《血證論》從臟腑辨治淋證探析

王萌萌 董艷麗 遲敬 孫雪英 王超眾

淋證是以小便頻數,淋瀝刺痛,欲出未盡,小腹拘急,或痛引腰腹為主癥的病證[1]?，F代醫學中的尿路感染、前列腺炎、尿路結石、尿道綜合征等疾病具有上述表現者多從淋證進行中醫辨治[2]。中醫多認為淋證的病機為濕熱蘊結下焦,腎與膀胱氣化不利。根據淋證的不同特殊表現,將其分為熱淋、石淋、氣淋、血淋、膏淋、勞淋等進行辨證,按照淋證的類別、虛實、寒熱遣方用藥。

唐宗海是清代著名醫家,代表醫籍為《血證論》,書中“陰陽水火氣血”理論[3]1,是其治療血證的基本觀點,同樣運用該理論闡釋了諸多內科疾病,其中對淋證辨證施治有其獨特的方法?！堆C論·淋濁》曰“淋者小便短數,淋瀝不通之謂也”[3]124,并在醫籍中提出了“分別臟腑施治”的淋證辨證角度[3]124,對不同臟腑的病理機制、治法方藥進行了專門的論述。從臟腑辨治在指導現代中醫治療淋證上具有其特色,值得研究探討。

1 淋證辨治溯源

先秦兩漢時期,醫家對淋證的認識主要體現在《黃帝內經》和《傷寒雜病論》為代表的醫籍之中,《素問·六元正紀大論篇》中記載“小便黃赤,甚則淋”[4]70,指出淋證為小便淋瀝不暢之病證?！端貑枴庳收撈氛J為淋證的病機為膀胱熱[5]?！督饏T要略·五臟風寒積聚病脈證并治》稱淋證為“淋秘”,曰“熱在下焦者,則尿血,亦令淋秘不通”[6],指出熱在下焦為其病機,在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中對該病癥狀加以描述:“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中?！盵6]

兩晉南北朝時期,《中藏經》首次從淋證的臨床表現不同分類辨證,將淋分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種[7]。其辨證要點分別是,冷淋為“小便數而色白如泔也”,熱淋為“小便澀而色赤如血也”,氣淋為“臍腹滿悶,小便不通利而痛也”,勞淋為“小便淋漓不絕,如水之滴漏而不斷絕也”,砂淋為“小便中下如砂石之類,有大者如皂子,或赤或白,色澤不定”,虛淋為“謂腎與膀胱俱虛,而精滑夢泄,小便不禁者也”,實淋為“經絡閉澀,水道不利,而莖痛腿酸者也”[8]。

隋唐時期,諸多醫家延續了《中藏經》中按照淋證癥狀特點分類的方法,如《諸病源候論·淋病諸侯》中巢元方亦從淋證臨床特點辨證,分別為石、勞、氣、血、膏、寒、熱七種,并統稱為“諸淋”,將病機“諸淋者,由腎虛而膀胱濕熱故也”歸為腎虛為本,膀胱濕熱為標。孫思邈的《千金要方》和王燾的《外臺秘要》均將淋證分為石、氣、膏、勞、熱五淋。

兩宋時期,《濟生方》中嚴用和大致繼承《千金要方》《外臺秘要》的淋證分類,將淋證分為氣、石、血、膏、勞五種?！稘健分袑α茏C分類的不同在于血淋與熱淋的有無,辨證的角度并無差異。

明代,《景岳全書·淋濁》中張介賓從寒熱虛實辨治,并提出“凡熱者宜清,濕者宜利,下陷者宜升提,虛者宜補,陽氣不固者宜溫補命門”淋證的治療原則[9]?！夺t學入門·外感·火類》中李梴從濕熱蘊結辨證為:“淋皆屬熱,間有冷者,外因當風取涼冒暑,濕熱郁滯胞內,痿痹神不應用……濕熱下流膀胱?！盵10]《醫宗必讀·淋濁遺精門》中李中梓從脾腎虧虛辨證為:“勞淋,有脾勞腎勞之分,多思多慮,負重遠行,應酬紛擾,勞于脾也?！盵11]

清代,唐宗?！堆C論》辨治淋證中,繼承了《內經》和《傷寒論》中淋證多為濕熱蘊結的病機,亦采納張介賓淋證從寒熱虛實辨證論治的方法。在此基礎上,從肺、心與小腸、脾、肝、腎與膀胱分別辨別寒熱虛實以施治,提出與前代醫家治療淋證的不同角度,豐富了古代淋證的辨治方法。

2 首辨臟腑定病位

臟腑具有其各自的生理功能與病理變化,淋證的病變臟腑不同,也會出現不同的證候表現?！堆C論》認為淋證在于肺,心與小腸、脾、肝、腎與膀胱,這些臟腑發生病變,生理功能出現異常。

2.1 肺失制節

唐宗海提出“肺主制節,下調水道,肺痿則津液不流,氣不得下,而制節不達于州都,是以小便不利”[3]124,這里指肺的生理功能異常,導致小便不利。在《中醫基礎理論》中“肺主治節”是指肺對氣、血、津液具有治理與調節作用[12],其中的治節之意應與《素問·刺法論篇》記載的“肺者,相傅之官,治節出焉”[4]89中的治節語義相同。

筆者認為《血證論》中的“制節”是重點強調肺主通調水道的功能,“肺之氣下輸膀胱,轉運大腸,通調津液,而主制節”[3]124是唐宗海進一步說明肺氣的宣發和肅降對人體內水液的輸布和排泄具有疏通和調節作用。通過肺氣的肅降,水液下輸于腎,再通過腎的氣化作用,生成尿液,經膀胱排出體外。筆者考慮肺氣失于宣發肅降,導致肺主行水功能失常,因此除小便不利外,還應有咳嗽、氣喘的癥狀。

2.2 心火下移小腸

《血證論·淋濁》認為“心遺熱于小腸,不能泌別清濁”,是指心火下移小腸,小腸失于泌別清濁導致淋證。關于小腸的生理功能記載于《類經·藏象類》中:“小腸居胃之下,受盛胃中水谷而分清濁,水液由此而滲入前,糟粕由此而歸于后,脾氣化而上升,小腸化而下降,故曰化物出焉?！盵13]可以看出小腸清濁不分、水液吸收障礙、尿的來源減少則見小便短少等癥。

筆者認為心與小腸的聯系在于經脈絡屬,查閱《經絡考》中心手少陰之脈的循行為“起于心中,出屬心系,下膈絡小腸”[14],心與小腸經脈相互絡屬,構成表里關系。再結合《蒼生司命》中論述“如心有火,炎灼日久必遺熱于小腸,則成小便淋秘”[15],心火亢盛,通過經脈下移于小腸,使小腸熱盛,小腸泌別清濁功能失常,出現“小便赤短淋瀝”尿少、尿赤澀刺痛、尿血等淋證表現[16],該理論與唐宗海從心與小腸辨淋證的觀點一致。

2.3 脾土不化

《素問·至真要大論篇》曰“諸濕腫滿,皆屬于脾”[4]83,說明若脾失健運,則運化水液作用減退,水液的吸收、輸布障礙,必然導致水液停滯,若留滯的水液彌漫體內則生水濕之邪,導致“小水不利”。這與唐宗?！堆C論·淋濁》中記載“脾土不化,亦能壅濕,使小水不利”,脾失健運,水濕壅滯的觀點相同。

筆者認為脾土不化應更多表現為腹滿、便溏、厭食等癥,而脾虛內傷又外感病邪,內外相引易為淋證,如《濕熱論》記載:“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱”[17],這里的“太陰內傷”與《血證論》中“脾土不化”的主要病變為脾的氣機阻滯,從所用方劑五苓散可以看出唐宗海亦遵循“氣化則濕亦化”的治療原則[18]。該方劑具有利水滲濕,溫陽化氣之功效。以方測證,脾土不化導致的淋證病機為水濕內盛,膀胱氣化不利。

2.4 肝失疏泄

唐宗海提出“前陰屬肝,肝火怒動,莖中不利,甚則割痛,或兼血淋”[1]124,肝火旺盛,影響肝主疏泄功能,疏泄不及,肝氣郁結,氣滯血瘀,導致經絡循行部位氣滯血瘀,出現莖中不利、割痛,肝經火旺,灼傷脈絡,迫血妄行,表現為血淋。這與《格致余論》中論述肝主疏泄功能密切相關,“司疏泄者,肝也”[19]。肝能夠疏通調暢全身氣機,促進精血津液的運行,肝主疏泄功能正常,則氣機調暢,津血運行暢通無阻。

筆者考慮肝與前陰關系密切亦在于經脈絡屬,《靈樞·經脈》記載肝足厥陰之脈循行部位經過前陰“肝足厥陰之脈,起于大指叢毛之際,上循足跗上廉……循股陰,入毛中,環陰器,抵小腹”[20]91,肝經循行部位包括前陰和小腹,《靈樞·海論》亦云“夫十二經脈者,內屬于臟腑,外絡于肢節”[20]211,說明經絡具有聯絡臟腑肢節、溝通表里上下的功能?！端貑枴ご笃嬲撈份d:“肝壅,兩胠滿……不得小便?！盵4]45因經脈絡屬,故肝與淋證的關系密切。

2.5 腎與膀胱氣化不利

從腎與膀胱論治淋證多辨腎與膀胱氣化不利,水液代謝障礙,如“腎為水臟,膀胱為水腑”[3]124。腎主水,膀胱貯藏、排泄尿液?！端貑枴つ嬲{論篇》曰:“腎者水臟,主津液?！盵4]34腎臟通過蒸騰氣化作用,升清降濁,水液之清者上升,濁者為尿液下輸膀胱?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》謂“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”[4]13,膀胱的貯尿、排尿功能主要依賴腎的氣化作用,腎氣旺盛,固攝有權,氣化正常,則膀胱開闔有度,若腎氣不固,氣化失司,則膀胱不利,出現“小便不化”的癥狀。

隋代巢元方在《諸病源候論》中亦將淋證的病變部位歸屬于腎與膀胱,提出“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也”,雖在臟腑功能異常導致淋證的核心論述相同,但將石淋、氣淋、膏淋、勞淋、血淋、寒淋都歸為一臟一腑,筆者認為相較之下《血證論》中從多臟腑辨淋證眼界更為開闊。

3 次以“陰陽水火氣血”理論辨病性

中醫基礎理論認為,臟腑的病理變化可以由陰陽平衡失調來詮釋?！堆C論》中唐宗海以“陰陽水火氣血”理論,在辨淋證所在臟腑后,進一步闡述其所在臟腑的病理機制?！堆C論》中“陰陽水火氣血”理論的核心內容是“人之一身,不外陰陽,而陰陽二字,即是水火,水火二字,即是氣血,水即化氣,火即化血”[3]1,是指人的生命活動在于陰陽消長、運動變化,水火是陰陽的具體表現,而水火氣血相互資生。人的陰陽水火氣血運行化生異常會導致疾病,若水與氣化生失常,導致水氣不行;火化太過,不能生血,或迫血妄行;血病可兼水病,水病亦可累血[21]。這些病理變化可以導致肺失制節,腎失蒸化,心肝火旺,脾土不化,膀胱氣化不利,而出現小便淋瀝不暢,形成淋證。唐宗海認為水火氣血與五臟的關系密切,將兩者概括為:“血生于心火而下藏于肝,氣生于腎水而上主于肺,其間運上下者,脾也?！笨梢娦?、肝、腎、肺、脾在水火氣血中的作用,在生理上互相協調,在病理上相互影響。

3.1 肺脾腎虛,氣陰不足

從肺論治淋證多辨肺津虧虛,肺失制節,如“血家病淋,多是肺痿”[3]124?！堆C論·咳血》中論述肺痿病機為“肺中陰液不足,被火克刑,則為肺痿”[3]124,認為水陰不足,津液枯竭不能濡養肺陰,出現津枯肺燥[23]。從脾論治淋證多辨脾氣虛,脾失健運,水濕壅滯,如“脾土不化,亦能壅濕,使小水不利”[3]124。從腎論治淋證多辨腎陽不足,或腎陰虧虛。

《血證論》曰:“臍下者,腎與膀胱,水所歸宿之地也。此水不自化為氣,又賴鼻間吸入天陽,從肺管引心火,下入于臍之下,蒸其水使化為氣?！盵3]1說明膀胱中的水液需要腎氣的蒸騰才能完成氣化過程,氣化水流于下,水道暢通而為溺。從原文可以看出,除腎的蒸騰作用,肺的肅降和心陽的溫煦作用亦使水轉化為氣。津血同源,血病而水津虛損,肺無水以濟,肺燥津虧而至痿,肺氣不利,肺失宣肅;水津虛損亦損腎陰,水源枯竭,小便不化,陰損及陽,腎陽虛,腎失氣化[22]。

3.2 心肝火旺,血虛失養

從肝論治淋證多辨肝經火旺,肝失疏泄,氣血津液運行失常,如“前陰屬肝,肝火怒動,莖中不利,甚則割痛,或兼血淋”[3]124?！堆C論·陰陽水火氣血》中論述心陰虛病機為:“如或血虛……心失所養,火旺而益傷血,是血病即火病矣”[1]1,認為陰血虛,血不養心,陰血不足,心陽偏亢,陰陽失調,出現心火亢盛。

唐宗海認為火為血制,血病可以導致火病,如血虛可以出現心肝陰虛火旺,“血虛,則肝失所藏,木旺而愈動火,心失所養,火旺而益傷血”[3]3。肝主藏血,肝血虛而致肝陰虛,肝體陰而用陽,肝失陰血濡養,故肝火上炎;“火為陽而生血之陰,即賴陰血以養火,故火不上炎而血液下注,內藏于肝,寄居血海,由沖、任、帶三脈行達周身,以溫養肢體”[3]2。心主血,心火在陰血的涵養下才能平而不亢,血虛心失所養,故心火旺盛[15]。心火下移小腸,肝火怒動,肝經濕熱則小便短赤淋漓。

3.3 膀胱濕熱,蘊結下焦

《血證論》提出:“汗出過多則傷血,下后亡津液則傷血,熱結膀胱則下血,是水病而累血也?！盵3]3津液虛損會導致血虛,濕熱蘊結膀胱會出現尿血。血病亦可兼水病,“若病血而又累及于水,則上而喘咳,外而腫熱,下而淋濁,均不能免”[3]124。由此筆者認為,雖唐宗海與歷代醫家均從膀胱濕熱論淋證,而唐宗海所論深度不同。眾醫家從熱結膀胱,邪熱破血妄行,而出現血淋;唐宗海從血淋繼續討論,血淋可導致血病,即血虛,津血同源,陰血不足,不能濡養肺陰,肺燥津虧而喘咳,陰虛生內熱,脾失濡養運化失常則腫脹,故外而熱腫,陰虛內熱又會導致氣化不利,加重膀胱濕熱,從而出現上中下三焦俱病。說明膀胱濕熱會導致血家病淋不易治療。水病累血,病機復雜,在治療上宜治血理水,調和陰陽,左右逢源[24]。

4 補虛泄實分臟腑

依據《血證論》中辨淋證的不同病變臟腑,從津枯肺燥、心火熱下移小腸、脾土不化、肝經濕熱、腎陰虧虛、腎陽不足、膀胱氣化不利辨證施治,根據不同臟腑的寒熱虛實的病理性質,補虛泄實,平衡陰陽。從臟腑辨治不僅為中藥性味功效的運用提供依據,更使中藥的歸經有的放矢。

4.1 甘寒潤肺清火熱

針對肺燥津枯出現的淋證,唐宗海治以滋陰潤肺,利水通淋,具體用藥“宜生地、百合、天花粉、知母、杏仁、桑白皮、滑石、桔梗、豬苓、阿膠、甘草梢治之”[3]124,生地、知母味甘性寒,清熱瀉火,滋陰潤燥;百合、天花粉味甘性微寒,歸肺經,養陰潤肺;杏仁、桔梗味苦,歸肺經,宣降肺氣;阿膠味甘性平,歸肺經,補血止血,滋陰潤肺;桑白皮、滑石、豬苓、甘草梢性味甘寒,歸肺經、膀胱經,利水滲濕、利尿通淋。用甘寒之品清肺熱、養肺陰,味苦之品肅降肺氣,甘淡之品利水滲濕,使肺熱得清,津液得生,小便得通。

4.2 苦寒清心養陰津

心陽偏亢,心火下移小腸導致淋證,治以滋陰清心、通利小便,具體方藥為“導赤飲加炒梔子、車前子、黃連、白芍、燈芯”[3]124。古籍中載有“導赤飲”的方書中組成略有差異,筆者認為《思濟堂方書》所用方藥更為貼切,書中該方劑應用范圍、用法用量記錄為:“導赤飲,治心經有熱,小便短赤者;生地三錢,赤苓、木通、麥冬各二錢,去心;引燈心五分,用長流水煎服?！盵25]導赤飲用于治療心經有熱,小便短赤者,有清心火、利小便之功。生地、麥冬味甘性寒,歸心經,清心養陰生津;炒梔子、黃芩味苦性寒,歸心經,清熱瀉火,增強清心瀉火之功效;木通味苦性寒,燈芯草味甘淡性微寒,兩藥均歸心與小腸經,既能清除心火又能利尿通淋;茯苓、車前子味甘,甘淡滲濕,利尿通淋;白芍味苦酸,屬補血藥之類,有養血之功,補益陰血,以制心陽偏亢。以甘寒之品養心陰,苦寒之品清心熱,苦酸之品養陰血,使陰陽平衡,心火得清,小便通利。

4.3 甘淡健脾利水濕

在從脾治療淋證方面,唐宗海認為在辨病位后應該辨濕邪病性,寒濕之邪“五苓散治之”;濕熱之邪予五苓散去桂枝,加茵陳蒿、防己、黃柏、炒梔子?！堆C論·陰陽水火氣血》曰:“且水邪不去則水陰亦不能生,故五苓散去水邪?！盵3]1五苓散藥物組成豬苓、茯苓、澤瀉、白術、桂枝。方中澤瀉味甘淡,歸腎、膀胱經,功能利水滲濕;豬苓、茯苓味甘淡性平,健脾利濕,增強澤瀉利水滲濕之功;白術味甘、苦性溫,益氣健脾,運化水濕;依據《素問·靈蘭秘典論篇》所載:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?！盵4]13膀胱的氣化依賴于陽氣蒸騰,桂枝味辛性溫,溫陽化氣利水。唐宗海治療寒濕之邪運用甘溫之品,通陽化氣。唐宗海亦繼承葉天士“通陽不在溫,而在利小便”的學術思想,對于“濕中挾熱者”清熱燥濕利小便,其中五苓散去辛溫助熱之桂枝,加入味苦性寒之茵陳、梔子清熱利濕;黃柏清熱燥濕,防己利水祛濕。以苦寒之品清除濕熱,甘淡之品通利小便。

4.4 甘溫養肝辨虛實

在從肝治療淋證方面,與從脾辨治相同,唐宗海在辨病位后應該辨淋證虛實病性,辨病機為實證者宜龍膽瀉肝湯加肉蓯蓉,辨病機為虛證者予地黃湯加肉蓯蓉、黃柏、車前子治之,兼有血淋者加地榆、蒲黃。對于實證治以清利肝經實火,方中龍膽草大苦大寒,歸肝經,瀉肝經實火;黃芩、梔子苦寒瀉火;澤瀉、木通、車前子利水滲濕,導熱下行;當歸、生地滋養肝血;柴胡味苦微寒,歸肝經,疏肝解郁,調暢肝氣,引諸藥歸肝經;甘草調和諸藥。以苦寒之品,清肝經實熱。在治療肝陰虛火旺的淋證虛證中,地黃湯出自《圣濟總錄》,具有養血止血之功效,方中方中當歸味甘性溫,歸肝經,養血補血,為方中主藥;生地、黃芩涼血止血;地榆、側柏葉清熱涼血、收澀止血;艾葉溫經止血,伏龍肝溫中收澀止血;蒲黃化瘀止血;生姜調和藥性。以甘溫之品補益肝血,平衡陰陽。唐宗海不論虛證實證,在治療上都給予肉蓯蓉,溫補腎陽,重視腎陽的蒸騰氣化作用;強調清除濕熱,龍膽瀉肝湯在瀉肝膽實火的同時具有清利肝經濕熱的作用,因地黃湯無清利濕熱之功,故加黃柏、車前。

4.5 苦甘益腎化氣津

唐宗海認為不論腎陰不足或是腎陽虧虛都可以導致腎的蒸騰氣化失常,在辨淋證病位在腎與膀胱后再辨陰陽,在治療上:“腎中陰虛,水源枯竭,則小便不化,知柏地黃湯少加肉桂以反佐之。若是陽虛不能化水者,金匱腎氣丸治之?！盵3]124知柏地黃湯的藥物組成是六味地黃丸加知母、黃柏,金匱腎氣丸是六味地黃丸加桂枝、附子。知柏地黃湯中知母、黃柏,味苦性寒,歸腎經,清瀉腎火,滋補腎陰;金匱腎氣丸中肉桂、附子辛甘、大熱,歸腎經,溫補腎陽。六味地黃丸中六味中藥組成三補三瀉,肝脾腎三陰并補,偏補腎陰。唐宗海在補腎陰時,以苦寒之品滋陰瀉火,反佐少量肉桂陽中求陰;補腎陽時,用大辛大熱之品補火助陽。

5 結語

從《黃帝內經》和《傷寒雜病論》對淋證病名和病機的初步認識,到《中藏經》中根據淋證特征表現進行分類,在之后的隋唐、兩宋時期都在沿用《中藏經》中對淋證的分類方法,在具體分類數量和種類上略有區別外,辨證論治的角度并無太大差異。明代《景岳全書》《醫宗必讀》從寒熱虛實辨治,提出熱者宜清,虛者宜補的治療原則。清代唐宗海繼承張景岳淋證治則的基礎上,在《血證論》中進一步提出“分別上中下,而又各區臟腑以施治,尤為精細”。根據不同臟腑的病理變化辨證施治,并且給予具體的方藥。淋證在實際的臨床過程中往往反復發作、病情遷延,所涉及的不僅僅為一臟一腑,病機亦多虛實錯雜,在紛繁的病情中抽絲剝繭方能觀其全貌。然而這并非首診初治便能把握,就需要醫者根據每一次的病證變換視角遣方用藥,《血證論》從臟腑辨治淋證作為新的辨證思路為臨床提供參考和借鑒。