游離尺動脈腕上皮支flow-through皮瓣修復手指軟組織缺損

謝浩博1,孟祥敏2

(1 臨沂市第三人民醫院,山東 臨沂 276000;2臨沂市婦幼保健院)

手部致傷原因眾多,導致的手部軟組織缺損也呈現多樣化,其中伴有指動脈損傷的手指軟組織缺損占有較大比例。以往修復此類創傷先用靜脈血管移植修復指動脈后,再采用其他多種方式,如鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、掌背動脈皮瓣、逆行指動脈皮瓣、靜脈動脈化皮瓣等修復[1]。但該類手術操作繁瑣,術中需于前臂尺側切取靜脈血管移植,造成額外瘢痕存留,且增加手術操作時間。另外,采用腹部帶蒂皮瓣,仍需等待3～4周方能斷蒂,治療周期較長,手術效果難以達到患者預期目標,患者認可度差。因此,采用一種既能夠同時修復指動脈及手指軟組織缺損又能縮短治療周期的方法就顯得十分必要。本文采用游離尺動脈腕上皮支flow-through皮瓣修復手指軟組織缺損患者12例,取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者12例,均為本院2017年1月—2019年12月收治的手指軟組織缺損患者,其中男7例,女5例;年齡18～45歲,平均(23.62±1.12)歲;致傷原因:電鋸傷7例,機器擠壓傷5例;受傷至入院時間為0.5～9 h,平均(3.51±0.45)h;左手5例,右手7例;損傷部位:示指中節掌側2例,中指中節掌側3例,背側3例,環指中節背側2例,掌側2例;皮膚軟組織缺損范圍為:2.5 cm×1.5 cm～5.5 cm×2.5 cm;合并肌腱損傷5例,合并骨折4例,合并血管損傷12例,合并指神經損傷2例。

1.2方法 (1)清創。入院后先行清創術,采用臂叢神經阻滯麻醉,徹底清除失活及挫傷嚴重組織,切除創緣約1～1.5 mm皮膚,徹底止血,對合并的指骨骨折分別行骨折復位克氏針內固定,對合并的肌腱損傷行肌腱吻合術。(2)創面修復。①皮瓣設計及受區準備:術前用超聲多普勒探測尺動脈腕上皮支,明確其穿出點及走行,以皮支穿出點為中心設計皮瓣,以皮支走行設計軸線[2],皮瓣遠端達豌豆骨近端1.0 cm,近端達腕掌側橫紋近端10 cm處,兩側以皮瓣軸線兩側各約1.5 cm左右,皮瓣切取范圍較清創后皮膚缺損范圍大3～5 mm,于顯微鏡下清創手指,尋及并標記指背靜脈及損傷的指動脈遠近斷端,測量其缺損長度;②皮瓣切取:臂叢神經麻醉阻滯下于上臂扎氣囊止血帶(壓力40 kPa,上60 min,松15 min),先于皮瓣尺側切開皮膚,仔細分離皮下組織,保護穿行于皮瓣內的淺表靜脈,以術前多普勒探測的皮支血管走行及穿皮點為指導,自信解剖尋及尺動脈腕上皮支,確認其皮支進入皮瓣,于皮瓣橈側切開皮膚及皮下組織,自尺側腕屈肌尺側分離,游離皮瓣蒂部,僅剩尺動脈腕上皮支及伴行靜脈相連,松止血帶,觀察皮瓣血運良好后,予以皮瓣斷蒂,皮瓣設計范圍為3.0 cm×1.8 cm～6.0 cm×3.0 cm,皮瓣血管蒂長2.3～4.7 cm,平均(3.73±0.60)cm,供區創面直接閉合10例,取髂腹股溝區全厚皮2例;③皮瓣移植:將皮瓣移至受區于10～20倍手術顯微鏡下,分別將皮瓣的回流靜脈及尺動脈腕上皮支與標記的指背靜脈及指動脈吻合,采用Flow-through方法吻合尺動脈腕上皮支的遠近端與指動脈遠近斷端分別吻合,使血管形成通連,使皮瓣達到生理性供血。(3)術后處理。術后按照游離皮瓣術后常規處理,采用石膏托外固定患指于功能位,皮瓣部位應用烤燈照射、保持溫度達25～30℃。給予預防感染、擴容、抗凝、解痙、止痛等藥物對癥支持治療。2周拆線,術后根據患者不同傷情采取個體化的康復鍛煉。

2 結果

術后所有皮瓣均成活,1例出現動脈危象,行血管危象探查為血栓形成,予清除栓子,重新吻合后成活。所有創面均Ⅰ期愈合,供區創面及植皮均Ⅰ期愈合。術后隨訪時間為6～12個月,平均(9.01±0.30)個月。皮瓣顏色紅潤、質地柔軟、外觀良好,無明顯臃腫。末次隨訪時,皮瓣兩點辨別覺達9～15 mm,平均(11.01±0.40)mm;按照中華醫學會手外科學會手功能評定試用評定標準:優10例,良2例。腕尺側供區僅留線性瘢痕。典型病例見封三圖1。

3 討論

手指軟組織缺損在臨床工作中極為常見,且大多數伴有血管、神經、肌腱以及骨骼損傷。臨床常用修復手指軟組織缺損的方法有帶蒂皮瓣及游離皮瓣[3]。帶蒂皮瓣有腹部帶蒂皮瓣、掌背動脈及掌背動脈皮支逆行島狀皮瓣、指固有動脈逆行島狀皮瓣等。腹部皮瓣具有操作簡單、應用范圍廣泛、手術風險小等優點[4],但該皮瓣治療周期較長,需要二次皮瓣斷蒂,并且遠期存在皮瓣色素沉著,與周圍皮膚色差大等缺點,患者較難接受。掌背動脈皮瓣及掌背動脈皮支逆行島狀皮瓣切取后會在手掌背側遺留較長明顯線性疤痕,影響美觀。Soutar等在1983年首次介紹了flow-though皮瓣的概念,該方法在建立皮瓣血供的同時利用皮瓣自帶的血管橋接于受損區域的主干血管,其動脈的橋接最大程度恢復了肢體遠端的供血量,靜脈的橋接也一定程度上防止了靜脈危象的發生,有利于皮瓣及肢體遠端的靜脈回流,促進肢體消腫。尺動脈腕上皮支皮瓣是張高孟于1989年在解剖學研究的基礎上設計發明,該皮瓣具有供區血管解剖恒定,管徑與指動脈匹配,便于吻合。尺動脈腕上皮支皮瓣具有深淺兩套回流靜脈,且伴行靜脈有兩條,保證了皮瓣的血液回流[5]。在此基礎上,筆者設計并采用游離尺動脈腕上皮支皮瓣,并運用flow-though技術,在修復手指創面的同時將損傷的指動脈一并修復。

游離尺動脈腕上皮支flow-though皮瓣的優缺點[6]。優點:①不犧牲尺動脈主干血管,皮瓣供區血管解剖恒定,成功切取率高;②血管蒂較長,可以有效修復缺損的指動脈;③尺動脈腕上皮支管徑與指動脈匹配較高,降低吻合難度;④皮膚質地較好,遠期色素沉著輕,色差小;⑤供區創面可直接縫合或小面積全厚皮,一期閉合,供區隱蔽;⑥受區血管保持暢通,最大程度的恢復生理供血。缺點:①供區遺留瘢痕影響美觀,對外觀要求較高者不適;②尺側瘢痕形成,對術后伏案工作者可能產生不適影響;③皮瓣蒂短,受區有時需橋接血管;④主干較細,不適于與大血管吻合。注意事項:①術前需采用超聲多普勒血流探測儀定位,標記皮支穿出點,防止有變異或缺失的可能,造成手術失敗;②術中盡可能在不完全驅血狀態下進行,充分暴露手術視野及解剖關系;③受區創面徹底清創,勿遺留壞死組織,術中徹底止血,防止血腫形成造成蒂部受壓[7];④皮瓣切取需冗余設計,以免受區覆蓋不全,影響手術效果;⑤手術切取層面為深筋膜下間隙,保護血管交通,也可根據需要,在手術顯微鏡下行皮瓣修薄處理。

綜上所述,游離尺動脈腕上皮支flow-though皮瓣修復小面積手指軟組織缺損具有手術操作簡便、創傷較小、供區隱蔽、修復后手指外形滿意等特點,是一種較理想的修復手指軟組織缺損的方法。