷代醫家奉為圭臬。張師認為在CHB各個階段肝脾應作為基礎辨治,此舉有助截斷病情,防止進一步進展。許勇鎮等[25]從線粒體損傷角度闡釋脾虛是決定HBV導致肝損害和向下焦傳變的機轉。研究表明,與健康人相比,CHB患者抑郁患病率高出20%以上[26,27],常伴有10%～40%不同程度情緒障礙[28]。張師認為毒邪久居、肝郁日久、久病等因素,多會導致肝之體用不足,呈現肝氣虛證。此外,肝為藏血之臟,肝體用不足則氣郁血瘀濕蘊,臨證常以柴胡、郁金疏理、調暢氣血,蘇梗入氣血分,調和助長宗氣,柴胡、葛根合用,舒肝升津、助長肝用,并以少量黃芪配伍陳皮緩補肝氣、化濕蘊?！捌㈥柌蛔?水谷不化;脾陰不足,水谷仍不化也”(《血證論》),進一步提升了對脾運化水谷的認識。張師對肝脾虛證常分陰陽論治,肝脾陰虛者,以黃芪、太子參、山藥、白扁豆衣、蓮子肉等健脾益陰;肝脾陽虛者,以黃芪、人參蘆、炒白術等健脾益氣。同時重視“化瘀滯”,原因有三:其一,肝郁、肝虛皆會導致氣血瘀阻其內,活血化瘀當貫穿整個病程。其二,脾胃虧虛則運化無力,或有飲食積滯,或有痰濕內停,故以陳皮、炒麥芽、雞內金等健脾消痰、化瘀導滯。雞內金不僅消胃中飲食積滯,健運脾氣,更能分化其他臟腑氣分痰濕積聚和血中瘀滯,尤其契合CHB的病理特點。其三,濕邪在CHB患者中普遍存在,加之毒邪盤踞,久之耗氣傷血,呈現氣虛血瘀絡痹、痰濕毒邪相互膠結之象,此時舌象以苔黃(膩)質紅(黯)為主,或者肝功能升高2倍以上,此時需酌加半邊蓮、半枝蓮等清熱解毒利濕,桃仁、西紅花等化瘀消積通絡,僵蠶、鱉甲等祛風消痰軟堅散結。

3.2 調肺重在達氣機,補氣養陰祛痰濕 “肺金非木不能生,無木則金無舒發之氣”(《石室秘錄·論五行》)。肝氣生發清陽上交于肺,肺氣肅降斂陰降濁,肝升肺降為氣機之樞。病毒伏藏體內損傷肝體,久病肝虛,多見脅肋隱痛、脹悶反復發作。氣機暢則氣(津)行,肝木虧耗、疏泄失常,土氣難運,痰濕內生,進而影響肺氣宣降、敷布津氣功能,出現局部陰(津)液虧虛或停滯之候,出現諸如口干、喉中有痰、胸悶、腹脹等癥狀?；蛐纬蓺怅巸商摱碉媰壬拿芴幘?。因此,視病情需要常輔用桔梗、杏仁調氣行滯,靈芝、黃精等平補之藥,補氣養陰而不助濕。而對于痰飲重癥,如肝硬化腹水,張師多在前述治療上輔以葶藶大棗瀉肺湯瀉肺開閉,暢達氣機以利水濕。

3.3 調心不離郁(火)與血,解郁化瘀增效用 “心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”(《靈樞·邪客》)。心主血,神舍于血,血充神安則五臟和。肝氣疏泄太過則風陽化火上擾,疏泄不及則肝虛下陷,或肝郁失疏氣機郁滯。木火上炎則易擾心神;肝虛則疏藏貯血功能失調,難以涵養心神;肝郁失疏則土氣不達,宗氣生化不足。心之氣血虛滯,肺之氣陰虧耗,化生肝血補養肝氣亦有不逮。雖言肝、脾、心相關,膽、胃、三焦諸腑在CHB中亦舉足輕重。心為火臟,胃為陽腑,膽司相火為肝木所生之氣。膽熱內郁則氣滯津停,膽火上炎則氣耗津傷痰聚,犯胃則胃腑陽熱過盛?；馃岵“Y多與上述臟腑相關,所以患者除了肝脾癥狀外也最易出現心情抑郁,心煩失眠,乏力健忘等癥。研究顯示CHB患者中抑郁占29.2%,失眠占46.4%[22]。由于氣郁、火盛、痰滯、血瘀、血虛等多種病理狀態相互兼夾,若囿于臨床癥狀,用藥則雜亂無章。所謂辨證知機,知其機要則執簡馭繁。氣虛血瘀是CHB主要病機,瘀血貫穿疾病發展始終[29]。常以升陷湯、酸棗仁湯、梔子豉湯合方化裁,并入丹參、桃仁、西紅花活血化瘀。對于失眠患者常以石菖蒲與遠志2∶1配伍,不僅可以安神助眠,更能化濕利竅[30]。

3.4 調腎養肝兼相顧,通補陰陽忌壅滯 “厥陰肝木,生于腎水而長于脾土,水土溫和,則肝木發榮”(《四圣心源·六氣解》)。前述CHB患者普遍運化水谷能力降低,濕濁內生,瘀血內停,毒邪根深蒂固久居肝體,故疾病后期必然耗傷肝腎陰精(血)。國內外研究均表明CHB易合并腎損傷,導致各種腎臟疾患[31,32]。肝病傳脾是肝纖維化的必然演變過程,肝腎不足是肝纖維化發展的必然趨勢,并且在肝腎精血虧虛或兼有脾腎陽虛病機情況下肝臟蛋白合成功能明顯降低,虛損層次更深[33]。肝腎同源、精血互化,腎氣充則肝氣旺。張師遵葉氏辨治虛勞法門,精血虧虛者,以通補肝腎之品補髓填精,兼有陽虛時亦當溫養而非溫熱[34]。偏于腎陰虛者,以女貞子、旱蓮草等補腎填精、涼血解毒,既能補虛,又能制約相火,并且不助濕生痰;偏于腎陽虛者以懷牛膝、桑寄生、杜仲、續斷等補肝腎、益精血;陽虛甚者輔用仙靈脾、仙茅,補腎益精、溫陽化濕,溫潤而不燥,補陽而不助相火。因濕濁趨下、痰瘀膠結、毒邪伏藏,下焦肝腎精血耗傷,血不利則化為水,故于補肝腎中更加芳化之澤蘭、澤瀉,利濕清熱解毒、活血利水,瀉腎中濁邪。

4 驗案舉隅

患者,女,31歲。2018年9月12日初診。主訴:反復肝區刺痛,加重1月?，F病史:患者自訴肝區刺痛,加重1月余,怕冷、納呆,易疲勞,下肢乏力,睡眠較淺,二便調。舌淡紅,苔白略厚膩,脈弦。

既往史:患者既往乙型肝炎病史10余年,未予抗病毒治療。

輔助檢查:2018年8月16日查HBV DNA 1.74×103IU/ml;HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+),肝功能正常。B超示:肝內回聲增粗。

西醫診斷:病毒性乙型肝炎;中醫診斷:脅痛病;辨證:肝郁血瘀、脾腎兩虛證;治法:疏肝活血、健脾益腎;予四君子、疏肝小方合方加減。

處方:黃芪、茜草各10 g,太子參、白術、柴胡、郁金、酸棗仁、牛膝、桑寄生、杜仲、續斷、荊芥、淡豆豉各9 g,茯苓、紫蘇梗、半邊蓮、半枝蓮各12 g,淮山藥30 g,葛根、雞骨草、白花蛇舌草各15 g,西紅花0.5 g。14劑,每日1劑,水煎服。

二診(9月26日):肝區刺痛、怕冷較前明顯減輕,食欲欠佳,疲勞感明顯,睡眠較淺,舌淡紅、苔白略厚膩、脈弦。守方去荊芥、淡豆豉,加干姜3 g,姜半夏12 g,藿香9 g,雞內金、炒谷芽各15 g,14劑。

三診(10月10日):肝區隱痛,不怕冷、食欲較前好轉,疲勞感減輕,睡眠較前好轉,舌淡紅、苔白略膩、脈弦。守上方加靈芝、黃精各9 g,五味子6 g,28劑。

患者服藥后癥狀逐漸好轉,故主方基本不變,根據患者復診情況隨癥加減。

2019年5月9日復查,HBV DNA 828.65 IU/ml,HBeAg(+)?；颊甙Y狀基本消失,持續服用中藥。

2019年9月11日復查,HBV DNA低于檢出下限(10 IU/ml),HBeAg(-),肝功能正常,停服中藥。

按:患者以反復肝區刺痛為主訴,當考慮肝之氣血瘀滯,治宜理氣活血。然理氣、活血均易耗氣,加之患者易疲勞、下肢乏力,說明氣血虧虛、日久及腎?；颊呒{呆、舌苔略厚膩,故首在健運中焦,使痰濕去、氣血充,次以疏理肝之氣血瘀滯,故以四君子益氣健脾。需要注意的是毒邪久損肝體,肝以血為體、以氣為用,所以補氣同時輔以理氣,并且活血化瘀貫穿始終,藥以疏肝小方(柴胡、郁金、紫蘇梗、葛根)合西紅花、茜草,理氣活血化瘀通絡;患者怕冷乃肺脾營衛敷布失常,故在補氣同時以荊芥、淡豆豉宣暢肺脾氣機;又下肢乏力明顯,故佐以牛膝、桑寄生、杜仲、續斷溫補下焦肝腎陽氣;患者睡眠較淺乃肝不藏魂、心神失養,少佐酸棗仁養血安神?；颊呱嗵β院?而痰濕內盛環境容易導致HBV復制活躍,故以半邊蓮、半枝蓮、雞骨草、蛇舌草清熱解毒利濕。此后患者復診張師均圍繞健運中氣,肝脾之重要可見一斑。

5 總結

CHB纏綿難愈,病變涉及多個臟腑,張師認為肝脾兩虛為基本特點,并且由此演化出關于肺、關于心、關于腎的不同病機演變。認為在CHB的五臟相關性病理演變過程中因虛致實的特點尤為常見,比如肝虛血瘀、脾虛濕盛、肺虛痰阻、陰虛夾濕等等病理特征。臨證當別陰陽于疑似之間,辨虛實于幽微之際,整體辨證;論治需辨析臟腑內部和臟腑之間各種病理變化的因果聯系,分清主次機要,動態性論治。