國醫大師伍炳彩異病同治驗案分析

★ 熊國軍 伍建光（.江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院南昌 330006）

異病同治屬于中醫辨證論治的內容，是指不同的疾病若病機相同，可以使用同一種方法治療［1］。中醫異病同治的理論萌芽于《內經》，發展于《傷寒雜病論》，如腎氣丸條文明確指出可一方多用治療水飲、腰痛、消渴、轉胞等疾?。?-3］。隨著“證候”概念逐漸明確，異病同治有了更清晰的闡述，清代陳士鐸《石室秘錄》曰：“同治者，同是一方而同治數病也?！保?］

伍炳彩系第三屆國醫大師，是享有盛譽的中醫專家，從事中醫臨床、科研及教學50 余載，有深厚的理論基礎及豐富的臨床經驗。伍炳彩教授臨證謹守病機，擅用經方、時方相結合異病同治，如臨床應用銀翹馬勃散合酸棗仁湯化裁治療不同內科雜病均取效顯著。筆者有幸跟診，受益頗多，今整理伍炳彩教授運用此方異病同治驗案，并分析如下。

1 銀翹馬勃散合酸棗仁湯方藥組成與辨證要點

銀翹馬勃散方出自清代吳鞠通《溫病條辨》上焦篇：“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之?！保?］方由金銀花、連翹、馬勃、射干與牛蒡子組成，具有清熱利咽、解毒除濕之功效，是治濕溫阻咽痛的專用方［6］。伍炳彩教授認為此方辛涼開宣，透營化濕，適用于濕熱痹阻上焦所致的各類疾?。?］，常與其他方相配使用，如酸棗仁湯、溫膽湯、杏仁湯、茯苓杏仁甘草湯、宣痹湯等。其中酸棗仁湯出自張仲景《金匱要略·血痹虛勞》“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，由酸棗仁、炙甘草、知母、茯苓與川芎組成。伍炳彩教授提倡治病謹守病機，善將兩方合用，并提出“濕熱閉阻上焦、肝郁血虛”為此合方的主要病機，臨證靈活化裁，用以治療不同內科雜病，療效顯著。

伍炳彩教授長期臨證發現，現今社會生活節奏較快，人們學習與工作壓力越來越大，由肝致病者多，故臨床論治多從肝立足，注重情志，提倡“百病皆源肝”。同時，伍教授對濕邪的廣泛存在也有深切體會，主張“疑難久病勿忘濕”。伍炳彩教授臨證使用銀翹馬勃散合酸棗仁湯時注重四診合參，詳于問診，精于脈診，尤重對咽喉的問診與望診，對于濕熱閉阻上焦其辨證要點有咽弓紅、咽后壁見有濾泡，扁桃體腫大、咽喉痰滯感、頭重如裹、鼻塞、流濁涕、胸悶、咳嗽聲低，痰色灰暗、兼有頭面油光、耳道流膿等，其脈象多為寸浮，甚至寸旺，這些可作為使用銀翹馬勃散的適應癥。而對于酸棗仁湯的使用，常結合患者病因，如熬夜、工作壓力大等生活史，在癥狀上常表現心悸、失眠、煩躁，肝區有灼熱感，或有盜汗、舌質暗淡、脈沉細虛弦數等。

2 銀翹馬勃散合酸棗仁湯異病同治驗案舉隅

2.1 失眠案

患者張某，男，29 歲，2021 年9 月3 日就診。主訴：反復失眠1 月余，加重2 周。自訴經濟壓力大，工作之余晚上兼職開出租車?？滔掳Y見：入睡困難，常要到凌晨方能入睡，夜睡煩躁，寐淺易醒，甚至徹夜難眠，情緒抑郁低落，記憶力不集中，膽小易受驚，時覺胸悶氣憋，天氣變化時加重；覺口干、口苦，口黏，眼睛干澀，輕微鼻塞，覺咽痛，咽喉痰滯感，頭重昏沉如戴帽，頭發油膩，納食少，餐前有饑餓感，飽食后腹脹，未覺腰酸，小便色黃量中，大便色黃掛廁。舌質暗尖紅，舌苔黃厚膩，脈沉細弱稍弦，寸脈浮。查體：咽弓紅，多見濾泡，扁桃體輕度紅腫。兩手潮熱，手心汗出。血壓136/78 mmHg，心率95 次/min。既往體健。經過仔細問診，四診合參，辨證為肝郁血虛、上焦濕熱痹阻。治以宣肺清熱化濕、疏肝養血，選用銀翹馬勃散合酸棗仁湯加減。處方：金銀花10 g，連翹6 g，馬勃5 g包煎、牛蒡子6 g、射干10 g、酸棗仁10 g、知母6 g、川芎6 g、茯苓10 g、枇杷葉10 g、杏仁10 g、郁金10 g、夜交藤10 g、炙甘草6 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服，并囑注意休息。2021 年9 月13 日二診，訴服藥7 劑后，失眠稍好轉，咽痛、咽喉痰滯感減輕，胸悶心慌緩解，復診心率82 次/min，續服上方14 劑，1 個月后微信回訪，現可夜睡6～7 h，無胸悶心慌，無咽喉不適感，自測心率70 次/min，諸癥漸平。

按語：本案患者平素工作忙碌，經濟壓力大，情志又抑郁不舒，導致肝氣郁結，暗耗陰血，引發心神失養導致不寐。上焦心肺所居，與咽喉關系密切，濕熱之邪侵襲，故見胸悶心慌，咽痛，咽后壁濾泡，扁桃體紅腫等；陰雨天氣胸悶心慌加重，進一步證實上焦濕熱阻滯?！豆沤襻t統大全》曰：“凡人勞心思慮太過，必至血液耗亡，而痰火隨熾，所以神不守舍，煩敝而不寐也”［8］思慮太過，久耗陰血，血不養肝，則肝的疏泄功能失調，氣機不暢，則容易導致津液代謝失常，可致生痰飲、濕熱、積食等?！毒霸廊珪げ幻隆份d: “不寐證雖病不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其所以不。安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳?！保?］本案以銀翹馬勃散合酸棗仁湯加減，宣肺清熱化濕，滋陰養血疏肝為法，濕熱得解則邪氣不擾，肝血得養則營氣自充，肝的疏泄氣機正常進一步可以清除濕熱邪氣。案中患者以胸悶、心慌陰雨加重，故加枇杷葉、郁金、杏仁，其郁金芳香氣竄，疏氣透濕，專開上焦郁滯；枇杷葉、杏仁，清熱不礙濕，共合上焦宣痹湯與茯苓杏仁甘草湯之意；酸棗仁湯加首烏藤增強養血安神之功用，使得營血自充，恢復肝膽疏泄功能。諸藥合用，虛實兼顧，故而失眠之癥自除。

2.2 心悸案

患者婁某，女，46 歲，2023 年7 月8 日就診。主訴：心慌、心悸再發1周。既往平時心率50次/min，2023 年因新冠肺炎退燒誤治后，心率加快，最高達100 次/min，曾在某院診斷為焦慮癥，前醫以十味溫膽湯后癥狀改善不明顯?？滔掳Y見：自覺心慌、脾氣急，煩躁感，易發焦灼，發脾氣后心慌易加重，白天明顯，晚上較緩解，頭昏沉感，無頭暈，口干無口苦，口稍黏，欲飲少量溫水，汗少，目睛干澀，偶覺疲倦，納少，無腰酸，寐可，夢多，伴有噩夢，小便色黃，大便干結。月經推遲，量少，未覺潮熱感，白帶少。舌質紅苔黃膩，舌底絡脈不粗，脈沉細數無力，兩寸浮。查體：咽弓紅，咽后壁少見濾泡，手心熱。查體：血壓105/61 mmHg，心率103 次/min。伍炳彩教授仔細問診，根據四診合參，辨證為肝血不足、上焦濕熱阻滯。治以宣肺清熱化濕，養血柔肝為法，選用銀翹馬勃散合酸棗仁湯加減。處方：金銀花10 g，連翹10 g，馬勃5 g包煎，牛蒡子10 g，射干10 g，酸棗仁15 g，知母10 g，川芎6 g，茯苓10 g，合歡皮10 g，夜交藤10 g，炙甘草6 g。15 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服，并囑注意休息。2023 年7 月26 日二診，訴服藥2 劑后，患者心慌、癥狀改善，自監測心率達85 次/min，且睡覺較前平穩，并繼續守方14 劑治療。后1 個月微信回訪，訴未覺胸悶心慌，睡眠可，諸癥平。

按語：本案患者亦為肝血不足，兼有濕熱阻滯上焦所致，以心慌、心悸為主癥?；颊卟∫蛐鹿谡`治后致病，清代吳鞠通《溫病條辨》曰：“溫病誤表，津液被劫，心中震震，舌強神昏，宜復脈法復其津液?！保?］大病挫傷氣血難復，故而發心悸?！督饏T要略·虛勞》載：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！贝嘶颊唠m然主癥不是失眠，但其癥有脾氣急、疲倦、目睛干澀、月經量少，便干結，夢多，伴有噩夢，舌質紅，脈沉細數無力，這些都是肝血不足的表現，而患者癥狀白天明顯，夜晚緩解，依陳士鐸在《石室秘錄》所說“心悸非心動也，乃肝血不能養心也”［10］。白天人的氣血出表，臟內血少，故而癥狀加重，夜晚氣血入里，故而癥狀緩解。再者，無論從五行上的肝木與心火的母子相生，還是從足厥陰肝經的循行與手少陰心經、手厥陰心包經之間的交接，都能為肝血不足致使心悸找到理論基礎?；颊呒嫜始t，咽后壁兼有濾泡，口黏，苔黃膩，寸脈浮，可見兼有輕度上焦濕熱阻滯，咽喉為各經脈聚集交會之處，而濕熱痹阻滯于咽喉，容易引發三焦氣機不利，下擾心神則會誘發心悸［11］。

2.3 閉經案

患者劉某，女，17 歲，2017 年9 月13 日初診?；颊?3 歲初潮，月經尚規則，今高三復讀，學習壓力緊張，平素又喜歡節食減肥，后漸發月經量稀少，至今已閉經6 月余，2017 年9 月8 日外院B 超檢查：子宮內膜厚度4 mm；先后至某院行口服激素等治療效果不佳，今欲求中醫治療?？滔掳Y見：面色萎黃，顏面消瘦，伴有暗黑色痤瘡，頭發干枯伴有脫發，四肢不溫，腰酸，覺口干口黏，無口苦，喜溫水，夜晚飲水后不能解渴，咽喉不痛，咽喉干癢感，脾氣稍急躁，納呆食少，食后覺飽脹感，寐差入睡難，容易醒，夜夢多，夜睡4～5 h，小便平，大便偏干，1～2 d 1 次。查體：咽喉紅，見少許濾泡，舌質淡，尖紅甚，苔白，脈沉細弱，稍弦，重按無力，兩寸浮，尺脈沉。伍炳彩教授經四診仔細分析，中醫診斷：閉經；證屬：濕熱閉阻上焦、肝郁血虛。予銀翹馬勃散合酸棗湯加減。處方：金銀花6 g，連翹6 g，馬勃5 g，射干6 g，牛蒡子6 g，酸棗仁12 g，知母8 g，川芎6 g，茯神10 g，炙甘草6 g ，白芍10 g，熟地10 g，制首烏10 g，夜交藤15 g，合歡皮10 g，神曲10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服，并囑平衡飲食，適當放松。2017 年9 月27 日二診，服上方后，顏面稍好轉，四肢溫度增，痤瘡減輕，舌淡紅，薄黃，脈弦虛數。守方加龜甲10 g，改金銀花為6 g，14 劑。2017 年10 月17 日三診，睡眠好轉，掉發減少，且頭發稍有光澤，予守二診方加益母草10 g，14 劑。2017 年11 月6 日四診，經服上方14 劑后，睡眠好，頭發光澤，面色紅潤，其母敘述開始有分泌物，守方14 劑。2017 年12 月3 日五診，經服上方7 劑后，敘小腹有墜脹感，脈稍滑，直至月經來潮。2017 年12 月20 日復診，月經來潮，量中，夜睡可，其母述其不愿再服藥，后囑繼服八珍益母丸3 個月以善后。

按語：患者因學習緊張，又節食減肥導致閉經，伍師結合病史起因，四診合參，辨證為肝血不足，兼有濕熱阻滯?；颊咭蚤]經為主訴，從癥狀表現看，面色萎黃，消瘦，伴暗黑色痤瘡，頭發干枯伴有脫發，四肢不溫，腰酸、失眠等都是肝腎陰血不足表現，又伴有咽喉紅，伴見濾泡，咽喉干癢感等，故主要從肝腎著手，兼治上焦濕熱，故予以銀翹馬勃散合酸棗仁湯化裁治療。葉天士《臨證指南醫案》曰“女子以肝為先天”，肝病則血病，故方中加用熟地、白芍、制首烏與前方合四物湯增補肝腎，予加夜交藤、合歡皮養血安神；神曲開胃防滋膩太過。二診方中龜甲為點睛之藥，李時珍稱“龜性陰，走任脈，能通任脈”，《內經》曰“任脈通，月事以時下”，故加龜甲以增通任脈促使月經來潮。三診加益母草活血催經，《本草匯言》中記載，益母草能行血養血而不傷血，為血家圣藥，伍師謹守病機，守方守法，取效顯著。

3 總結

異病同治屬中醫辨證論治的特點之一。正如徐靈胎《醫學源流論》所說：“凡一病必有數證，有病同證異者，有證同病異者……辨其異同，審其真偽，然后求其治法?！保?2］上述3 則醫案，分別是失眠、心悸與閉經，為3 種不同的臨床疾病，主癥表現雖不同，但究其病機均屬肝郁血虛兼濕熱痹阻上焦。伍炳彩教授在診治過程中，運用抓主癥以及異病同治的診療思路，巧用銀翹馬勃散合酸棗仁湯化裁治療，三者均取效顯著，體現了中醫異病同治的精妙。除此之外，伍師在臨證處方時常不忘引導秉承“證同治同，證異治異”的治療原則，不拘泥辨病，而重在識證。