PARP 抑制劑在上皮性卵巢癌中的耐藥機制及解決策略

張文洋，汪希鵬

上皮性卵巢癌（epithelial ovarian cancer，EOC）起源于卵巢上皮組織，是最常見的惡性組織類型，臨床確診時絕大多數已處于臨床晚期，表現為腹腔內廣泛播散轉移。目前對于初診EOC 患者，臨床一線治療方案是滿意的腫瘤細胞減滅術聯合鉑類藥物為基礎的化療。然而，仍有約70%的患者在2 年內出現腫瘤復發或耐藥。近年來，多腺苷二磷酸核糖聚合酶[poly(ADP-ribose)polymerase，PARP]抑制劑的出現為EOC 患者的精準治療帶來了新方向。根據國內外相關指南，PARP 抑制劑在臨床上主要用于EOC 的一線維持治療、鉑敏感復發后的維持治療和后線治療。除此之外，PARP 抑制劑的其他適應證如新輔助治療、聯合治療等也在研究中。隨著PARP 抑制劑在臨床上的廣泛應用，其耐藥問題隨之而來。如何逆轉PARP 抑制劑耐藥是現階段亟須解決的問題?，F主要對PARP 抑制劑的作用機制、臨床應用及其耐藥性進行綜述，旨在為PARP 抑制劑治療EOC 提供理論基礎，并對逆轉耐藥提供參考思路。

1 PARP 抑制劑概況

1.1 DNA 損傷與PARP 的修復當細胞受到有害因子的攻擊時，可能發生DNA 損傷，如DNA 單鏈斷裂（single-strand breakage，SSB）和DNA 雙鏈斷裂（double-strand breakage，DSB）。正常細胞可通過同源重組修復（homologous recombination repair，HRR）、非同源末端連接（non-homologous end joining，NHEJ）和堿基切除修復（base excision repair，BER）等多種機制修復損傷的DNA。乳腺癌相關基因1/2（breast cancer-related gene 1/2，BRCA1/2）是一類抑癌基因，參與HRR 途徑的DNA 修復，該基因突變可抑制DNA損傷后的正常修復能力，引起同源重組缺陷（homologous recombination deficiency，HRD），進而導致癌變。PARP是一類真核細胞中催化靶蛋白或其自身ADP-核糖基化的細胞核酶，主要通過BER 在DNA 斷裂修復中發揮重要作用。目前已知PARP 家族包括18 個成員，其中PARP1 占細胞內PARP 總活性的85%～90%，是該家族中研究最多的成員。DNA 損傷后，PARP1的鋅指結構域迅速識別并結合在損傷位點，構象改變并激活PARP1 催化活性，催化β-煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（β-nicotinamide adenine dinucleotide，β-NAD+）分解為ADP-核糖和煙酰胺，隨后以分解產生的ADP-核糖為底物，將核受體蛋白進行多聚ADP-核糖基化修飾[poly(ADP-ribosyl)ation，PARylation]，募集下游DNA 損傷修復相關蛋白迅速遷移至損傷部位，重塑受損的DNA[1]。

1.2 PARP 抑制劑的作用機制PARP 抑制劑的作用機制主要包括以下2 個方面[2]。①合成致死（synthetic lethality）效應：合成致死是指單獨干擾任意單個基因不會引起細胞死亡，但同時干擾2 個或2 個以上基因時，基因之間發生合成致死相互作用，導致細胞死亡。PARP 抑制劑通過抑制PARP 與BER 相關蛋白的結合從而抑制SSB 的修復，未修復的SSB 可在DNA 復制過程中轉變成DSB。BRCA1/2 基因突變后HRR 途徑也受到抑制，DNA 損傷得不到修復，DNA復制叉崩潰，最終導致細胞死亡。即HRR 和BER 途徑同時存在缺陷會導致腫瘤細胞合成致死。②PARP“捕獲”（PARP trapping）：PARP 抑制劑能與PARP 的NAD+結合位點相結合，干擾PARP 發生PARylation，使其不能從DNA 上解離，形成穩定的PARP-DNA復合物，抑制DNA 的后續修復過程。PARP“捕獲”不僅能抑制SSB 修復，還能使停滯的DNA 復制叉降解為DSB，故PARP“捕獲”造成的細胞毒性高于單純的PARP 缺失或功能抑制。目前臨床上的PARP 抑制劑“捕獲”PARP 的能力從強到弱的排名為：尼拉帕利＞奧拉帕利=盧卡帕利[1]。在上述兩方面的共同作用下，PARP 抑制劑還能間接刺激NHEJ 所需的DNA 依賴性蛋白激酶底物的磷酸化，促進這種易出錯的修復途徑發生。需要注意的是，除了BRCA1/2 外，其他HRR 基因如RAD51、共濟失調毛細血管擴張突變基因（ataxia telangiectasia-mutated gene，ATM）、共濟失調毛細血管擴張突變基因Rad3 相關激酶（ataxia telangiectasia-mutated and Rad3 related kinase，ATR）、第10 號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因（phosphatase and tensin homologue deleted on chromosome ten gene，PTEN）、EMSY 和FANCA 等的損傷或缺失也會導致HRD[3]。

1.3 PARP 抑制劑的發展過程1964 年Chambon等首先發現了PARP，隨后證實PARP 參與DNA 損傷后的修復過程，并進行了PARP 抑制劑的大量臨床開發。最初的開發集中于惡性腫瘤的放化療增敏，但試驗過程中發現聯合治療的藥物毒性過大。2005年，首次報道了PARP 抑制劑與BRCA1/2 突變之間的合成致死效應[4]。隨后PARP 抑制劑的開發進入了精準治療時代。2009 年，一項Ⅰ期臨床試驗首次證實了奧拉帕利在BRCA1/2 突變卵巢癌等腫瘤患者中具有顯著療效，且安全性良好，這是第一項PARP 抑制劑在BRCA 突變人群中應用的臨床試驗[5]。2014 年，美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準奧拉帕利用于既往≥3 次化療失敗的胚系BRCA（germ line BRCA，gBRCA）突變的晚期卵巢癌患者的維持治療。隨后，尼拉帕利、盧卡帕利等藥物批準用于EOC 的治療，且藥物的適應證逐步擴大。PARP 抑制劑經歷了3 次更新迭代，第3 代PARP 抑制劑以復合物單晶結構為基礎，選擇性更強，代表藥物包括奧拉帕利、尼拉帕利和盧卡帕利等[6]。

2 PARP 抑制劑治療EOC 的應用現狀

目前，美國FDA 批準的PARP 抑制劑包括奧拉帕利、尼拉帕利和盧卡帕利。中國國家藥品監督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批準的PARP 抑制劑包括奧拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利和帕米帕利。BRCA 基因突變或HRD 陽性是目前PARP 抑制劑應用的常用生物標志物。近年研究表明，其他特征的EOC，如鉑敏感、雜合性缺失等，也可從PARP 抑制劑的治療中獲益?！癇RCAness”描述了缺乏gBRCA1/2 基因突變，但表現出以HRD 為特征的腫瘤。這種表型可由體細胞突變、啟動子異常甲基化和其他表觀遺傳學改變導致?！癇RCAness”表型的EOC 對PARP 抑制劑表現出高度敏感性。

根據《卵巢癌PARP 抑制劑臨床應用指南（2022版）》[6]，推薦奧拉帕利、尼拉帕利用于完全緩解（complete remission，CR）或部分緩解（partial remission，PR）的Ⅱ～Ⅳ期卵巢癌、輸卵管癌和原發性腹膜癌的一線治療；其中，高級別漿液性卵巢癌（high-grade serous ovarian carcinoma，HGSOC）和子宮內膜樣卵巢癌不論生物標志物狀態如何均適用，而其他組織學類型卵巢癌，則要求同時存在BRCA1/2 突變。對于含鉑化療后達到CR 或PR 的鉑敏感復發卵巢癌患者，推薦奧拉帕利、尼拉帕利和氟唑帕利維持治療，不同生物標志物狀態的患者獲益程度不同。PARP 抑制劑在EOC 后線治療中的證據等級較低，在新輔助治療方面的應用仍處于臨床試驗階段。PARP 抑制劑應用過程中的不良反應以輕度或中度為主，呈劑量相關性，且大多出現在服藥早期，隨用藥時間延長，不良反應逐漸減弱，故患者耐受性較高。疲勞、血液學毒性和胃腸道毒性是PARP 抑制劑最常見的不良反應。

3 PARP 抑制劑的耐藥機制

PARP 抑制劑的耐藥機制主要包括HRR 恢復、藥物靶點變化及致死性DNA 損傷減少。不同的耐藥機制之間相互交叉，相輔相成。

3.1 HRR 恢復包括回復突變、53BP1 基因的表達缺失、BRCA 基因去甲基化以及BRCA 基因的雜合性缺失（loss of heterozygosity，LOH）。①回復突變：回復突變指二次突變重新激活相關基因（BRCA1/2、RAD51C、RAD51D、PALB2 等）的功能，從而激活HRR 通路，恢復腫瘤細胞DNA 修復功能。其中BRCA1/2 的回復突變是PARP 抑制劑耐藥的最主要機制?；貜屯蛔儼l生于腫瘤細胞內，故可以通過腫瘤組織或循環腫瘤DNA 檢測發現。一項分析腫瘤患者中回復突變的研究共納入經鉑類藥物或PARP 抑制劑治療后進展且gBRCA 突變的卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌和前列腺癌患者共327 例，結果表明總體回復突變率為26%，BRCA1 和BRCA2 的回復突變率分別為22.0%和30.7%[7]。②53BP1 基因的表達缺失：NHEJ 是除HRR 外參與DSB 修復的另一重要通路。HRR 通路在細胞周期的S 期和G2 期啟動修復，受BRCA 基因調控；而NHEJ 修復通路發生在整個細胞周期，受53BP1 基因調控，兩種通路之間相互抑制。在BRCA1 基因突變的HRD 腫瘤中，53BP1 基因缺失可以重新激活HRR，導致細胞對PARP 抑制劑耐藥，且這種影響僅發生于BRCA1 基因突變的腫瘤細胞中[8]。③BRCA 基因去甲基化：BRCA 啟動子的高甲基化導致BRCA mRNA 及蛋白的表達下調，而BRCA 啟動子去甲基化促進BRCA mRNA 及蛋白的表達，從而恢復HRR 通路。也有研究表明，BRCA 基因甲基化的卵巢癌患者，即使沒有BRCA 突變，也可能從PARP 抑制劑中獲益[9]。④BRCA 基因LOH：腫瘤中等位基因的特異性缺失或等位基因的強度失衡稱為LOH。卵巢癌等BRCA 基因突變的腫瘤細胞中存在LOH，即BRCA1/2 位點的野生型等位基因丟失。這些BRCA 基因LOH 腫瘤具有完整的HRR 通路，對PARP 抑制劑等DNA 損傷劑原發性耐藥。體外及動物試驗表明，BRCA 雜合突變細胞對PARP抑制劑的敏感性顯著低于純合突變細胞[10]，進一步證實了以上結論。

3.2 藥物靶點變化包括藥物外排蛋白過表達、PARP1 基因突變或表達下降和多聚ADP-核糖水解酶[poly(ADP-ribose)glycohydrolase，PARG]缺失。①藥物外排蛋白過表達：P-糖蛋白（P-glucoprotein，P-gp）是一種跨膜蛋白，是ATP 結合盒亞家族B 成員1（ATP-binding cassette sub-family B member 1，ABCB1）基因的編碼產物，可以利用ATP 水解產生的能量將與其結合的底物（如PARP 抑制劑等各種藥物）轉出質膜。腫瘤細胞中ABCB1 表達的上調導致P-gp 外排泵的活性增加，促進PARP 抑制劑外排，引起藥物濃度降低，從而產生耐藥。Vaidyanathan 等[11]研究發現，PARP 抑制劑耐藥卵巢癌細胞的ABCB1 表達增加。②PARP1 基因突變或表達下降：卵巢癌細胞中PARP1 的表達與PARP 抑制劑的敏感性密切相關。PARP1 突變可以降低其與PARP 抑制劑的親和力，或在兩者結合時保留酶的內源性功能，進而導致腫瘤細胞對PARP 抑制劑的耐藥。Pettitt 等[12]發現，PARP1的DNA 結合鋅指域突變使PARP1 被PARP 抑制劑捕獲的能力下降，導致原發性耐藥。由于PARP1 和BRCA1 功能聯合喪失的合成致死作用，PARP1 突變只能在HRR 通路正常細胞或具有BRCA1 低效突變的細胞中產生PARP 抑制劑抗性。③PARG 缺失：DNA 損傷后，PARP1 被迅速募集到DNA 缺口，誘導損傷DNA 的二磷酸腺苷核糖多聚化，從而合成多聚ADP-核糖[Poly(ADP-ribose)，PAR]鏈，而PARG 可以降解PAR。Gogola 等[13]發現，PARG 的缺失通過恢復PAR 鏈形成、控制DNA 復制叉進程和募集下游DNA修復因子，導致BRCA2 基因突變的卵巢癌細胞對PARP 抑制劑耐藥。

3.3 致死性DNA 損傷減少包括復制叉穩定性恢復和微小RNA（microRNA，miRNA）調控DNA 損傷的修復基因。①復制叉穩定性恢復：DNA 損傷后會引起復制應激和復制叉停滯。在BRCA1/2 基因突變的腫瘤細胞中，PARP 抑制劑誘導復制叉的破壞和解體，增加藥物的細胞毒作用。復制叉的穩定性受多種因素影響，破壞PARP 抑制劑作用的任一機制將導致復制叉的穩定性恢復，誘導腫瘤細胞對PARP抑制劑的耐藥，如MRE1 染色質修飾復合物調節因子缺失、復制叉重塑調節蛋白缺失、RAD51 負調控因子缺失、染色質重塑蛋白缺失及細胞周期檢查點相關蛋白表達上調等[14]。而且復制叉穩定性恢復的同時也有利于HRR 恢復。②miRNA 調控DNA 損傷的修復基因：miRNA 是一種小的非編碼RNA，通過促進mRNA 的降解、抑制核糖體對mRNA 的翻譯來調節轉錄后基因。多項研究表明，miRNA 在PARP抑制劑的耐藥中扮演雙重角色，即某些miRNA 通過上調DNA 損傷修復基因的表達導致腫瘤細胞的耐藥，而某些miRNA 則通過其他途徑恢復腫瘤細胞對藥物的敏感性。在BRCA2 基因突變的卵巢癌細胞中，miR-493-5p 通過保護復制叉免受核酸酶降解而維持基因組穩定，誘導腫瘤細胞對PARP 抑制劑的耐藥[15]。而Vescarelli 等[16]的研究表明，miR-200c 可以通過靶向神經纖毛蛋白1，使奧拉帕利耐藥的卵巢癌細胞恢復敏感性。

4 逆轉PARP 抑制劑耐藥的臨床策略

4.1 PARP 抑制劑聯合DNA 損傷修復抑制劑在DNA 損傷修復過程中，除PARP 外，其他相關蛋白也參與損傷修復，PARP 抑制劑與DNA 損傷修復抑制劑的聯合治療可能是逆轉前者耐藥的一種可行策略。DNA 損傷修復抑制劑是目前較為新興的抗癌藥物，也是各類腫瘤的研究熱點，部分藥物已進入臨床試驗階段。未來需要更多的研究專注于卵巢癌的同時，更需要進一步探索藥物的用法用量、適應證及不良反應，進而進一步探索DNA 損傷抑制劑在逆轉PARP 抑制劑耐藥中的臨床應用。

4.1.1 熱休克蛋白90（heat shock protein 90，HSP90）抑制劑 HSP90 是一種ATP 依賴性分子伴侶，介導DNA 損傷應答（DNA-damage response，DDR）所需的幾種關鍵蛋白的成熟和穩定，如BRCA1、BRCA2、RAD51 和MRE11。抑制HSP90 可以損害HRR 和NHEJ 修復途徑，逆轉腫瘤細胞對PARP 抑制劑的耐藥。研究表明，HSP90 抑制劑（Ganetespib）有效地破壞了DDR 途徑的關鍵蛋白，使BRCA 野生型的卵巢癌細胞對他拉唑帕尼敏感[17]。一項Ⅰ期臨床研究表明，HSP90 抑制劑（Onalespib）聯合奧拉帕利治療晚期實體瘤（包括卵巢癌18 例，子宮惡性腫瘤5 例，結腸癌2 例，乳腺癌、黑色素瘤和惡性孤立性纖維瘤各1 例）是可行的[18]。奧拉帕利300 mg+Onalespib 40 mg以及奧拉帕利200 mg+Onalespib 80 mg 的劑量水平安全可行，聯合給藥不影響兩種藥物的穩態藥代動力學；在22 例進行了二次影像學檢查的可評價患者中有7 例（32%）疾病穩定≥24 周，包括BRCA 突變和PARP 抑制劑獲得性耐藥的卵巢癌患者以及Rb 通路突變的腫瘤患者[18]。目前也有研究探索研發同時抑制PARP 和HSP90 的單一藥物，即PARP 和HSP90的雙靶點抑制劑：抑制PARP 可以阻斷腫瘤細胞DNA單鏈損傷修復，而抑制HSP90 則減弱BRCA 水平，導致“BRCAness”，增強其針對腫瘤細胞的生物活性。Lin 等[19]通過一系列分子雜交技術，將奧拉帕尼與HSP90 抑制劑（姜黃素衍生物C0817）融合成具有新型骨架的雙靶點抑制劑，并在體外評估了所有合成化合物的抗腫瘤細胞增殖活性，不同化合物的分子骨架結構不同，結果表明，其中一種化合物可以通過分子對接同時抑制PARP 和HSP90 的功能，可能是因其特定的吡啶環結構，該化合物的抗腫瘤活性也較高。與奧拉帕利相比，PARP 和HSP90 的雙靶點抑制劑對腫瘤表現出更強的選擇性細胞毒性。

4.1.2 細胞周期檢查點抑制劑 在DNA 復制過程中，損傷的DNA 會激活細胞周期檢查點，導致細胞周期停滯，以便損傷DNA 修復后重回細胞周期。細胞周期檢查點抑制劑可以逆轉PARP 抑制劑耐藥的關鍵機制，包括恢復HRD、復制叉穩定、SLFN11 失活和PARG 表達喪失等[12]。多項臨床前研究還表明，不論BRCA1/2 基因是否突變，PARP 抑制劑與細胞周期檢查點抑制劑在治療卵巢癌時均具有協同作用[20]。

DNA 復制應激可以激活ATR 相關蛋白，后者在穩定復制叉的同時，還能激活S 期和G2/M 期檢查點以允許修復受損的DNA。CAPRI 研究評估了ATR抑制劑（Ceralasertib）聯合奧拉帕利對復發性鉑耐藥EOC 患者的療效，納入的13 例患者為HRD 陽性且在既往PARP 抑制劑治療期間出現疾病進展的復發性HGSOC，最終6 例患者達到PR，客觀緩解率（objective response rate，ORR）為46%[21]。WEE1 通過抑制細胞周期蛋白依賴性激酶1（cyclin-dependent kinase 1，CDK1）和CDK2 激活G2/M 期檢查點，導致細胞周期停滯，為DNA 損傷修復提供時間。EFFORT研究將PARP 抑制劑治療時出現疾病進展的復發性EOC 患者隨機分組進行WEE1 抑制劑（Adavosertib）單獨治療或與奧拉帕利聯合治療，ORR 分別為23%和29%，中位無進展生存期（progression free survival，PFS）分別為5.5 個月和6.8 個月[22]。細胞周期檢查點激酶1/2（checkpoint kinase 1/2，CHK1/2）是在ATR下游起作用的激酶。一項Ⅰ期臨床試驗在PARP 抑制劑治療后出現疾病進展的18 例HGSOC 患者中評估了CHK1 抑制劑（Prexasertib）與奧拉帕利聯合治療的療效，最終4 例患者達到PR[23]。

4.1.3 靶向NAD+代謝的藥物 PARP 抑制劑在PARP 的催化域與NAD+競爭，抑制PARP 催化活性和PAR 聚合物的形成，損傷SSB 的修復能力。煙酰胺腺嘌呤二核苷磷酸（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADP）是一種NAD+的衍生物，在體內外均抑制PARylation，使腫瘤細胞對PARP 抑制劑更敏感。臨床前研究表明，NADP 水平較高的卵巢癌細胞對PARP 抑制劑更敏感[24]。但上述結論目前還處于臨床前研究階段，有待進一步開展臨床試驗。煙酰胺磷酸核糖轉移酶（nicotinamide phosphoribosyl transferase，NAMPT）是NAD+補救途徑中的一種限速酶，通過調節PARP 等NAD+依賴性酶的活性，影響細胞的代謝，阻止細胞的衰老、死亡。NAMPT 通常在腫瘤組織中過表達，在腫瘤細胞代謝中發揮重要的作用，因此也是一個重要的抗癌靶點。NAMPT 抑制劑包括FK866、CHS828、GEN617 和OT-82 等，在三陰性乳腺癌、尤文氏肉瘤及一些血液系統腫瘤中，觀察到NAMPT 抑制劑與奧拉帕利聯合可以產生與BRCA 狀態無關的合成致死效應，導致NAD+耗竭、PARylation 減少、DNA 損傷增加，誘導腫瘤細胞凋亡[25]。Sauriol 等[26]研究表明，在卵巢癌小鼠和類器官模型中，NAMPT 抑制劑（達珀利奈）與奧拉帕利具有協同作用，兩者聯合使用可耗盡腫瘤細胞內的NAD+，誘導DSB，并通過胱天蛋白酶-3（caspase-3）裂解促進細胞凋亡。此外，在獲得性耐藥和原發性耐藥的卵巢癌細胞系中，達珀利奈與奧拉帕利聯合使用均可以有效抑制腫瘤細胞的生長，表明抑制NAD+補救途徑能有效規避PARP 抑制劑的獲得性和原發性耐藥；隨后，試驗又進一步將達珀利奈與其他PARP 抑制劑（尼拉帕尼或他拉唑帕尼）聯合使用，或者將奧拉帕利與其他NAMPT 抑制劑（OT-82 或KPT-9274）聯合使用，仍觀察到相似的結果[24]。然而NAD+代謝調控藥物與腫瘤細胞對PARP 抑制劑敏感性之間關系的研究仍處于起步階段，需要更多的臨床研究來探索兩者之間的聯系。

4.2 PARP 抑制劑聯合抑制HRR 通路的藥物HRR恢復是PARP 抑制劑耐藥的主要機制之一，故聯合抑制HRR 通路的藥物可以從根源上解決PARP 抑制劑的耐藥問題，是一種理論上切實可行的方案。抑制HRR 通路的藥物包括組蛋白去乙?；福╤istone deacetylase，HDAC）抑制劑、叉頭框蛋白M1（forkhead box M1，FOXM1）抑制劑和DNA 聚合酶θ（POLQ）抑制劑等，其中部分藥物已上市。

HDAC 是一種在DSB 修復中起重要作用的蛋白酶。HDAC 抑制劑可通過抑制腫瘤細胞中的HRR途徑來降低DSB 的修復能力，從而增加腫瘤細胞對PARP 抑制劑的敏感性，還可以增加腫瘤細胞對放化療的敏感性。恩替諾特是一種選擇性HDAC1/2 抑制劑，可以增強奧拉帕利在HRR 正常卵巢癌中的作用[27]。FOXM1 可以上調HRR 通路相關基因的表達，該基因在大多數卵巢癌細胞中被活化。研究表明，高表達FOXM1 基因的卵巢癌細胞對奧拉帕利不敏感，敲除FOXM1 基因或應用FOXM1 抑制劑（硫鏈絲菌肽）可以恢復腫瘤細胞對奧拉帕利的敏感性[28]。NHEJ 包括“經典非同源末端連接”（classical nonhomologous end joining，C-NHEJ）和“替代非同源末端連接”（alternative non-homologous end joining，ANHEJ）。微同源末端連接（microhomology-mediated end-joining，MMEJ）屬于A-NHEJ 的一種，在DNA 損傷修復過程中，無需像C-NHEJ 一樣依賴Ku 異二聚體等蛋白。MMEJ 在缺乏典型修復途徑（包括HRR和C-NHEJ 途徑）的細胞中，通過誘導基因缺失、染色體重排等，破壞基因組的穩定性。但當C-NHEJ 或HRR 途徑缺陷時，MMEJ 是一種強大且有效的替代修復選擇。低保真度POLQ 是MMEJ 途徑的驅動酶。POLQ 缺失與HRR 相關蛋白之間也存在合成致死效應。POLQ 抑制劑可降低MMEJ 引起的基因組不穩定性，對PARP 抑制劑耐藥腫瘤有效，還可能預防或減輕腫瘤細胞對PARP 抑制劑耐藥性。POLQ 抑制劑作為一種新型抗腫瘤藥物仍處于藥物開發初期及臨床試驗階段，目前開發的POLQ 抑制劑包括ART4215、GSK4524101、ART6043、ART558、ART812和RP-6685 等，其中前3 種藥物已進入臨床試驗階段。ART4215 是第一個進入臨床試驗的POLQ 抑制劑，ART4215 聯合他拉唑帕尼治療BRCA 缺陷型乳腺癌的Ⅱ期臨床研究目前正在進行中。新生霉素是一種抑制POLQ 的ATP 酶活性的抗生素，可以在體內外選擇性地殺滅HRD 的腫瘤細胞，增強PARP 抑制劑的抗腫瘤療效[1]。在卵巢癌患者來源的異種移植模型中，新生霉素可以單獨或與奧拉帕尼聯合用于治療HRD 腫瘤，還可以殺滅PARP 抑制劑獲得性耐藥的HRD 腫瘤細胞[29]。Paes Dias 等[8]還發現，在暴露于PARP 抑制劑的BRCA1/53BP1 雙缺陷細胞中，DNA 連接酶Ⅲ的缺失可以促進MRE11 介導的復制后單鏈DNA 間隙的形成，導致染色體異常的積累，逆轉PARP 抑制劑的耐藥。

4.3 PARP 抑制劑聯合其他傳統抗癌藥物在EOC 的臨床治療中，PARP 抑制劑可以逆轉部分傳統抗癌藥物的耐藥，反過來，一些傳統抗癌藥物也可以逆轉PARP 抑制劑的耐藥。EOC 的傳統抗癌方案包括抗血管生成藥物、免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）及放化療等，這些藥物或方案在EOC 的臨床治療中已形成了較為成熟的體系，藥物的用法用量及不良反應等較為確切，因而部分減輕了傳統抗癌藥物與PARP 抑制劑聯合應用的臨床試驗難度；同時，2022 年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）指南《PARP 抑制劑在卵巢癌管理中的應用》也鼓勵卵巢癌患者參與該類臨床試驗[30]，故此類逆轉機制值得臨床醫生的進一步關注。

4.3.1 PARP 抑制劑聯合抗血管生成藥物 血管生成在卵巢癌的生長、轉移和腹水形成中起重要作用?？寡苌伤幬镏饕ㄟ^抑制血管生成來減少腫瘤組織氧氣和養分的供應，從而加重瘤內缺氧狀態，導致細胞死亡。PARP 抑制劑可以抑制腫瘤的血管生成，還可以阻止低氧誘導因子-1α（hypoxia-inducible factor-1，HIF-1α）的積累，避免抗血管生成藥物的耐藥性產生，靶向缺氧誘導的細胞凋亡；同時，缺氧狀態和血管內皮生長因子受體3（vascular endothelial growth factor receptor 3，VEGFR3）抑制劑可以誘導HRR 蛋白（如BRCA1/2 和RAD51）下調，從而增強PARP 抑制劑的敏感性[31]。西地尼布是一種酪氨酸激酶抑制劑，靶向作用于VEGFR1、VEGFR2 和VEGFR3。西地尼布阻斷了促細胞生存和抗細胞凋亡的蛋白激酶B 信號傳導，從而增強了奧拉帕利對BRCA 野生型EOC 的療效。EVOLVE 是一項評估奧拉帕利聯合西地尼布對PARP 抑制劑治療失敗的HGSOC 患者療效的Ⅱ期臨床試驗，34 例患者中有4 例達到PR，18 例維持穩定，提示PARP 抑制劑治療失敗后聯合西地尼布治療HGSOC 是可行的[32]。

4.3.2 PARP 抑制劑聯合ICIs ICIs 通過改善腫瘤周圍免疫微環境，激活體內免疫細胞活性，達到抗腫瘤目的。目前美國FDA 獲批的ICIs 包括程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）、程序性死亡受體配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）以及細胞毒性T 淋巴細胞相關抗原4（cytotoxic T lymphocyteassociated antigen-4，CTLA-4）。ICIs 可以重新誘導腫瘤細胞對PARP 抑制劑的敏感性，且兩類藥物具有協同作用。兩者聯合的主要作用機制包括：增加腫瘤突變負荷與新抗原、激活干擾素基因刺激物通路、上調PD-L1 的表達以及重編程免疫微環境。臨床前試驗表明，PARP 抑制劑與ICIs 的組合通常具有良好的耐受性，并且與ICIs 單一療法相比ORR 提高[33]。

4.3.3 PARP 抑制劑聯合放化療 PARP 抑制劑與化療藥物聯合使用具有協同增敏效果?；熕幬镎T導細胞DNA 損傷，PARP 抑制劑阻斷BER 和HRR通路，干擾DNA 損傷修復，兩者聯合使用產生合成致死效應，進而殺傷腫瘤細胞。上述理論提示化療藥物或許可以逆轉腫瘤細胞對PARP 抑制劑的耐藥性。PARP 抑制劑可以加重化療藥物引起的骨髓抑制，故多數聯合治療的臨床試驗都對PARP 抑制劑進行了減量處理，采用全量化療聯合劑量遞增的PARP抑制劑。Yanaihara 等[34]發現，紫杉醇通過CDK1/BRCA1通路使HRR 正常的卵巢癌細胞對PARP 抑制劑敏感，紫杉醇通過抑制CDK1 的表達，導致卵巢癌OVISE 細胞的BRCA1 磷酸化受損，阻止DNA 損傷引起的HRR 通路的激活，增加腫瘤對PARP 抑制劑的敏感性。Gao 等[35]的研究比較了人卵巢癌細胞系中奧拉帕尼、順鉑和紫杉醇3 種抗癌藥兩兩聯合使用的協同效應，發現在A2780 和OVCAR-3 細胞系中，不論兩種藥物的濃度如何，順鉑和奧拉帕尼聯合給藥組的抑制作用均高于各單藥組，且劑量減少指數（dose-reduction index，DRI）高于其他兩種聯合給藥組，表明順鉑和奧拉帕尼協同作用最佳。PARP 抑制劑也可以作為放射治療的增敏劑，增強電離輻射的細胞毒性，增加卵巢癌細胞的DNA 損傷。在肺癌、乳腺癌、結腸癌、子宮內膜癌等多種腫瘤中均證明了PARP 抑制劑可以增加放射治療的敏感性[36]，而卵巢癌方面仍需進一步研究。

4.4 PARP 抑制劑聯合P-gp 抑制劑大多數PARP 抑制劑是P-gp 的底物，目前有大量臨床前研究通過靶向P-gp 克服PARP 抑制劑的耐藥。P-gp過表達的卵巢癌細胞對奧拉帕利具有耐藥性，而Pgp 抑制劑（維拉帕米、Elacridar 等）可以逆轉這種耐藥[10]。但是現有的P-gp 抑制劑毒性大且特異性差，其臨床應用受到一定的限制，還需要進一步的轉化醫學和臨床研究數據來克服藥物外流引起的腫瘤細胞對PARP 抑制劑的耐藥性。

4.5 更換其他類型的PARP 抑制劑由于不同PARP抑制劑靶向的PARP 不同，不同PARP 抑制劑的特點（如捕獲PARP 的能力、細胞穿透能力等）也不同；且不同PARP 抑制劑的化學結構也不同，具有不同的脫靶效應，如奧拉帕利和維利帕利是PARP1/2 的高選擇性抑制劑，而尼拉帕利、盧卡帕利和他拉唑帕利是更廣泛的PARP 抑制劑[37]。理論上可以通過更換不同類型的PARP 抑制劑來逆轉耐藥性。除此之外，不同PARP 抑制劑對P-gp 的親和力也不同，奧拉帕利、尼拉帕利和盧卡帕利對P-gp 的親和力較好，而維利帕利、尼拉帕利和AZD2461 對P-gp 的親和力較差，可以避免P-gp 誘導的耐藥性的產生[2]。OReO/ENGOT-Ov38 研究是一項評估EOC 在PARP 抑制劑維持治療期間或之后腫瘤進展的研究，結果發現PARP 抑制劑初始維持治療效果良好的患者在耐藥后中斷PARP 抑制劑治療一段時間，重新應用相同的PARP 抑制劑維持治療仍然可以顯著受益[37]。目前暫無更換PARP 抑制劑的相關臨床研究，期待未來進一步的研究探索。

5 結語與展望

PARP 抑制劑是目前EOC 治療中的新型靶向藥物，其安全性和有效性已得到證實。隨著PARP 抑制劑在臨床中的廣泛應用，耐藥問題成為其臨床持續應用的挑戰。如何逆轉PARP 抑制劑耐藥，使更多的EOC 患者從PARP 抑制劑治療中獲益，是臨床上亟須解決的問題，上述的各種耐藥機制及解決方案為這一困境提供了重要依據。未來PARP 抑制劑的相關研究在關注如何精準選擇適應人群、減少藥物不良反應的同時，更要避免耐藥問題的出現，通過采取相關措施，維持或增強PARP 抑制劑治療EOC 的療效。