李果烈教授從“肝熱論”探討帕金森病初期辨治經驗

費楠 李海悅 李朝 董釗瑜 陸艷

李果烈系江蘇省名中西醫結合專家,江蘇省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。李果烈在帕金森病的診療方面有豐富的臨床經驗,他結合多年的臨床實踐,不拘于傳統,總結形成了獨特的辨證過程和論治法則。

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一種以運動遲緩、靜止性震顫、強直和姿勢異常為特征的慢性進行性神經變性疾病。PD具有病程長、難以治愈、致殘率高的特點,對于患者家庭及社會將形成較大負擔,所以對PD進行初期治療以延緩病情發展具有一定意義。根據癥狀特點PD屬于祖國醫學“顫證”之范疇。李果烈教授針對PD初期的特征創新性地提出了“肝熱論”,并基于“肝熱論”學說,從中醫角度分析顫證之病因病機,提出相應治法方藥,為臨床從初期診治PD提供了新思路。

1 “肝熱”在PD發生發展中扮演重要角色

《素問·至真要大論篇》中言“諸風掉眩,皆屬于肝”,“掉”即指振顫,此論為后世所宗。明代王肯堂《證治準繩·雜病》:“顫,搖也;振,動也。筋脈約束不住而莫能任持,風之象也”“肝者,罷極之本,其充在筋”。肝主筋,筋的弛張、柔韌主要依賴肝氣血的滋養,從而維持筋脈正常的舒展活動。若肝失條達,或肝血虧虛、肝精不足,必見筋脈失用,而見肢體搖動、震顫等。這奠定了PD“從肝論治”的治療原則。李果烈認為顫證初期多以肝腎陰虛為主,中期表現為肝腎陰陽兩虛,晚期責之腎陽虛[1]。在對PD初期患者診療過程中,李果烈注意到患者的臨床表現多有燥熱之象,辨病位在肝,故創新性地提出“肝熱”這一證候要素在PD尤其是初期PD中具有重要意義。

1.1 基于臟腑辨證理論,肝為PD初期重要病位

肝為臟,體陰而用陽,一方面肝主藏血,血屬陰,其性靜,肝以陰血為養,實體屬陰;另一方面,肝主疏泄,肝氣屬陽,其性主動,肝喜條達而惡抑郁。肝臟感應天地陰陽之消長,調節人體氣機升降以順應天地陰陽變化,從而使肝血協同配合肝臟疏泄功能使肝正常運作[2]。故肝血依賴肝氣之主動溫煦而運行輸布,從而濡養肝氣使之調暢通達,陰陽相和,使肝體柔和不亢。故肝以陰血為體,肝氣調暢,氣血津液布達三焦,維持五臟周身之功能協調。

不同醫家對于“肝”在PD初期產生的主要病理表現有不同見解。吳標認為PD初期的主要病機為肝風上亢外達以致風動,臨床表現以頭暈搖動、震顫不止為主,治療上側重鎮肝息風,輔以活血養血,以天麻鉤藤飲為主方,合八珍湯加減[3]。裘昌林認為初期病機本虛現象不明顯,以風陽上擾、痰熱動風多見,此期治療選用天麻、鉤藤、石菖蒲、遠志、膽南星等熄風化痰為主[4]。何建成通過對各醫家對PD分期方法及治則治法的總結分析,結合自身臨床實踐,認為PD初期以肝腎陰虛夾瘀為主要病機,臨床表現以非運動癥狀為主,治療上多選用補虛養陰、活血化瘀的藥物,如黨參、黃芪、山萸肉、狗脊、續斷、熟地、當歸、丹參、川芎、鬼箭羽、赤芍等[5]。董夢久等[6]認為肝火上炎日久使肝陰不足,筋脈失于濡養故風動,予六味地黃丸合龍膽瀉肝湯化裁,用“先安未受邪之地”之思想延緩PD進一步進展,使陰平陽秘,肝火得降。

PD初期的主要運動表現一般為輕微的運動遲緩、震顫、肌張力增高,即筋脈拘急,是肝失曲直之性的表現,故病在筋脈而責之于肝。所有影響肝之氣血陰陽的因素,均能導致筋的弛張、柔韌異常,從而導致筋脈拘急,活動不利。李果烈認為,除了前人所言肝風、肝陽、肝火、肝陰虛等病理因素,在PD初期,“肝熱”作為病理因素應得到充分重視。

1.2 基于寒熱辨證理論,內熱為PD初期重要證候要素

PD患者相關的中醫證候要素分析中,多個研究總結得出“內熱”在PD病程中占據一定地位的結論。如馬洪歌等[7]對吉林地區80例PD患者進行分析得出“內熱”作為實證類證候要素貫穿PD三期,且以初期為要,是脾虛運化失職,痰濕郁久化熱,熱極動風,而見手足顫動?；羟嗟萚8]調查的60例PD患者顯示陰虛、內熱、痰濁、血瘀為本病的主要病機,陰虛和熱證關系密切,PD初期病機為肝腎陰虛型、痰瘀阻絡型多見,中老年人腎陰精不足而生虛熱,或腎精氣衰,無法涵養肝木,氣郁而化火而生內熱,可見肢體震顫、肢體拘急、煩躁不安、頭暈、兩目干澀、口干口苦、大便干結、舌紅瘦薄、苔少、脈細弦等象。田金洲等認為內熱證是PD常見的伴隨證候,且內熱風動可能是導致PD患者震顫癥狀的主要病機[9-10]。

劉完素言:“風本生于熱,以熱為本,以風為標,凡言風者,熱也?！备谓浻魺?熱則生風。故李果烈認為,在PD初期,肝受邪被遏,肝氣郁閉不發,肝熱由生,不能外達,在內則傷血動血,耗傷津液,虛風內生,風熱互結,氣血不能營潤筋脈,故有筋肉僵硬,或手腳抽動、活動欠利,發為顫證。PD初期“肝熱”患者臨床癥狀可見輕度的運動遲緩、震顫強直癥狀,此期患者因肝熱失養,陰血耗傷,筋脈不榮,可伴隨周身疼痛的癥狀;肝熱上擾清竅,可有頭目脹痛,面紅目赤;肝熱犯胃,胃火循經上蒸牙床,傷及齦肉,可有牙齦腫痛、口舌生瘡,胃火耗損津液而見口渴癥狀,或肝熱蒸灼陰液,使腎陰進一步虧耗,虛火上炎侵犯牙髓,可感牙齒隱痛;肝氣郁滯、內熱燥結大腸,而見大便秘結;肝熱下移小腸則見小便黃赤;肝熱舌脈之象則多見舌質黯紅,苔黃厚膩,脈弦而數。

1.3 基于復合病機理論,肝熱為PD病機演變的重要因素

“肝為五臟之賊”,肝熱不解,易聚痰、成瘀、化毒、生風,熱與痰、瘀、火、風等病理因素互相膠著,耗傷陰血,使陰陽失調,氣血逆亂,損及各臟。在PD初期,肝受邪被遏,肝氣郁,疏泄失職,內熱乃生。肝熱為邪,灼耗津液,津凝成痰。肝熱為因,郁熱煎灼營血,耗損營陰,精血干涸,滯澀不暢,血絡瘀滯。熱瘀互結,阻滯臟腑經絡,使臟腑功能失調,肝熱乘脾,阻礙脾胃運化,三焦水道吸收、輸布障礙,水液停聚,更生痰飲,痰濕聚生復又阻礙氣機之升降,肝失疏泄,血瘀更甚。肝腎同源,肝熱亢盛,損及母行,子盜母氣,腎陰虧耗,陰不制陽,肝陽益亢。故肝熱內盛,損及肝腎之陰,陰不制陽,可見頭暈目眩、腰膝酸軟、脈細弦,或見下肢水腫等癥。唐容川言:“心主血,肝行之”,肝熱則藏血不利,心失所養,復有痰濕蒙蔽心神、瘀血阻滯經絡,而見PD患者情志異常、失眠健忘之癥;脾胃運化失司,水運不暢,痰濁內生,患者可見頭重如裹、食欲不振、脘悶不舒、苔厚膩等癥。此臟腑受損,易生他變。

1.4 基于瘀熱理論,肝熱是PD病情進展的核心矛盾

周仲瑛曾歸納總結了關于“瘀熱”的理論,認為瘀、熱兩種病理因素相互關聯,熱可生瘀,瘀久生熱,二者又可同時存在,釀生風、火、痰、毒等病理產物,在致病過程中多個病理產物膠結合和,相兼為患,故提出“瘀熱相搏證”[11]。周老認為瘀熱相搏是許多急難重癥的主要病機,PD的特點是病程長、無法干預,正屬于內傷雜病之難治病,所以李果烈基于“瘀熱論”確定了肝熱在PD病程發展過程中重要的探討意義。

肝是瘀熱病理因素的主要病位所在,其次為腎,而后在絡[12],目前大多數醫家認同PD的主要病位在肝腎,震顫、拘急等PD癥狀表現病在經絡。PD初期若肝熱之病理因素未得到重視,熱邪灼劫津液為痰,或挾痰壅于血分,營血受熱邪煎熬熏蒸,血液稠澀無法正常循行,而成瘀,無形之熱邪、有形之血瘀,二者互為病理產物相合為患,瘀熱為邪,既有瘀血固定膠著的特點,又有熱邪之性走竄游行全身,故病位深入肝腎、瘀熱循行脈絡,使PD震顫、手足拘急等癥狀進一步加重,兼有疼痛固定,性質多為刺痛,舌瘀斑點、色絳紫,脈象多澀之癥。

《金匱要略心典》云:“毒者,邪氣蘊蓄不解之謂”,周仲瑛也提出“毒”是諸多病邪的進一步發展,毒邪也可由內而生[13]。PD患者多高齡體虛,有“年老多瘀”的觀點,李果烈認為,瘀熱膠結難化,PD病程多遷延難愈,肝熱邪氣熾盛,蘊久成毒,熱毒必兼邪,熱毒灼絡,走竄周身,筋脈受損而拘急失用,震顫更甚。瘀邪蘊結不解,久積體內而成瘀毒,犯損腦絡,脈道不利,出現運動失調、反應遲緩。瘀、毒既為顫病之病理產物,又是其致病因素,同時,PD病程漸長,左旋多巴等常用藥之藥毒漸顯,與瘀毒、熱毒相雜,損傷腦絡,使帕金森病程進一步進展。

2 清肝息風是治療PD初期的核心大法

李果烈認為PD的發生發展與腦、肝、腎、心均有關,腦是PD的主要病位,肝腎二臟亦占重要地位,本虛標實是顫證的病理性質,顫證以肝腎陰陽失調為本,由此形成的風、火、痰、瘀等病理產物為標[1]。在臨床診療過程中,李果烈發現部分初期PD患者熱象顯著,辨病位屬于肝,除PD常見癥狀外,臨床表現多有面紅目赤較甚,同時并見四肢僵硬,腰膝酸軟,耳鳴眩暈,周身疼痛,或見下肢水腫,舌黯紅,苔黃厚膩,脈細弦。肝之為病,論治原則在于正本清源,錢乙在《小兒藥證直訣》中提出“以土勝水,木得其平,則風自止”,此條雖單指通過健運脾土以制痰濕,使肝恢復條達之性,肝木平則風止,但“木得其平,則風自止”這一觀點具有普遍意義,故李果烈提煉總結出“清肝息風法”來治療肝熱之初期PD。

清肝息風法重在清肝熱、平肝風、化瘀毒。PD初期病理產物單一,肝木被遏失于舒展,郁而生內熱,熱極動風,“曲直動搖,風之象也”,故以清肝息風為要,以治“肝熱”之標?！巴恋媚緞t達”,肝熱漸清,脾胃運化功能正常,無痰濕濁生之患;肝腎同源,則腎陰精血無以損耗,瘀無從生,以此延緩PD病程進展。

李果烈提出的清肝息風法不同于“肝火”“肝陽”之治則。首先應當將“肝熱”與“肝火、肝陽”加以區分。肝火的來源一般有兩種,一則“火為熱之極”,肝熱熾盛不解進一步形成肝火;又有“五氣化火”,風、寒、暑、濕、燥五氣或侵犯他臟乘侮肝,或直接停于肝而化火。此二者均屬實證,治療上應予苦寒瀉肝,臨床上常用龍膽瀉肝湯化裁方。病理之肝陽多為肝腎陰虧,陰陽不相平衡,陽盛則亢逆;或長期郁結惱怒,氣余化火,陰液漸損無法制約肝陽。肝陽上亢是虛實夾雜之證,熱象為虛熱之征,治療上常以育陰潛陽,肝腎雙補之法。

3 李果烈在“肝熱論”的基礎上創制清肝息風方

PD的病機演變常見于本虛標實,標以風、火、痰、瘀、毒為患,本以肝腎陰虛為主。李果烈結合多年臨床經驗,對于PD初期疾病發生發展的特點,針對“肝熱論”這一病理因素,創制了“清肝息風方”治療初期之PD。

清肝息風方以白頭翁為君,性味苦寒,重于清肝熱,解瘀血毒,平肝風,緩解震顫、手足拘急之癥。李果烈認為肝不足時有“木不疏土”的癥狀,選當歸入肝經補肝血,肝得充養,木健而土充,脾胃功能正常,痰瘀壅滯可解,則經脈調和而止痛,脾胃腸道濡潤便得下,是為臣藥。方中佐以性溫不燥之淫羊藿,歸肝、腎二經,配合當歸調和陰陽,陰陽互根互用,淫羊藿助陽以滋肝腎之陰,則陰陽平和,肝熱漸消。鉤藤性涼,入肝經,長于瀉肝經之熱,尤宜治熱極之肝風內動,李果烈選鉤藤入方以息風,并佐助白頭翁涼肝止痙。天麻因入厥陰經而治諸病,《本草綱目》記載:“天麻,乃肝經氣分之藥”,按羅天益云:“眼黑頭旋,風虛內作,非天麻不能治”,故李果烈取性平之天麻清厥陰熱、平肝息風、通絡止痙之用為佐。鉤藤與天麻為治療PD的常用藥對[14],更增益二者平肝息風之效。而生地亦為佐藥,其性苦寒,涼血止血,是解熱邪之佳品,又歸肝腎二經,補益肝腎,滋陰潤燥以降火。諸藥合用,清熱解毒,活血化瘀,平肝益腎,調和陰陽,使風自止。

藥理學研究表明,白頭翁中總皂苷可通過發揮抗炎作用以達到保護神經元的作用[15]。當歸可能通過降低炎癥因子表達、提高細胞抗氧化能力達到腦保護的作用,從而作為治療帕金森病的藥物[17]。淫羊藿中淫羊藿素通過抑制細胞凋亡以誘導多巴胺能神經元細胞中的保護作用而改善PD癥狀[18]。天麻—鉤藤藥對中的有效成分天麻素、異鉤藤堿經過研究證明是有效的抗PD藥物[19]。

4 驗案舉隅

患者,男,67歲,主訴:進展性活動遲緩伴右上肢震顫1年余。就診時訴自覺近1月藥效減退,肢體僵硬感明顯,活動不利,右上肢休息時震顫明顯,活動中減輕,時有頭部脹痛感,伴雙目脹,食欲欠佳,入睡困難,夜寐欠安,小便黃,解時偶有灼熱感,便干難解。家屬代訴患者近1年來情緒易激動?；颊呒韧w健。舌紅、苔黃膩,脈弦稍數,不正。西醫診斷:帕金森病;中醫診斷:顫證(肝熱上擾證)。治以清熱平肝,息風止顫。方選清肝息風方加減。處方:白頭翁25 g、當歸15 g、淫羊藿25 g、鉤藤后下20 g、天麻15 g、生地20 g、夏枯草10 g、野菊花10 g、決明子6 g、木香10 g、淮小麥30 g、酸棗仁10 g、木通10 g。每日1劑,水煎,早晚溫服。美多芭1/4片,每日3次。

二診:服中藥14劑后,患者訴四肢僵硬感較前緩解,仍稍有頭目脹痛感,偶有煩躁不寧,小便時有灼熱感,大便2日一行,予原方去夏枯草,淮小麥改20 g,續服14劑。

三診:患者訴活動不利癥狀好轉,靜止性震顫時間縮短,胃口佳,夜寐安,小便不黃,大便日行1次,質軟成形,家屬訴患者情緒平和,少見煩躁狀。囑患者服用中藥方劑、美多芭1/4片,每日3次。隨訪半年余,患者服美多芭1/4片/次,每日3次,右上肢靜止性震顫偶作,但運動遲緩及四肢強直癥狀明顯改善,未及其他不適感。

按 患者老年男性,年過六旬,1年前疾病初起,以運動遲緩、震顫為主要癥狀,病程較短,姿勢平穩度尚可,屬于PD初期階段。肝郁生熱,肝熱耗傷氣血,虛風內生,合氣血不暢,不能濡潤筋脈,故有肢體僵硬、行動不利,病情進展后發震顫;肝熱上擾頭目,故有頭目脹痛,面色潮紅;熱擾心神,清竅不寧,而有煩躁、易感激惹、夜間入睡困難;肝熱灼膽汁上泛,故患者覺口苦;肝熱乘木,灼耗津液,脾胃不和,而有口干少津、胃脘不舒、食欲欠佳;肝熱下注,灼津液而火盛,則患者小便黃、解時灼熱感、大便干燥。結合患者舌脈,李果烈辨為肝熱上擾證,屬發病初期之PD,治以清熱解毒,平肝息風,調和陰陽,以李果烈自創的清肝息風方隨證加減以治之。此方中諸藥合用,清肝瀉熱,涼血解毒,調補肝腎,使陰陽平和,而諸癥得除,有效緩解了PD癥狀的發生發展。

5 結語

李果烈積累總結多年的臨床經驗,提出了“肝熱”病理因素在PD初期的重要性,強調在治療中應將肝熱與肝火、肝陽上亢區別開來。李果烈針對肝熱之病理因素,創制了清肝息風方,此方從肝腎論治初期肝熱風動型PD,以清肝熱、化瘀毒為要,使PD初期之癥狀得到確切改善。李果烈認為,PD作為無法治愈的慢性進展性疾病,應關注患者的病情變化,抓住病變本質,辨證地分析證候,采用中西醫結合、多學科合作的診療方法以改善患者的生活質量為目標。