賴新生運用通元療法治療干眼經驗

雷林波,王繼紅,黃艷玲,陳建基,蔡偉藍

(廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院,廣東 廣州 510000)

干眼是因淚液分泌、蒸發異常引起的以視力波動、眼表炎癥反應、眼部砂礫感、熾熱不適等為主要臨床表現的一類眼科疾病,目前多以人工淚液配合抗炎、抗菌藥物及有氧運動等作為常規治療手段[1],但停藥后癥狀易反復,療效不甚理想。研究[2]表明,中國干眼患者人數位居全球之首,占眼科門診患者總數的30%以上,對干眼患者實施個體化診療方案是近年來的發展趨勢。

賴新生是全國首批中醫傳承博士后指導老師、全國第五批名老中醫藥專家、廣東省名中醫。其創立“通督養神,引氣歸元”的通元療法,具有通調元真、扶正祛邪、復本歸元的療效。賴新生從脾胃立論,深度剖析通元療法與李東垣“脾胃虛則九竅不通”理論立意相通之處,外治以針法“引氣歸元”補其根,內治以中藥“調補脾胃”固其本,針藥并用治療干眼,臨床療效顯著?，F將其治療干眼經驗整理如下。

1 “九竅、脾胃、通元”之淵源

《素問·生氣通天論》提及“九竅”之名,前人謂之“耳、目、鼻、口及二陰”,是五臟六腑與天地之間相互溝通的重要通道。部分醫家將喉、腦竅等亦歸屬于九竅之中。歷代醫家對九竅各執己見,說法不一[3],但賴新生認為,九竅的范圍歸屬固然重要,但其功用更不可小視。機體各部的正常運作離不開九竅功能的發揮,而九竅又從屬于五臟,生于先天而養于后天,依托后天脾胃運化轉輸精微物質以滋養,故脾胃運轉如常是九竅通利的物質基礎,脾胃與九竅相互依存,相互促進,共同維持人體功能的運轉。賴新生認為,李東垣對九竅與脾胃的關系論述較為精當。李東垣提出“五臟不和,九竅不通;清氣不升,九竅為之不利”的觀點,并在《黃帝內經》基礎上加以概括和總結,又提出“脾胃氣傷,元氣不充,百病由生”的論點,強調九竅、五臟、元氣三者相輔相成,相互依托,進而將九竅與后天之本脾胃密切聯系并加以深化,由此總結為“脾胃虛則九竅不通”之說。這一學說為賴新生臨證從脾論治干眼提供重要理論參考。

2 從脾論治干眼病機初探

干眼的發病因素眾多,機制復雜,臨床表現多樣。賴新生立足于后天之本脾胃,將干眼病機分為氣血不充、清陽不升、濕濁上犯、陰火襲竅4個方面,臨證謹守病機,分型論治。

2.1 氣血不充 《景岳全書·血證》:“血……源源而來,生化于脾?！毖荷傻奈镔|基礎是脾胃所化生的水谷精微物質,脾氣運轉如常,精微物質得以氣化而成血,化源充沛,故稱脾為生化之源,亦為后天之本。賴新生指出,血液作為人體的物質基礎之一,通行于脈道,灌溉于周身,濡養四肢百骸、五臟六腑,維持著人體正常的生理功能,脾胃健旺,精微物質得以氣化而成血,氣血化生有源,其精微者得以上注目竅,滋養瞳神,故而視物敏銳,耳聰目明。若脾胃內傷,精微化生不足,脾氣無力化而生血,目竅無以充養則雙目隱澀難開,昏花難明,易發為干眼。

2.2 清陽不升 《素問·陰陽應象大論》:“清陽出上竅?！痹诖嘶A上,李東垣在其《脾胃論·五臟之氣交變論》中提出“目為清氣所奉于天”的觀點。據此,賴新生指出雙目者居于頭面,當屬清陽之竅,其血絡精細,錯綜難明,而所謂頭面諸竅者當以清輕通暢為用,需清陽之氣攜精微以養之,而脾氣得升是清陽之氣得以上達頭面的重要條件。若脾之升清功能如常,則精微之物可順利升浮充養周身,頭面秉承升浮之氣血精微滋養則諸竅通利,耳聰目明。若脾胃功能失調,運化無權,清陽難升,頭面清竅失其所養,濁陰不降,目竅受濁邪上犯所擾,則致目睛不利,視物難明[4]。

2.3 濕濁上犯 《靈樞·邪氣臟腑病形》載:“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅,其精陽氣上走于目而為睛?！薄镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗分幸蔡岬?“脾胃既虛,十二經之邪,不一而出?！辟囆律J為周身各經脈之氣血皆可上注于目,雙目依賴經絡之連接貫通,得以與臟腑保持有機聯系,若脾胃虛損,十二經受邪,則極易感而傳及九竅。就目竅而言,若人之脾胃受損,虛證四起,脾胃既傷,運化不及,水液轉輸不利,聚而化邪,濕濁之邪上犯,侵于目外則易致雙瞼腫脹,下垂難提;若濕濁夾熱上犯,則可致胞瞼腫脹疼痛,甚則潰爛;若侵入神膏,又可造成玻璃體渾濁等癥。

2.4 陰火襲竅 “陰火”一詞在李東垣著作中反復出現,在《內外傷辨惑論》中“陰火”為內傷之火,但在不同的著述中又常賦予“陰火”以“心火”“腎火”“虛火”“五志之火”等各種含義,后世醫家對此亦解讀不一[5]。賴新生認為,陰火是不在其位,沒有正確發揮作用之火。如《蘭室秘藏·諸脈者皆屬于目論》:“脾胃虛弱,心火大盛……邪害空竅,天明則日月不明?！薄靶幕稹奔礊殛幓?少陰君火者屬心居于天,太陰濕土者屬脾歸于地,正常狀態下兩者安于本位,若脾土不及,君火則下降以濟之,土之不及,下降之心火相對亢盛,故而化生陰火[6],脾傷氣耗,心火躁動,心火盛則血脈沸騰,攜陰火奔涌沖逆而上,趁勢侵襲孔竅,襲于目則發為目疾。

3 通元療法治療干眼

3.1 通元立意,綜合論治 賴新生認為脾胃虛弱,正氣不足是干眼患者病情遷延、纏綿難愈的重要原因之一,故而臨證時常從通元立意,將局部與整體論治相結合,不僅關注診治眼部疾患,更注重調補元氣、扶正養元,以達到綜合調治的效果。

3.1.1 引氣歸元,脾胃同治 賴新生倡導以補為主的通元療法,其立意正契合脾胃虛損型干眼之病機,取穴以“引氣歸元針法”為處方[7],以“整體和局部相配選穴”為原則,選取關元、氣海、中脘、天樞、歸來等為主穴,手三針(曲池、外關、合谷)、足三針(足三里、三陰交、太沖)為配穴共同構成通元針法基本處方。

賴新生指出,腹部作為元氣匯聚之所、培元調真之關鍵,意在引上部之神歸于下部之本位,此所謂“引氣歸元”。關元、氣海同屬任脈,關元者,先天之氣海也,又名“丹田”,而元氣便存于丹田。氣海既是任脈經穴,又是肓之原穴,為人體先天臟腑元氣匯聚之處,故曰“生氣之?！?。針刺此二穴可使元氣潛藏于丹田,元氣內守,精氣充盈,達到元歸身安的效果。中脘者,八會穴之腑會,胃之募穴也,具有疏調脾胃、升清降濁、通利三焦之功。天樞,取其樞轉氣機,引導陰陽之意[8]。天樞又為大腸之募穴,其所輸注之氣可強健脾胃,充盛后天之精氣,滋后天以補先天,達到固本養元的效果[9]。歸來,取其元氣復歸之義[10],針刺歸來可引元氣歸本復位,使諸疾向愈。若辨證屬脾胃虛損者,常加用上脘、下脘、脾俞、胃俞以加強健脾益氣之功。同時,若辨證屬清陽不升,目茫茫無所視者,常在引氣歸元基礎上配以通督養神針法,取百會、印堂、太陽等頭部穴位,既可安養諸神,又可振奮諸陽,通元與調神并用,形神共治,五臟得安,九竅通利[11]。

3.1.2 四肢配穴,上下同調 手三針、足三針為靳瑞教授總結之經驗效穴。手三針為曲池、外關、合谷三穴,合谷為大腸經原穴,可治療頸部和頭面部病證,所謂“面口合谷收”(《針灸大成》);曲池位居肘部,乃經氣通行之大關,為表里雙清之要穴;外關為手少陽陽維之會,維絡諸陽而行于表,曲池、外關二穴相配可達解表散邪、清利頭目之效。足三針由足三里、三陰交、太沖組成。足三里長于調治胃腸疾患,所謂“肚腹三里留”(《針灸大成》)。三陰交為足太陰、少陰、厥陰經交會穴,針此一穴,三經同調;太沖為肝經原穴,可治療肝經相關病證。三穴合用,既可調治脾胃,又可清肝明目。若因氣血不充致病者,常配以血海、膈俞等穴位補養氣血。若因濕濁上犯致病者,常配以陰陵泉、豐隆等穴位利濕泄濁。若因陰火襲竅致病者,常配以涌泉、太溪等穴位滋陰瀉火。

3.1.3 眼周取穴,局部論治 賴新生常選取睛明、攢竹、承泣、四白等眼周穴位。睛明為手足太陽、少陽、足陽明諸脈匯聚之處,《素問·脈要精微論》言:“夫精明者,所以視萬物,別黑白,審短長?！蔽迮K六腑之精氣均可借此將精微上注于目,雙目得以察色視物[12]。針刺攢竹可解熱清腦,調氣行血,以利目視。針刺承泣可快速激發胃經氣血,改善眼周血絡之通行以濡養雙目[13]。四白穴屬足陽明胃經,針之可明目止眩退翳。除取眼周穴位之外,賴新生臨證常配合陽白、太陽等鄰近穴位,意在取其近治作用,同時又與通元針法中之足三里、三陰交、合谷等穴位形成遠端取穴之勢,正與“三部取穴”之義相合[14],上下、遠近諸穴相配,各顯其功,各展其效。

3.2 針藥并用,固本增效 賴新生臨證常根據病情需要采用針藥合用以達到互補、協同、增效的作用。賴新生從脾論治干眼,常將其分為4型。氣血不充型:臨證多以歸脾湯加減以健脾養血、活血明目。選用歸脾湯去遠志,加川芎、白芍等補血活血。若兼目絡不通,氣血不能上注于目者,可加天麻、全蝎疏通經絡、利血上行。清陽不升型:首推益氣聰明湯加減以健脾益氣、升清明目。若兼煩悶者,可增加黃柏用量,脾胃虛者則去之。目居高位,非輕清之劑難以達之,故臨證可加谷精草、川芎、蔓荊子以引藥入頭目,直達病所[15]。濕濁上犯型:選取苓桂術甘湯加減以溫陽利水、祛濕明目。臨床用藥隨癥加減:若兼胞瞼濕爛、腫甚者,加薏苡仁、黃柏、澤瀉利水滲濕;癢痛明顯者,可加地膚子、白鮮皮燥濕止癢;若兼白睛赤紅、目眵增多、熱勢較甚者,加金銀花、桑葉、牡丹皮、赤芍以退熱消赤;目赤生翳,視物難明者,加決明子、蟬蛻、密蒙花明目退翳。陰火襲竅型:選取補脾胃瀉陰火升陽湯加減以健脾益氣、升陽瀉火。臨床兼見眼周瘙癢、白睛赤紅者,加生地黃、白蒺藜涼血止癢;隱澀難開者,配以玄參、麥冬滋陰潤目;手足心熱、心煩少寐者,加生地黃、知母、夜交藤滋陰瀉火、安神助眠。

4 驗案舉隅

患者盧某,女,54歲。2023年2月8日初診。主訴:雙眼干澀伴視物模糊2年?；颊?年前開始,在無明顯誘因情況下出現雙眼干澀不舒癥狀,當時未重視及診治,后癥狀呈進行性加重,雙眼覺異物感,視物不清,易疲勞,遂至當地醫院就診。右眼視力1.0,左眼視力1.0;雙眼淚膜破裂時間:右眼5 s,左眼4 s;淚液分泌試驗:右眼8 mm/5 min,左眼5 mm/5 min。診斷為“干眼”,予人工淚液治療后癥狀未見明顯緩解。平素飲食欠規律,饑飽失常,頭暈時作,神疲懶言,食少寐差,大便溏結不調?？滔掳Y狀:雙眼干澀,視物朦朧,久視疲勞,舌淡嫩,苔白,脈弱。中醫診斷:白澀病,證屬脾胃氣虛,清陽不升;治以健脾益氣、升清明目。針刺處方:主穴取百會、太陽、攢竹、陽白、睛明、承泣、中脘、天樞、關元、氣海;配穴取上脘、梁門、合谷、足三里、三陰交、太沖。常規針刺,平補平瀉法。中藥處方:擬益氣聰明湯加減:黃芪、黨參、白術、麥芽、生地黃各15 g,白芍12 g,干葛根、升麻、蔓荊子各12 g,甘草6 g。共7劑,每日1劑,水煎服,分兩次溫服。

2023年2月15日二診:雙眼干澀較前減輕,納可,仍乏力,少許頭暈,睡眠差,舌淡,苔白,脈沉細(左關弦)。針刺處方守前法,治療3次,中藥在前方基礎上將黃芪加至20 g,另加夜交藤、酸棗仁各30 g,天麻12 g。

2023年2月22日三診:雙眼干澀及睡眠明顯好轉,睜眼有力,舌淡嫩,苔白稍膩,脈細弱。針刺處方同前,中藥在二診方基礎上去生地黃、白芍,再服7劑,鞏固治療。2個月后隨訪:雙目干澀消失,諸癥好轉,視物清明。

按 本案患者為中年女性,就診時神疲懶言,食少寐差,雙目干澀,久視疲勞,結合舌脈,辨為脾胃氣虛、清陽不升之證。平素飲食不調,饑飽失常,久致脾胃漸虛,升清降濁功能受損,雙目失于濡養是其發病關鍵。故賴新生針對其病機,治療時以通元針法針刺腹部腧穴引氣歸元、健脾升清,針刺眼周穴位祛邪外出、清利頭目,配合益氣聰明湯健脾益氣、升清明目。方中黃芪、黨參、白術健脾益氣,白芍斂陰和血,麥芽和胃消食,生地黃滋陰生水,葛根、升麻、蔓荊子具有升發之性,鼓舞清陽上行頭目,以利目視,配以甘草補脾和中。諸藥合用,脾胃得健,清陽復升,九竅通利。二診時患者乏力仍甚,故黃芪加量至20 g以補氣升陽;頭暈時作,故加以天麻12 g以祛風通絡止暈。入睡困難,加龍眼肉、夜交藤各30 g以養心安神助眠。三診諸癥好轉,去生地黃、白芍防其滋膩,再服7劑,鞏固治療。