解剖性肺亞段和聯合亞段切除術治療早期非小細胞肺癌的研究進展

周少，朱瀟，杏福寶，王偉，唐震，張雷

（蚌埠醫學院第一附屬醫院胸外科，安徽 蚌埠 233000）

在現代外科實踐中，解除患者病痛的同時盡量減輕患者損傷的安全微創理念，是外科醫生的不懈追求，胸外科醫生更是如此。肺癌是目前世界上死亡率最高和發病率第二的惡性腫瘤［1］，隨著胸外科篩查的日益普及，胸腔鏡手術技術的發展，分子靶向及免疫療法的引入，以及影像設備和智能軟件的更新，肺癌的診療手段不斷進步［2-5］。從開放手術到胸腔鏡手術，從多孔手術到單孔手術，從肺葉切除到肺段切除再到亞肺段切除，在保證治療效果的同時，微創化理念也在逐步彰顯［6-8］。越來越多的研究表明，對于直徑≤2 cm，毛玻璃成分≥50%的結節患者，在保證切緣≥2 cm 或者≥腫瘤直徑的情況下，推薦胸腔鏡亞肺葉切除術［6，9］。在保證無瘤原則的前提下，楔形切除和肺亞段切除手術對術后肺功能影響較小，能最大程度地保留肺組織［8，10］。對于很多深部位置的結節以及多發小結節，肺亞段和聯合亞段切除手術更加適合。特別是近些年來，影像設備和圖像數據處理軟件的更新，肺段肺亞段及伴行的動靜脈的命名和結構認知更加精確［11-13］，進一步促進了肺亞段和聯合亞段切除手術的發展。但是肺亞段切除手術解剖復雜，對術者綜合素質要求較高，目前國內外文獻研究相對較少。因此，本文對于解剖性肺亞段和聯合亞段切除術治療早期非小細胞肺癌在手術適應證、術前圖像三維重建技術以及段間平面處理技術等方面的進展進行綜述。

1 解剖學肺亞段和聯合亞段切除手術適應證

越來越多的研究表明，胸腔鏡亞肺葉切除術對于腫瘤毛玻璃成分占比（CTR）＞0.5，總直徑≤2 cm 的周圍性肺癌的5 年生存率與肺葉切除術相當，胸腔鏡亞肺葉切除術可以達到與肺葉切除術治療磨玻璃影（GGO）相同的效果，其安全性和有效性正在逐漸得到證實［6，14］。保證切緣的情況下，胸腔鏡亞肺葉切除術逐漸成為推薦的手術方式［6，9］。胸腔鏡亞肺葉切除術包括肺段切除、肺亞段切除和楔形切除。相對于楔形切除術，肺段切除和肺亞段切除或者聯合亞段切除可以保證足夠的殘余切緣距離，保持殘余肺的良好形態，清掃段間淋巴結，同時對于深部位置的結節更加適用［10，15］。另外一項基于高分辨率計算機斷層掃描的研究報道，超過33%的c-T1aN0M0 肺結節累及多個節段［5］，這種情況聯合肺段或者聯合亞段更能精準切除結節，保留更多肺組織［16］。

對于肺亞段或者聯合亞段切除術，應嚴格掌握適應證，但目前尚無權威標準。一般認為，對于心肺功能較差的早期肺癌患者，如果早期病變位于肺深部或臨近肺段間、亞段間平面，行肺葉切除術或多肺段切除術損失肺組織過多，行單一肺段切除術或肺楔形切除術無法保證足夠的安全距離，則可施行肺亞段切除術或根據患者情況施行聯合亞段切除術。Asamura 等［17］指出，結節直徑≤2 cm，GGO成分比例≥75%的早期腫瘤是肺亞段和聯合亞段切除術適應證。Kato等［10］和Oizumi等［18］在2 項臨床研究中提出肺亞段或者聯合亞段切除術的最佳適應證為：（1）肺腫瘤性質不確定，但高度懷疑為惡性腫瘤；（2）計劃切除結節直徑＜2 cm，高分辨率CT 的GGO 比例＞80%，同時患者肺功能良好，能夠忍受切除術；（3）由于心肺儲備有限或其他器官衰竭不適合肺葉切除術的患者；（4）轉移的存在；（5）良性腫瘤；如果由于腫瘤大小較深而不適合楔形切除，建議亞節段切除術。李波等［19］在關于肺結節手術方式的選擇研究中指出：（1）腫瘤切除病例確保肺段標本切緣寬度≥2 cm，或≥腫瘤直徑；（2）對于胸膜下肺結節，3 段或多段交界，CSS 和CS 不及楔形切除術簡便，結節表淺楔形切除術完全可獲得足夠的切緣寬度；（3）對于肺實質深部的結節，考慮多段聯合的 CSS 和 CS 手術過于復雜；確保鄰近葉支氣管的結節安全邊距；術中肺裂發育差，淋巴結鈣化粘連肺段/亞段解剖困難，以及腺癌病例的擴大手術等因素，需選擇肺葉切除術。陳亮等［20］在肺段切除術研究中，對于解剖性肺亞段或者聯合亞段切除進行了如下描述：在滿足肺段切除條件的基礎上，（1）結節直徑≤1 cm；結節≤2 cm 但滿足切緣≥2 cm 或者≥結節直徑；病例類型考慮為惰性腫瘤的，位于單亞段內?？梢孕袉蝸喍吻谐?。（2）位于相鄰2個或者多個肺段之間，位置靠近肺段間靜脈的結節稱之為段間結節。對于段間結節，可行2個或者多個相鄰亞段的切除，稱為聯合亞段切除。（3）對于同一肺段內，位于2個相鄰亞段之間的結節，可行雙亞段切除。（4）對于段間結節，從滿足安全切緣距離和手術精準的角度出發，可行段/亞段、次亞段的聯合切除。（5）對于單側或者雙側的多發結節，一次手術合并切除的肺組織不超過10個段。

肺亞段切除術是治療早期非小細胞肺癌的新興術式，國內外報道相關文獻不多，其手術適應證仍在進一步完善，期待今后更多的臨床實踐來驗證。

2 圖像三維重建技術

肺的血管與氣管解剖結構復雜，往往伴有變異，具有個性化的特征。隨著肺段、肺亞段手術的發展，對手術精準性的要求越來越高，高質量的胸部三維重建能幫助臨床醫生輕松辨認結構，實現術前準確規劃，術中精準切除，從而減少手術并發癥，縮短手術時間。近年來，三維重建可視化軟件在胸外科手術中的應用越來越廣泛。目前應用較廣的三維可視化軟件有Mimics、3D 切片機、簡易軟件、Deepinsight 以及Amira 等［21］。圖像三維重建技術能進行結節的準確定位，清晰展現肺內支氣管及動脈，段內靜脈以及段間靜脈，準確顯示肺動靜脈及支氣管及其與結節或者周圍其他組織的關系，還能根據切緣要求設計結節外擴范圍，從而在保證切緣的情況下切除病灶，滿足術者的需要［22-23］。解剖性肺亞段和聯合亞段切除術相比于肺段切除術，對于肺部解剖的要求更高，圖像三維重建技術在其中發揮了更加重要的作用。近年來開展的肺亞段或者聯合亞段切除術幾乎都利用圖像三維重建技術進行了術前規劃，并取得了良好的手術效果［18，24-26］。同時需要注意的是，胸部圖像三維重建需要高質量的影像數據，以及影像技師對于掃描窗口和時間的準確把握。相信隨著影像技術的發展和三維軟件的更新，圖像三維重建技術會在解剖學肺亞段和聯合亞段切除術中給予術者提供更多的幫助。

3 段間平面處理技術

在解剖性肺亞段和聯合亞段切除術中，以亞段為單位的個體化切除方式種類繁多，精確界定各種組合亞段切除術的段間交界面是一個亟待解決的技術難題。目前臨床上應用的主要方法有“膨脹萎陷法”和“染色法”兩大類。

3.1 膨脹萎陷法 運用通氣的方法，使靶段和相鄰肺段肺亞段出現膨脹和萎陷的差異，呈現膨脹萎陷交界線，由此界定肺段間交界面，這是臨床上比較常用的經典方法［27］。

3.1.1 靶段支氣管通氣膨脹法

3.1.1.1 靶段纖維支氣管鏡噴射通氣膨脹法 術中雙腔氣管插管，應用纖維支氣管鏡插入靶段支氣管，噴射通氣膨脹靶段，靶段逐漸膨脹，相鄰段保持萎陷，出現清晰的膨脹萎陷交界線。該方法應用得當的前提是控制后噴氣的壓力和頻率，否則可能出現膨脹不全或者膨脹過度，出現的膨脹萎陷交界線不能反映肺段間交界等問題。Taguchi等［28］使用此方法對171 例肺結節患者進行了術中靶段間平面的處理，靶段間平面清晰顯示的成功率為89%。

3.1.1.2 靶段支氣管穿刺通氣膨脹法 術中分離出靶段支氣管，細針穿刺支氣管，或切開置入細導管，末端連接50 ml 注射器對遠側進行充氣，膨脹靶段。該方法需要控制在靶段支氣管主干充氣，細針和細導管容易進入靶段遠端分支，導致膨脹的只是部分靶段。另外必須控制注射氣體的壓力，防止氣體經側支通氣膨脹保留段［29］。Kobayashi 等［30］進行了一項研究，將穿刺通氣膨脹法和纖維支氣管鏡噴射通氣法進行對比，結果發現，前者膨脹準確性更高（90.2%vs 71.1%，P=0.04）。

3.1.1.3 靶段支氣管改良膨脹萎陷法 術中準確切斷靶段動脈、段內靜脈和支氣管后，麻醉師給予雙肺純氧通氣，至術側完全膨脹后恢復健側單肺通氣，待保留肺段完全萎陷呈暗紅色，靶段部分萎陷保持部分膨脹呈粉紅色，此時在胸膜上出現清晰可辨的膨脹萎陷交界線，即為靶段和相鄰肺段在胸膜上的段間交界線，而在肺實質內則是膨脹萎陷交界面［31］。但該方法也存在不足之處：術中需要等待一定時間才能出現清晰的交界線；受某些因素影響，如嚴重肺氣腫、肺纖維化等，有時等待時間很長，交界線不夠清晰［32］。有研究表明，通過在膨肺時吸入氧氣中加入氧化亞氮（N2O），可以明顯縮短等待時間［33］。

3.1.2 靶段支氣管萎陷法 切斷靶段支氣管或者臨時阻斷靶段支氣管后，正壓通氣膨脹余肺，靶段保持萎陷，靶段與保留肺段之間出現萎陷和膨脹的交界線［34］。該方法可以粗略顯示靶肺段間平面交界，但由于該方法準確性不夠，不適合精準設計的亞段和組合聯合亞段切除術［35］。

3.2 染色法 通過氣道或者血流，利用染色劑使靶段和相鄰肺段差異性染色，出現明顯的色差邊界，由此鑒定肺段間交界。吲哚菁綠（ICG）是目前常用的染色劑。染色法分為正染法和反染法。

3.2.1 正染法 術中切斷靶段動脈、支氣管，在遠側動脈或者支氣管殘端注入ICG，把靶段染成綠色，綠色邊界即肺段間交界［36］。該方法的優點是正常視野內即可在臟層胸膜觀察出綠色邊界，段間交界面呈現綠色，染色后顏色不會消退。不足之處在于染色劑有向臨近肺段彌散的可能，胸腔鏡微創途徑下操作較為復雜，多亞段聯合切除更為繁瑣［37］。

3.2.2 反染法 術中切斷靶段動脈、支氣管，自外周靜脈注入ICG，由于靶段沒有肺動脈血液灌注，ICG 不能進入靶段，利用熒光或者紅外胸腔鏡觀察，靶段沒有顏色改變，相鄰肺段及胸壁等周圍氣管組織均染色，靶段和相鄰肺段色差交界處即為肺段間交界［38］。孫云等［39］對靜脈注射ICG與改良的膨脹萎陷法進行了對比研究，2種方法同時應用于同一患者，出現了一致的肺段間交界面。謝明等［40］設計了一項隨機對照試驗，將靜脈注射ICG 和改良膨脹萎陷法2 種方法在2 組中進行比較，發現ICG 應用時手術時間明顯縮短，圍手術期參數和術后肺功能無顯著差異。此法優點在于不用膨肺，可反復多次應用ICG，不足之處在于需要熒光或者紅外胸腔鏡設備，該設備并未廣泛普及。

目前肺段間交界的解剖和生理尚未完全明了，界定段間平面的方法機制尚需進一步研究，各種方法均具有其優劣性，應根據患者身體情況、醫療設備條件和術者操作習慣來選擇合適的方法。

4 小結

肺段切除術作為肺部疾病的重要外科手段之一，在肺癌早診早治的大環境下，已顯示出它的生命力和優越性，并在不斷發展壯大。隨著JCOG0802 相關研究成果的發表和NCCN 肺癌治療指南的更新，發現以GGO 為主的微小肺癌在保證切緣安全的前提下，即可確保腫瘤學療效，傳統意義的肺段切除術也有過度之嫌。圖像三維重建技術的應用，為醫生拓寬了視野，也發現肺結節在肺內分布的隨機性，結節可以位于不同的肺段區間，可為單發，也可為多發，面對這種情況，傳統的肺段切除術并不能完全滿足需要，為安全切除病灶，在保證切緣的前提下，保留更多的健康肺組織，解剖學肺亞段或者聯合亞段切除術值得推廣?？偟膩碚f，肺亞段和聯合亞段切除術是治療早期非小細胞肺癌的新興術式，難度較高，仍在探索階段，國內僅部分醫學中心開展，其手術適應證及手術方式也處在進一步探索和完善中。在這里我們認為，對于直徑≤2 cm，GGO 比例≥75%的毛玻璃結節，通過術前圖像三維重建，設計安全切緣，明確切除靶亞段或者聯合亞段的靶段動脈靜脈，術中應用合適的方法顯露段間平面，進行解剖學亞段或者聯合亞段切除是可行的。也希望未來有更多的臨床研究來規范和推廣解剖學肺亞段及聯合亞段切除術，這將會是早期非小細胞肺癌患者的福音。