腦海綿狀血管瘤合并發育性靜脈異常1例報告并文獻復習

曾涵 竇萬臣

【摘要】目的探討腦海綿狀血管瘤（CCM）合并發育性靜脈異常（DVA）的臨床特點及治療措施。方法回顧性分析北京協和醫院神經外科2021年12月收治的1例CCM合并DVA患者的臨床資料，并復習相關文獻，總結其臨床特點。結果該患者經左顳葉內側后部海綿狀血管瘤及靜脈畸形切除術后癲癇得到控制，術后圍手術期癥狀無復發。結論CCM合并DVA臨床相對少見。其治療過程復雜，需要根據患者的具體情況權衡利弊。

【關鍵詞】腦海綿狀血管瘤；發育性靜脈異常；癲癇；手術治療

【中圖分類號】R651.1+2【文獻標志碼】B【文章編號】1672-7770（2024）01-0117-04

Mixed cerebral cavernous malformations with developmental venous anomaly： a case report and literature review ZENG Han， DOU Wanchen. Department of Neurosurgery， Peking Union Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100730， China

Corresponding author： DOU Wanchen

Abstract： ObjectiveTo explore clinical characteristics and treatment of mixed cerebral cavernous malformations（CCM） with developmental venous anomaly（DVA）. MethodsThe clinical data of a patient with mixed CCM with DVA admitted to Department of Neurosurgery， Peking Union Medical College Hospital in December 2021 were analyzed retrospectively. ResultThe patients epilepsy was controlled after resection of cavernous hemangioma and venous malformation in the medial posterior part of the left temporal lobe， and there was no recurrence of postoperative symptoms during the perioperative period. ConclusionMixed CCM with DVA have no specific manifestations requiring complex therapeutic strategies.

Key words： cerebral cavernous malformations； developmental venous anomaly； epilepsy； surgical treatment

基金項目：中國醫學科學院臨床與轉化醫學研究基金項目（2020-I2M-C&T-B-018）；北京市自然科學基金（M22013）；廣東省重點領域研究發展計劃項目（2021B0101420005）

作者單位：100730 北京，中國醫學科學院北京協和醫院神經外科（竇萬臣，曾涵）；中國醫學科學院整形外科醫院顱頜面整形外科（曾涵）

通信作者：竇萬臣

腦海綿狀血管瘤也稱腦海綿狀血管畸形（cerebral cavernous malformation，CCM）是一種顱內血管畸形，發病率小于1%［1］。多數CCM無癥狀，部分患者可有癲癇發作、顱內出血、頭痛等表現。發育性靜脈異常（developmental venous anomaly， DVA）在臨床上也有較多報道，發病率大于2%［2］，但CCM合并DVA患者相關中文文獻報道少見。北京協和醫院2021年12月收治1例CCM合并DVA患者，本研究就該例患者的臨床特點、影像學及診療經過進行描述，并結合相關文獻進行分析，以期增加對該病的認識。

1資料與方法

1.1一般資料患者男，40歲，主因“發作性抽搐15年”于2021年12月入院。主要發作形式為四肢抽搐、意識喪失，持續3～4 min后自行緩解，恢復后對發作過程不能回憶，2006年至今共發作3次；反應遲鈍、答非所問，1 min左右可自行緩解，每月發作1次?？紤]為局灶性癲癇發作，服用奧卡西平無法完全控制?；颊叻裾J頭部外傷史。發作間期神經系統?？撇轶w未見運動功能受損、眼球震顫等異常表現。頭部核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）見左顳葉內側后部病變，大小約1.0 cm×0.9 cm，內部混雜信號，T1像呈等/稍高信號，T2像呈等/高信號，邊緣可見T2低信號帶（圖1）。腦電圖示左顳慢波，左側前顳額區尖波。

1.2診療過程考慮患者顱內病變明確，且有癲癇發作、藥物控制不佳。遂完善術前常規檢查后，在全麻下行左顳葉內側后部海綿狀血管瘤探查切除術。術中見左側顳角外側有含鐵血黃色素黃染的腦組織，并有沙粒樣鈣化點。沿病變周邊進入側腦室后，發現顳角外側壁有粗大略迂曲的畸形靜脈血管，前方和后方均有多支靜脈匯入（圖2），并有一根粗大靜脈引流到幕下。異常血管團內側和下方有異常黃染的腦組織，并可以看到較小的迂曲血管團和沙粒樣鈣化，周圍腦組織明顯黃染，術中判斷病變為CCM合并DVA，大小約3 cm×1.5 cm×1 cm。仔細觀察畸形的靜脈血管團，無大的供血動脈，壓力不高，遂將靜脈畸形的周圍小靜脈分支一一斷開，最后將匯入深部的引流靜脈一并切斷，連同海綿狀血管瘤一并切除取出，術后病理結果提示符合海綿狀血管瘤合并動靜脈畸形（圖3）。術后患者神志清楚，言語比較流利，但術后3 d開始出現語言功能紊亂，復查頭部CT示左側顳葉后部水腫明顯，經過大劑量甘露醇脫水，同時給予金納多活血治療，到術后1周言語功能逐漸恢復至正常。術后圍手術期未出現癲癇發作。

2討論

CCM是一種顱內血管畸形，血管造影難以檢出，隨著MRI等檢查的普及，其檢出率有所提高。CCM發病率小于1%，年出血率高達3%，年再出血率約4.5%～23%［1］。其出血率與CCM位置相關，既往研究發現，幕下CCM出血率在2.3%～8.7%［3-6］，較幕上病變顯著升高。家族性CCM與KRIT1， CCM2， PDPCD10等基因突變有關［7］，散發性CCM病例相關基因突變尚不明確。在病理上，CCM表現為內皮細胞組成的擴張的竇狀血管間隙，間隔膠原基質，通常不侵犯腦實質［8］。病變血管內血壓低，易反復出現血栓、機化。其內皮細胞連接受損，導致出血、血腦屏障功能障礙，周圍可見含鐵血黃素沉積［9］。CCM患者臨床可無癥狀或有頭痛、癲癇發作、局灶性神經功能障礙等表現。該病影像學表現多變，Zabramski等［10］根據核磁及病理將其分為4型：Ⅰ型T1像呈高信號，T2像呈等、高信號，病理上相當于亞急性出血期；Ⅱ型是CCM最典型的表現，病灶核心在T1、T2像均呈網狀混雜信號，T2像周圍見低信號環，病理為病灶反復多次出血、機化形成；Ⅲ型在T1像及T2像均呈等或低信號，病理相當于慢性出血；Ⅳ型在T1像與T2像難以顯示，病理可能為微小病灶或毛細血管擴張。對于有癥狀的CCM，可考慮手術切除。CCM通常不影響腦實質，故病變本身一般沒有致癇性，而通過病灶周圍含鐵血黃素沉積等引起癲癇發作，因此僅切除CCM可能不足以根治癲癇發作，需要進一步切除病灶周圍有含鐵血黃素沉積的腦實質和神經膠質增生帶等。

DVA亦為顱內血管畸形，由髓靜脈發育異常造成，包括了畸形的髓靜脈團和一支擴張的引流靜脈，不伴有動脈擴張或異常動靜脈短路。單純的DVA患者臨床上多無癥狀。常規MRI較難發現DVA，診斷以數字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）最為準確，可表現為 “水母頭征”，即數條擴張的髓靜脈匯集成一條擴張的中央靜脈干。大多數無癥狀的單純DVA病例無需外科治療。

目前國內對CCM伴發DVA的病例報道很少，且多為影像學資料，尚未有術中直觀資料證實［11-12］。伴發DVA的CCM為后天形成，且隨年齡增長，發病率逐漸升高［13］。有傳染病、慢性炎癥病史的患者，或DVA位于幕下者，CCM-DVA發病率增加［14］?；颊呖捎酗B內出血、癲癇發作、頭痛、頭暈等表現，部分患者無臨床癥狀。Zhang等［15］從解剖學的角度將CCM-DVA分為三類：第一類是CCM伴單發靜脈迂曲；第二類是CCM位于畸形靜脈干，周圍有多發畸形靜脈引流；第三類是CCM在海蛇頭樣迂曲的DVA的遠端分支處。

目前研究認為，CCM的發生、發展可能與伴發的DVA相關。從基因突變角度，由于血管PIK3A發生獲得性功能突變形成DVA，CCM功能喪失或MAP3K3功能增強進一步導致鄰近區域散發CCM形成［16］。從病理角度，DVA由于血管結構異常，易發生血流動力學變化，包括髓靜脈團與引流靜脈交匯處壓力升高、引流靜脈缺血等，導致微小出血，促進CCM的形成［17］。由于血管畸形造成局部血流動力學異常，病變易反復自發性出血、誘發血管生成相關因子產生，可能進一步導致CCM增大。術中多可見為CCM提供引流的畸形靜脈。當CCM-DVA伴發動靜脈瘺時，DVA的靜脈壓進一步升高，導致血液返流入CCM；這種情況下，即使無微小出血的表現，但仍可導致CCM的迅速增大［18］。目前合并DVA是否會增加CCM出血的風險說法眾多［19］，部分研究表明有出血風險增加的可能［20］。增加并發DVA的CCM破裂風險的因素如下：（1）既往發生過CCM破裂；（2）CCM病變位于海蛇頭樣DVA的遠端分支；（3）CCM病變位于幕下；（4）CCM病變面積在1 cm3以上［15］。伴發DVA的CCM尚未有明確的臨床分類，Zhang等［15］從解剖學角度進行的CCM-DVA分類與血管瘤破裂風險密切相關，DVA管腔狹窄、血流淤滯可能增加血管瘤破裂的可能；幕下功能結構眾多、引流靜脈密集、病變占位效應明顯可能是幕下血管破裂概率高的原因。無論幕上或是幕下病變，當其大于1 cm3時破裂概率都會顯著增加。而患者的性別、CCM-DVA位于腦功能區與否，尚未明確與血管瘤破裂風險相關。

在診斷方面，當臨床首先發現DVA時，由于單純DVA多無臨床表現，有出血表現的DVA均應考慮伴有CCM，建議進行相關影像學排查。當臨床首先發現CCM時，增強MRI可增加合并DVA的檢出率，MRI T1像及磁敏感加權成像（susceptibility-weighed imaging，SWI）利于從解剖學角度明確CCM伴DVA的分類，是目前診斷的金標準。目前對于MRI的場強等參數的選擇尚無定論。有海蛇頭樣表現的DVA在1.5 T、3 T SWI序列及增強MRI有特征性表現、易于檢出。然而，部分微小DVA在常規1.5 T增強MRI或SWI序列中不易被檢出。對于增強MRI陰性的患者，可考慮加做增強錐形線束計算機體層成像（contrast-enhanced cone-beam CT， CE-CBCT）提高診斷率，以制定出最佳手術方案。目前經驗性認為CE-CBCT分辨率較高，識別病變能力較CT血管造影好，但仍需進一步研究以驗證。

CCM合并DVA的治療手段需要根據患者具體情況權衡利弊，當病變靠近腦干等重要功能區時更應慎重。對于癲癇發作癥狀，可考慮用奧卡西平等抗癲癇藥物對癥處理。本患者癲癇發作藥物控制不佳，術前檢查未見明確手術禁忌，手術指征明確。對于CCM，建議完全切除病灶及周圍的含鐵血黃素沉積。近年研究表明，立體定向放射治療（stereotactic radiosurgery，SRS）在圍手術期可能增加病灶出血風險，但隨訪發現可以顯著降低CCM出血可能［21］，對于CCM較深或位于腦干等不易手術的部位者，目前傾向于使用該種治療方法［22］。單發的DVA一般無需手術。對于伴發CCM的DVA，目前手術方式亦尚存爭議。單純切除CCM及周圍黃染組織已經可以有效減少DVA的血流，減輕血流動力學紊亂的情況。多數學者建議保留引流靜脈，以防靜脈梗死等并發癥，避免進一步導致鄰近腦實質的引流障礙［23］。早年研究發現當病變位于小腦時，切除畸形靜脈可能造成嚴重的瘤周水腫［24］；但近年研究未見病變部位對切除靜脈畸形后瘤周水腫的影響［25］。部分學者認為可切除DVA靜脈干，以減少術后復發，并減少癲癇的再發作率［26］。Wurm等［27］電凝了DVA的畸形血管，發現術后癲癇發作顯著減少，患者未見并發癥。但多數外科醫生并不采用該術式，因為對靜脈干的分離及電凝可能導致嚴重的靜脈梗死。Tantongtip等［25］發現保留畸形靜脈患者較術中切除畸形靜脈者病灶周圍水腫程度相近，且兩者術后頭痛、神經功能損傷、癲癇控制等方面無明顯差異。對于單純DVA，有學者提出預防性口服抗凝藥可以減少繼發CCM的形成［14］。

目前國內對CCM合并DVA報道較少，缺乏大樣本的臨床分析，其具體治療原則尚待研究明確。今后可考慮多中心合作分析，為治療CCM-?DVA提供可靠的臨床依據。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻］

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（收稿2022-04-28修回2023-04-09）