痰飲新解:飲邪為陰邪,非溫不化;痰為本寒標熱,清熱不遠溫

孫璇 宋文杰

“痰飲”首論于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》,張仲景在本篇中對痰飲進行了詳盡的論述,從成因、脈證到治法、預后,理法方藥體系完善,為后世痰飲學說提供了寶貴的基礎。張仲景首次提出痰飲治療大法“病痰飲者,當以溫藥和之”,而后世在治療痰飲上多采用祛化痰飲之律。針對《金匱要略》所論“痰飲”,歷代醫家多有闡發,異同互見。筆者研讀《金匱要略》,分析其治療痰飲之方藥,并結合臨床所見進行經驗總結,認為書中“痰飲”概念模糊,“痰”與“飲”當明確區分治療。飲多寒性,在治療時需要慎辨而后治,而痰的治療需重視“標本同治”。痰多具有“標熱”之性,去其“標熱”之性后,要注意痰的本性屬陰邪,當溫之?！督饏T要略》“痰飲”是后世痰飲學說發展的基礎,筆者認為應當探求經旨、追本溯源,深入張仲景痰飲學說,結合臨床實際,從痰飲的內在屬性入手,詳細區分痰飲二者的特性,進而把握其臨床診療方法,以期為痰飲的臨床治療提供指導。

1 飲性清稀,實為陰邪,非溫不化

1.1 從生成代謝解“水液障礙,流溢成飲”的邪氣特點

《黃帝內經》首次提出了飲的概念,如“飲發中滿”“民病積飲”等[1]?！端貑枴そ浢}別論篇》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經并行?！彼旱恼４x過程是由胃傳脾,散精歸肺,下輸膀胱,若水液代謝失常則生飲邪?！督饏T要略》一書將“痰飲”首次合稱,部分醫家認為《金匱要略》中所論述“痰飲”是痰飲、懸飲、支飲、溢飲四飲的統稱,將“痰”作為“淡”解,為修飾飲的形容詞,即《金匱要略》所論“痰飲”是“淡飲”,即飲[2]。清代高學山提到:“病痰飲者,當合四飲而言,以諸飲俱由痰飲傳變,故以痰飲統之耳”[3]支持了這一說法。雖然后世對于張仲景所論述“痰飲”的概念莫衷一是,但是張仲景在書中記載了大量治療飲證的方劑,逐漸完善了對飲的認識。清代周揚俊認為“今所飲之水,或因脾土壅塞而不行,或因肺氣澀滯而不通,以致流溢,隨處停積”,因而分別形成痰飲、懸飲、支飲、溢飲四飲,解釋了飲邪的形成過程。由歷代醫家論述可知,飲是由于水液代謝障礙,隨氣機升降運動,流溢于身體部位所形成的病理產物之一,并根據停留部位的不同分為痰飲、懸飲、支飲、溢飲。

1.2 從病理特點解“陰勝屬寒,飲性清稀”的標本屬性

宋代楊登父在《仁齋直指方》指出:“飲者,因飲水不散而成病;痰者,因火炎熏灼而成痰。故痰稠濁,飲清稀”,區別了“痰”與“飲”之性狀,提出飲性清稀的觀點。更值得注意的是,多位醫家提出飲為陰邪,這種特性與飲的形成過程相關。飲形成的內因多與陽氣相關。明代醫家張景岳曾言“陽動而散,故化氣”,氣能行津,可知津液的運化離不開陽氣的作用。陽氣受損則水液代謝障礙,故飲的形成多因陽虛不化,病性具有陽虛陰勝的特點。另有《素問·至真要大論》記載:“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒”,明確指出其寒熱屬性當屬寒?？梢姀牟±硖匦苑治?飲性清稀,實為陰邪,具有寒性。

1.3 從臨床應用對“飲遇寒凝、溫化為度”的繼承創新

清代尤在涇在《金匱要略心典》論述:“蓋痰飲為結邪,溫則易散,內屬脾胃,溫則能運耳”[7]77,一方面陰邪遇寒則凝,得溫則行,另一方面,陰邪易傷陽氣,陽氣傷則輸化失調,飲愈凝難行,構成惡性循環。故飲邪非溫不化,治療時首先注重陽氣調護,以達舊飲去而新飲不留之根本目的。治療應遵循張仲景“溫藥和之”大法,即“況水行從乎氣,溫藥能發越陽氣,開腠理,通水道也”[4]。

然而在臨床中,飲邪常常夾雜熱邪合而為病或郁久化熱。張仲景針對相應病證提出治療處方,如治療飲熱郁肺之越婢加半夏湯、飲邪夾熱之厚樸麻黃湯等。變證出現兼有熱邪可少佐清熱藥,張仲景常選石膏涼以清熱,辛助散飲,切不可選苦寒太過之品如黃芩等致重傷陽氣。

1.3.1 通過《金匱要略》解析溫陽以消飲 張仲景治療飲邪重視溫藥的使用,貫穿飲邪為陰邪,非溫不化的治療原則。在《金匱要略》在治療狹義痰飲時選用苓桂術甘湯,茯苓、桂枝、白術、甘草四藥同用,溫陽以消飲,是體現張仲景“病痰飲者,當以溫藥和之”的代表方劑?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》:“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白白酒湯主之?！睆堉倬爸委熜乇越M方栝蔞薤白白酒湯,進一步治療飲邪壅盛之胸痹證時,在此方基礎上加入辛溫的半夏,以加強全方逐飲之效。當治療寒飲上逆之心痛時,選用桂枝生姜枳實湯,重用桂枝、生姜各三兩,溫陽化飲。此外,張仲景在治療水飲堅固時,會減用寒涼之品,體現治療飲邪時顧護陽氣、溫化水飲的思路?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇中第24條:“膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅,面色黧黑,其脈沉緊,得之數十日,木防己湯主之?！边x用木防己湯治療痰飲停積膈間之支飲,逐飲消痞。接下來張仲景根據心下痞是否緩解確定下一步的治療方法,即“虛者即愈,實者三日復發。復與不愈者,宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”,心下痞堅者繼續予藥,飲為陰邪,陰邪遇寒則凝,得溫則行,方中減苦寒之木防己至二兩,去寒涼之石膏,恐寒涼礙陽氣。由上可見,張仲景擅長治飲,且遵循飲性本寒的原則,多用溫藥,由其治療所用處方可知張仲景對于飲邪的治療原則,即非溫不化。

1.3.2 通過后世醫家繼承“飲從溫化”之法 后世醫家繼承張仲景之意應用于臨床,并多有發揮,治療飲邪多從溫化。唐代孫思邈繼承張仲景治療飲邪的思想,引用《傷寒雜病論》原文詳細總結論述,并在《備急千金要方》中將痰飲單獨設篇,所載治療痰飲方劑41首,獨具特色。孫思邈繼承張仲景“以溫藥和之”的思想,在臨床中體現“飲邪為陰邪,非溫不化”的治療原則。方中多采用辛溫之性的半夏作為主藥,如大半夏湯、姜椒湯、大茯苓湯等,并針對飲邪停滯部位配伍不同的藥物,方藥靈活,富于創新,廣用于世。如姜椒湯治療胸中痰飲,全方由姜汁七合,蜀椒三合,半夏三兩,桂心、附子、甘草各一兩,橘皮、桔梗、茯苓各二兩組成,大量溫藥的使用體現張仲景溫飲的治療思路。大茯苓湯治療水飲結于臍下,方用四兩半夏作為主藥配以白術,甚至加入大熱的附子,同樣繼承了張仲景“飲邪非溫不化”的思想。清代葉天士崇張仲景之法,多用溫陽法,以苓桂術甘湯加減等方治療飲證?，F代臨床中,岳太繪[5]繼承運用張仲景“溫藥和之”的思想治療飲邪,外寒內飲型選用小青龍湯加黨參15～30 g溫補脾陽,飲停心下型選用小半夏湯加減。李勇軍[6-7]認為兒童過敏性疾病如過敏性鼻炎、哮喘、濕疹、蕁麻疹等病當從寒飲論治,并根據飲邪流溢的不同部位分別選取小青龍湯、苓桂術甘湯、五苓散和當歸芍藥散治療。

1.4 現代醫學研究對于“飲為陰邪、非溫不化”的學術支撐

從病理特性及臨床癥狀來看,中醫所論飲邪多與西醫學中的慢性阻塞性肺氣腫、胸腔積液等疾病對應,與氣道黏液高分泌狀態相關[8]。還有學者認為高血壓、動脈硬化等疾病,其本質也為飲邪為患。因飲具有陰寒之性,寒主收引,導致動脈血管的收縮,心臟的收縮力也隨之增加,血壓升高[9]。李文嫻[10]用溫陽化飲法治療支氣管哮喘急性發作期寒哮患者,實驗組患者治療后肺功能、ACT評分優于對照組,人體血清中白介素2下降較明顯、γ干擾素的水平顯著升高,說明溫陽化飲法可能通過抑制哮喘中的免疫及炎癥反應,進而改善支氣管哮喘患者臨床癥狀。此外,何春霞等[11]通過溫肺化飲法治療非小細胞肺癌惡性胸腔積液,實驗組各項指標均優于對照組,其中惡性胸腔積液治療效果顯著。范曉璇[12]通過測定大鼠腸組織PAS染色情況及大鼠肺組織Masson染色情況,研究痰飲的致病機理及中醫藥對其疾病的作用效果及根本機制。通過腸組織PAS染色情況可測定腸黏膜層杯狀細胞含量,杯狀細胞可分泌凝膠狀黏液,在消化道及呼吸道分泌黏蛋白[13],提示呼吸道及消化道的內環境情況,是構成“痰”“飲”的組成部分,從而聯系“痰飲”理論學說;溫陽化飲方組中杯狀細胞增加,未出現腸黏膜水腫情況,則代表體內水液代謝改善,表明溫陽化飲方促進了水飲在體內運行并及時排出體外;通過肺組織Masson染色情況檢測大鼠肺間質周圍膠原纖維沉積情況,進一步反映痰飲的積聚狀態;作者提出膠原纖維是痰飲中的主要成分,通過溫陽化飲改善組織間的膠原纖維沉積,揭示了溫陽化飲方改善體內痰飲積聚的狀況從而發揮“化飲”的功效。

2 痰性稠濁,本寒標熱,清不遠溫

2.1 從生成代謝解“痰飲同源,其性重濁”的邪氣特點

正如張景岳所言:“痰飲一證,其在《內經》,止有積飲之說,本無痰證之名”[14],在這一時期尚未提及痰?！疤怠笔滓娪跂|晉,即葛洪所著《肘后備急方》,同時記載了治痰方藥。但在這個時期,痰作為發揮飲的論述存在,并未有醫家明確區分“痰”“飲”。隨著各代醫家對痰飲學說的不斷深入,逐漸認識到“痰”“飲”二者在疾病證候等方面存在差異,隋代巢元方著《諸病源候論》對“痰”與“飲”展開區分。而直至宋代楊士灜在《仁齋直指方論》一書中才詳細區分“痰”與“飲”的概念。從質地區分,李中梓在《醫宗必讀·痰飲》中提出“稠濁者為痰,清稀者為飲”,痰的重濁之性決定了其致病特點不同于飲。但本質上痰與飲均乃津液化,本為同源,常共同為病,且二者致病具有一定的共性,故在臨床診療中常有混淆。

2.2 從病理特點解“痰本陰寒,標為火熱”的標本屬性

歷代醫家對于痰邪的性質多有寒熱陰陽之辨,從其形成途徑來看,痰為“本寒”,陰邪也。痰與飲同為水液輸布障礙而成,究其原因多由肺脾腎三臟的陽氣衰減導致,脾之運化失調、肺氣之宣降失常、腎與膀胱之氣化失能,反過來進一步加重水液代謝障礙,導致痰更甚,其本為陰邪。但痰與火關系密切不能忽視。后世將痰飲的產生原因歸納為外感六淫與內傷七情飲食。古有“火熱生痰”之說,外感溫熱,由表及里,傳于肺胃,肺為貯痰之器、胃為化熱之所,熱灼津液則為痰;另情志不遂或飲食失宜,郁而化火,亦煉液為痰。明代龔居中在《痰火點雪·痰火玄解》講到“火為痰之本,痰為火之標”[15],此處痰的生成是因相火壅熾津液,產生痰飲的主要原因是水虧火盛。明代王節齋在《明醫雜著》指出“痰屬濕熱”。從上述醫家的論述可以發現,痰飲的形成過程中與火熱密切相關,一方面導致了痰的致病帶有“火熱”的特性,另一方面,痰本身黏著的特性使得痰容易留滯阻遏與火相結,抑或是積而化火。因此,痰本陰邪,其性屬寒,但痰質稠濁,常具“標熱”,故言之本寒標熱。

2.3 從臨床應用對“清痰之標,溫痰之本”的繼承創新

《說文解字》記載“標,木杪末也”“本,木下曰本”[16],后來“標”“本”分別引申為事物的表面和根本?！皹吮尽币辉~在中醫理論體系中始終發揮著重要的作用?！端貑枴吮静髡撈酚醒?“知標本者,萬舉萬當,不知標本,是謂妄行?！碧狄喾謽吮?來源于水液因而其本為寒,因痰稠濁之性而常具標熱?！端貑枴り庩枒蟠笳撈酚性?“治病必求于本?！庇纱?在臨床治療痰證時,需要重視痰邪“本寒標熱”的特點,在治療中應當掌握痰所具有的特性,選取清而不遠溫的方法。即使溫化寒痰也應時刻注意痰的“標熱”之性,在清除熱痰也應在熱清以后,針對痰邪的本寒之性,溫化痰邪。故此,痰邪由于存在標本不同,治療可以分步進行,首先可以選擇清熱豁痰重劑急祛膠著之痰,如黃芩等入肺與大腸經、苦寒清熱燥濕之品,但痰濁一旦減少,應立即回到“病痰飲者,當以溫藥和之”選用溫化、溫補、溫消等治本之法,痰邪才能徹底去除。故清不遠溫,痰之標熱得去,陰邪得散,痰邪得去。

2.3.1 通過《金匱要略》解析清痰不遠溫 張仲景治療痰證多注重痰的標熱本寒之性,圍繞清不遠溫的治療原則?？人陨蠚鈱嵶C的病機多涉及痰飲,如“咳逆上氣,時時唾濁,但坐不得眠”之痰濁壅肺選用皂莢丸祛痰濁后續采用安胃健脾溫法,內有水飲外感邪氣者根據外感邪氣性質選用越婢加半夏湯或小青龍加石膏湯等[17]。其中值得注意的是張仲景治療寒痰郁肺時選用射干麻黃湯,方中卻用苦寒之射干,正是體現了痰本寒標熱,清熱不遠溫的治療原則?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》6條云:“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之?！鄙涓陕辄S湯方用射干三兩、麻黃、生姜各四兩、細辛、紫菀、款冬花各三兩、五味子半升、大棗七枚、半夏半升,奏溫肺化飲、下氣祛痰之功,后世多用于治療寒痰所致哮喘等肺系疾病。方之主藥射干,味苦寒,《神農本草經》言其“主咳逆上氣,喉痹咽痛,不得消息”[18]。此方多用于寒痰所致喉中痰鳴等疾病,卻應用性味苦寒的射干。筆者認為此處射干在發揮利咽喉之功效外,可發揮消痰作用,目的是清痰飲之“標熱”,治療病之標。麻黃性溫,與射干合而為君藥,作宣肺平喘之用,與射干一寒一熱、一宣一降,相反相成。本方標本同治,射干苦寒以治標,同時用姜、辛、夏、味溫化以治本,體現治痰之法。首先針對痰的“標熱”之性,“熱者寒之”用寒涼藥物清除痰熱,而熱清后應轉而治療痰本身,“寒者溫之”用溫藥以治療本為陰邪的痰,二法共用,痰去肺宣氣順,為治療痰提供了“標本同治”的范本。由上可見,張仲景對于痰飲的治療遵循“飲邪為陰邪,非溫不化;痰為本寒標熱,清熱不遠溫”的治療原則。

2.3.2 通過后世醫家繼承“清痰不遠溫”之法 后世在治痰時運用張仲景的思想,清不遠溫,遵其本寒標熱之性。朱丹溪認為利藥過多可致痰,并將痰根據不同屬性劃分,靈活施以方藥。如治療降痰選用潤下丸,方用南星、黃芩、黃連等苦寒之品,加以半夏、甘草、橘紅等溫藥,也體現了張仲景治痰清不遠溫的治療方法。此外,丹溪曾云“二陳湯主一身之痰”,治痰多用二陳湯加黃芩、黃柏、黃連等藥,黃芩、黃柏、黃連苦寒清熱治痰之標,二陳湯以五兩半夏為君性溫,治痰之本。朱丹溪用藥繼承并豐富了張仲景思路,藥簡力專,用思精妙,極大擴展了痰飲治療的內容。除此之外,葉天士在《臨證指南醫案》中專設“痰”一章,多寒熱并用,遵循“痰為本寒標熱,清熱不遠溫”之法。治療痰火郁遏,選用苦寒之川連去痰之標熱,并用半夏、白術、厚樸等大量溫藥徹底祛除痰邪[19]?？梢姀堉倬爸委熖敌八捎玫那宀贿h溫的思想對后世多所啟發,諸多醫家靈活演繹“本寒標熱,清熱不遠溫”以治療痰邪。薛文翰教授[20]論治食管癌初診,根據病人“痰火”之病機選用燥濕、消痰、清熱、解毒之法,復診時痰濁已明顯通利,則減去寒涼之品,并以山萸肉等溫藥取六味地黃之意扶正,從痰本寒之性入手徹底祛除痰邪,體現了針對痰“清不遠溫”的治療思想。

當前所記載治療痰證的臨床驗案多注重一方對于疾病的作用,而未從疾病發展的連續性角度出發,對痰證病程整體病理變化開展研究討論,而治療痰證多非一時之功,需關注醫家經驗及分步治療特點,注重醫案的連續性以更好地反應醫家治療痰證的根本思路,豐富對痰證治療思想的認識。

2.4 現代醫學研究對于“痰性稠濁、清不遠溫”的學術支撐

由于痰證致病廣泛,現代臨床多種疾病與痰證相關。有多位學者通過實驗研究觀察到痰證可出現血液流變學異常,并與脂代謝相關指標、糖類和蛋白質代謝異常、自由基損傷等有關[21]。李緣緣等[22]選用體質量指數、腰圍、甘油三酯等脂代謝指標代表中醫之“痰”,研究2型糖尿病痰證患者相關指標與痰證之間的關系,為診斷疾病及痰證病癥分型提供參考依據。除此以外,張閔光[23]從影像學角度探討了“痰”與“飲”在病理本質上的區別,從“痰性稠濁,飲性清稀”入手,由于“痰”所含有的蛋白、血液、脂質、鈣質等成分,會引起其物質密度較高,相應CT值較高、MRI的信號也更為復雜。而飲具有清稀的特性,其物質密度較低,CT值更接近于0 HU,MRI表現為長T1、T2信號。

3 總結

臨床中,痰與飲由臟腑經絡之不用而成,又容易夾雜他邪,或風或寒或火合而為病。了解痰與飲本身來源及邪氣特性對于制定適宜的治療方案至關重要。通過揭示飲性偏寒,而痰“本寒標熱”的特性,來區分痰、飲的治療方式,即飲邪注重溫陽,而痰的治療應標本同治,以寒涼之藥清其標熱,溫通之品溫其本寒。這種“飲邪為陰邪,非溫不化;痰為本寒標熱,清熱不遠溫”的“痰”“飲”治療大法往往可以取得較好的臨床療效。醫者應增強對中醫古籍中痰、飲的選藥特點及劑量總結,突出“藥—證”對應的靶向用藥思路挖掘?，F代研究應增加對治療痰、飲病證方藥量效“同病異治、異病同治”不同機制的研究,明確痰、飲臨床治療的不同路徑,提升臨床治療精確性及準確度,以期為痰、飲異治提供新思路。