王林基于調氣理論治療小兒咳嗽變異性哮喘經驗

★ 杜瀟杰 王林（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院 天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 300381）

咳嗽變異性哮喘是支氣管哮喘的一種特殊亞型，以咳嗽為唯一或主要臨床表現，通常在夜間和（或）凌晨發作，亦可因運動或吸入冷空氣、花粉、刺激性氣味等而加重［1］。兒童是咳嗽變異性哮喘的高發人群，該病在我國兒童中的發生率呈逐年上升趨勢，若不能給予有效的干預，1/3 的兒童會進展為哮喘［2］?？人宰儺愋韵陌l病機制目前尚未完全明確，現代醫學多采用糖皮質激素、支氣管擴張劑、抗組胺藥等治療該病，存在治療效果不佳、長期用藥副作用明顯等不足［3］。王林從中醫調氣理論出發，根據小兒咳嗽變異性哮喘的病因病機及證型演變規律進行分期治療，靈活辨證論治，臨證屢效，現將其臨床經驗詳述如下。

1 病因病機

本病在中醫歸屬于“哮咳”“頑咳”等范疇，病因病機當前尚無統一的闡述［4］。王師將本病病因病機總結為肺脾不足、外邪侵犯、氣機失調、宿根內伏。他認為咳嗽變異性哮喘小兒多為異稟體質，素體肺脾虛弱，肺氣不足，則衛外不固，易感外邪，脾氣不足，則生化無源，脾失健運?！队卓瓢l揮》曰：“久嗽者……因于風者……以漸而入于里?！闭f明外邪入里日久，致機體氣機逆亂與水液代謝失調，內生濕、痰、瘀等病理產物一并伏藏于體內，形成伏邪。伏邪內貯于肺，則肺絡瘀阻，肺失宣肅；潛伏于肝，則肝脈郁滯，肝失條達。值氣候驟變、調護不當，伏邪遇感而發，在外之新邪和內伏之風、痰相互搏擊于氣道，肺氣上逆則陣咳不止?？梢娀純后w質因素為該病內在的病理基礎，外感邪氣是該疾病發作的重要誘因，氣機失調與內蘊之伏邪共為咳嗽變異性哮喘長期難愈和轉為哮喘的關鍵因素。

2 調氣是基本治療原則

中醫自古便有“治咳先治氣”之說，調氣理論包括補氣和行氣兩方面，意在將逆亂之氣恢復順調。王林認為肺氣失調或其他臟腑氣機逆亂而間接導致的肺氣上逆為咳嗽的直接原因，應重視調氣法在小兒咳嗽變異性哮喘治療中的突出作用，在辨明機體寒熱虛實的基礎上調理氣機。

2.1 發作期

2.1.1 宣降肺氣，理肺開閉 《傷寒明理論》曰：“肺主氣，形寒飲冷則傷之，使氣上而不下，逆而不收?！秉c明了肺主氣、司呼吸，肺失清肅，便可上逆而咳?？梢姀恼{理肺氣來治療小兒咳嗽變異性哮喘思路的重要性。王師認為咳嗽變異性哮喘患兒素稟嬌弱，易為外邪侵襲，尤以風寒邪氣為甚，寒主收引，易阻滯氣機，邪郁于肺，肺臟失于宣泄，則肺氣郁閉。王師根據小兒感邪后入里傳變迅速，極易導致肺竅不利這一病理特點，將理肺開閉作為小兒咳嗽變異性哮喘發作期的重要治則。組方選藥旨在速解閉郁之肺氣，“宣”“降”同用，以達效捷之目的。自擬麻杏平喘湯作為本病發作期治療的基礎方，并隨癥加減。麻杏平喘湯在三拗湯基礎上加桔梗、枳殼、紫蘇葉、枇杷葉、厚樸等而成，通過對多種藥物之間升降、寒熱、斂散之性的合理配伍、平衡協調，來恢復肺臟宣發肅降基礎功能。選藥精當，無論寒證、熱證均可配伍應用。方中麻黃宣肺，杏仁降氣，一宣一降，相反相成；桔梗、紫蘇葉可疏宣理肺；砂仁、半夏可溫中行氣；枇杷、厚樸可通降肺氣，由上，郁閉之肺氣可開、郁積之邪氣可散。

2.1.2 條達肝氣，肝升肺降 “五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，王師認為咳嗽的病位雖在肺，但與諸臟腑密不可分。由于小兒肝常有余、肺常不足，易導致肝肺二臟氣機失和。首先，二者在生理上相互作用，肝升肺降，肝氣的升發依賴于肺氣肅降，肺氣肅降又借助于肝氣的升發。其次，二者在病理上亦相互影響。如果肝木升發太過，肝失暢達，易導致肺金潛降不及，肺氣宣降失調。因此，對于小兒咳嗽變異性哮喘而言，調節氣機關鍵在于調節肝肺之間的氣機升降。治療小兒咳嗽變異性哮喘單純使用宣降肺氣法治療效果不佳者，可在理氣宣肺的基礎上，佐郁金、柴胡、木香以疏解肝氣。柴胡臨床多用醋制，不僅緩和柴胡升散之性，還可增其疏肝解郁的功效。木香其味辛，其氣溫，可向上疏散氣機，《本草分經》對其記載其為“三焦氣分之藥，能升降諸氣……泄肺氣疏肝氣和脾氣”。郁金能行能散，既可理氣疏肝，又可化瘀和血。加入上述藥物肝臟氣機可復，肝肺升降協調，進而推動全身臟腑功能的正常發揮。

2.2 緩解期

補氣亦是調氣重要的一環?！豆沤襻t統》中有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”的說法。脾胃為后天之本，為營衛氣血化生的重要臟器。補氣者，治療原則為虛則補其母，又因“脾土”生“肺金”，故主以培補脾胃之氣，補脾而強肺，固衛以御外邪。王師緩解期緊扣扶正養脾、益氣固衛這一關鍵治則，臨床擅用自擬方健脾固表湯加減治療。該方藥物組成為：黃芪、太子參、白術、茯苓、防風、藿香、木香、砂仁、炒六神曲、凈山楂、當歸、丹參、龍眼肉、山藥、薏苡仁。方中黃芪固表，補氣固衛以御外邪；白術固里，健脾益氣，培土息風，兩藥相伍，一可內健脾胃，一可外固藩籬。老師強調“脾以運為健”，脾胃貴在運而不在補，過多使用補益之藥反而礙脾。山藥、太子參補氣生津，六神曲、山楂化食運脾，于補益藥中酌加藿香、砂仁、木香等芳香之品，可疏達氣機、醒脾開郁。全方消補共用，使得健運脾胃的療效更加顯著。

3 調氣不忘化痰活血

劉完素提出“治咳先治痰，治痰先治氣”的中醫理論，這說明“痰”與“氣”為咳嗽變異性哮喘致病的關鍵要素。王師認為氣機失調可導致氣血津液運輸障礙，日久可形成痰濕與瘀血，內外邪氣相合，則風痰內蘊，痰瘀阻滯氣道，上逆為咳，臨床治療要領在于將調氣之法與化痰、化瘀、祛風等治法同時運用。王師自擬麻杏化痰湯，該方組方思路上注重從上、中、下三焦祛痰，給痰邪以出路，痰爽氣通，咳嗽則平。杏仁在上可宣肺祛濕，陳皮、半夏在中可燥濕化痰，蜜枇杷葉、厚樸、萊菔子、葶藶子向下降氣消痰?！队子准伞吩唬骸按蟮挚人詫俜纹⒄呔佣唷⒅魈倒室??！避蜍咭环矫娴瓭B利濕，使痰飲從小便而出，另一方面有培土生金之意，可絕生痰之源。諸化痰藥上、中、下三焦分泄，使痰飲無處停留。紫蘇葉疏肺利氣、桔梗宣肺化痰，合而用之，有氣順痰自消之意。日久肺絡瘀阻，王師臨證加入當歸、丹參等活血之品，可收到意想不到的療效。

4 臨床醫案

患者李某，女，7 歲，2021 年4 月12 日初診。主訴：間斷咳嗽2 月余，加重3 d?；純? 個月前受涼后出現咳嗽，以晨起和夜間陣咳為主，予頭孢克肟口服后未見好轉，予孟魯司特鈉咀嚼片口服后咳嗽減輕。3 d 前因外出感受風寒后咳嗽加重，未予特殊治療?，F癥：干咳，以晨起、夜間為主，鼻塞，咽癢、咽干、咽稍痛，無惡寒發熱，納可，夜寐安，二便調，舌質紅、苔薄白，脈浮數。查體：咽紅，雙側扁桃體I 度腫大，心肺聽診（-）。血常規及C 反應蛋白結果：WBC 6.04×109/L，NEUT% 39.1，LYMPH% 51.4，CRP＜10 mg/L。 肺功能：MEF75 53%，MEF50 62%，MEF25 70%，MEF25-75 61%。西醫診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫診斷：哮咳（外寒內熱證）。治以疏風清熱、宣肺止咳，方選導師自擬方麻杏銀翹湯加減。方藥組成：蜜麻黃5 g，麩炒枳殼10 g，荊芥穗10 g，北柴胡10 g，紫花前胡10 g，厚樸10 g，百部10 g，連翹10 g，桔梗10 g，炒苦杏仁10 g，生石膏10 g，金銀花10 g，炙甘草6 g，薄荷6 g。共5 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚2 次溫服。2021 年4 月17 日二診：咳嗽明顯減輕，痰多，不易咳出，無鼻塞流涕，無咽癢咽干，舌淡、苔白膩，脈浮。查體：咽部不紅，雙側扁桃體（-），心肺聽診（-）。辨證為風寒閉肺證，治以宣肺化痰、順氣止咳，方選麻杏平喘湯化裁。方藥組成：蜜麻黃5 g，炒苦杏仁10 g，桔梗10 g，麩炒枳殼10 g，紫蘇葉10 g，枇杷葉10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，瓜蔞10 g，浙貝母10 g，厚樸10 g，荊芥穗10 g，炒僵蠶10 g，葶藶子10 g，萊菔子10 g，清半夏6 g，炙甘草6 g。共5 劑，用法同上。2021 年4 月22 日三診：偶有晨起咳嗽，痰少，無咽干咽癢，納食差，食欲不佳，大便不成形，日2 次，小便調，舌質淡紅、舌苔白膩，脈滑數，辨證為肺脾氣虛，肺衛不固證，治以健脾益氣、補氣固衛，方選健脾固表湯化裁。方藥組成：黃芪15 g，太子參15 g，炒六神曲15 g，茯苓10 g，木香10 g，白術10 g，防風10 g，凈山楂10 g，當歸10 g，丹參10 g，龍眼肉10 g，懷山藥10 g，薏苡仁10 g，砂仁6 g，甘草6 g。7 劑，用法同上。藥后諸癥基本消失，復查肺功能：MEF75 75%，MEF50 81.8%，MEF25 90%，MEF25-75 85.5%。囑其適寒溫、防外感、勿貪冷飲，定期復查肺功能。隨訪1 年，咳嗽變異性哮喘一直未復發。

按：本案為王師動態治療小兒咳嗽變異性哮喘的典型病案。王師認為小兒體稟純陽，邪氣極易入里化熱，臨床應將明辨寒熱作為第一要義。該患兒初診時已有入里化熱之象，但熱邪不重，故及早投入麻杏銀翹湯，該方溫清有度，可宣透小兒體內熱邪而不涼遏。若熱邪較重者，可調整石膏與麻黃用量，以調節方子寒熱，切記不可過度寒涼，以防郁閉肺氣，影響肺氣宣肅。小兒咳嗽變異性哮喘治療時應根據寒熱轉化隨時調整治療方案。二診時病機已轉化為風寒閉肺，當選麻杏平喘湯加減，該方重在開宣肺氣，宣中有降，降中有宣。方中添僵蠶、荊芥等風藥意在祛風于外，加浙貝母、瓜蔞以理氣化痰，導肺中痰濁下行。藥證合拍，見效甚捷。三診時疾病病程進入緩解期，王師指出該時期的治療非常關鍵，此時患兒肺氣郁邪已除，固本健脾不會閉門留寇，且可以有效提升機體御邪能力，減少發病次數。最后，小兒咳嗽變異性哮喘的預防調攝與治療同樣重要，如生冷瓜果及冰飲可傷及脾胃陽氣加重脾胃虛損，自應不食，還應注意生活中盡量避免接觸過敏原，加強運動鍛煉。只有養護與治療兼顧，食治與藥治并施，才能更好地改善患兒體質，幫助小兒盡快恢復健康。