一例罕見斯蒂爾病糖皮質激素治療后皮膚松弛患者的圍術期護理

刁秀云, 范曉莉, 錢云, 姜美娟, 司桃, 周丹

斯蒂爾病是一種病因不明的自身免疫性疾病,以弛張熱、發熱相關的一過性皮疹、關節炎和多器官受累為特點,曾用名為變異性亞敗血癥。斯蒂爾病最早于1897年由Still報道 22例兒童出現上述表現而命名[1]。皮膚松弛癥按照遺傳學特點,可分為遺傳性和獲得性兩種[2]。獲得性皮膚松弛癥發病前可有藥物攝入、實體腫瘤、血液系統腫瘤或某些其他炎癥性皮膚病史如濕疹、蕁麻疹和Sweet綜合征等。我科于2022年1月收治了1例斯蒂爾病長期口服糖皮質激素治療后皮膚松弛患者,患者頸部、胸腹部、下肢皮膚松弛,男性乳房肥大松弛,極其罕見,影響美觀,未見文獻報道過類似病例。此患者經過手術切除大面積松弛皮膚、皮瓣修復治療及護理,胸腹部皮膚松弛癥狀得到了極大的改善,完全改善了男性乳房肥大及胸部皮膚松弛癥狀,現將圍術期護理經驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,20歲,因“頸部、胸腹部、下肢皮膚松弛9年,漸加重3年余”收住入院。9歲時因幼年斯蒂爾病持續口服糖皮質激素治療2年(最多時口服潑尼松50 mg/日),停藥后開始肥胖(最重時達100 kg),頸部、胸腹部及下肢出現膨脹紋伴進行性皮膚松弛,3年前隨體重減輕(最輕時70 kg)皮膚松弛進一步加重。2021年因頸部皮膚松弛于南京醫科大學第二附屬醫院皮膚科予以頸部皮膚手術。為求進一步診療,以“皮膚松弛癥”收住我科。查體：意識清楚,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,四肢肌張力正常,頸軟,雙肺未聞及明顯干濕啰音。體溫36.3 ℃,呼吸頻率16次/min,心率70次/min,血壓135/79 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SpO2為100%。入院診斷：皮膚松弛癥;乳房肥大(繼發性病理性);男性乳房發育。

1.2 治療及轉歸

患者入院后完善各項檢查,無手術禁忌證。于2022年1月17日在全麻下行巨乳縮小整形加腹壁整形加筋膜組織瓣成形術。術前在患者胸部及雙側腋下按照胸部、腹部正常輪廓及乳頭正常位置標記贅余皮膚范圍,左側約25 cm×48 cm,右側約20 cm×22 cm+25 cm×30 cm,上及鎖骨水平,下平臍水平。術中切除贅余皮膚,使用電刀止血后縫合傷口。術中出血800 mL,輸入懸浮少白細胞紅細胞4 U,輸入晶體溶液1 700 mL。術后回室予心電監護、低流量氧氣吸入(2 L/min)、術后鎮痛、留置導尿及止血、抗炎、補液處理。術后前3 d每天換藥1次,之后每2天換藥1次,保持傷口敷料清潔干燥。術后第8天,傷口恢復良好,予出院。

2 護理

2.1 一般護理

2.1.1 術前心理護理 皮膚松弛疾病給患者帶來不可逆的身體改變,嚴重影響美觀,給患者帶來較大的精神和心理壓力,對患者學習和生活造成很大影響,因此需注重患者的心理照護[3]。責任護士做好入院宣教,積極主動熱情與患者及家屬溝通交流;告知患者手術能顯著改善其形象,使患者樹立戰勝疾病的信心;家人的支持非常重要,鼓勵父母共同陪伴[4],不斷增加患者的客觀存在感和安全感,共同回憶起曾經的寶貴時光,激發對美好生活的渴望;為患者提供安靜、舒適、干凈的病房環境。責任護士每天至少抽出20 min到患者床旁,與患者充分溝通,盡可能滿足其合理需求,耐心傾聽患者主訴,為其答疑解惑,對患者和家屬實施個性化的健康宣教[5];取得患者的信賴,鼓勵患者堅強地面對該疾病,積極主動地配合治療和護理工作。

2.1.2 術后一般護理 ①體位：麻醉恢復后采用半坐臥位,抬高床頭30度到40度;或平臥位,雙膝下墊軟枕使雙膝微曲,以放松胸腹部肌肉。②飲食：麻醉恢復后可由軟食逐漸轉為正常飲食;患者尿酸偏高,應少食高嘌呤、高膽固醇的食物。指導患者多食高纖維素、高蛋白、高熱量食物,并叮囑患者多飲水等[6],增強機體抵抗力,避免辛辣刺激食物。③環境：室內溫度維持在23～25 ℃,定期通風,每日2次用0.05%含氯制劑擦拭房間物體表面及地面;病室內每日2次紫外線照射消毒,每次30 min;保持床單位清潔,及時更換污染被服[7]。④用藥護理：遵醫囑予以抗感染、止血、補液等治療,做好各項藥物護理。

2.2 預防低血容量性休克發生

患者術中出血800 mL,所以要增加對患者的觀察,及時發現休克早期癥狀,迅速對癥有效處理[8-9]。密切觀察生命體征尤其是神志意識、血壓、心率、血氧飽和度的變化,每隔 15～30 min測量脈率、血壓、呼吸1次并記錄,病情穩定后改為1 h記錄1次;密切關注患者尿量,為輸液量及速率提供安全可靠的依據,患者回室后30 min排尿300 mL;關注患者皮膚、口唇、甲床等周圍循環情況,調節室溫維持在23～25 ℃,并給予患者蓋被注意保暖。該患者出現面色及口唇蒼白,四肢濕冷,煩躁,心率偏快,血壓較回室時下降,傷口敷料有鮮紅色滲血,提示傷口還有活動性出血,患者存在有效循環血容量不足的可能。責任護士快速建立2條靜脈通道,酚磺乙胺2 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL第一路靜脈通道快速靜滴止血,羥乙基淀粉/氯化鈉注射液第二路靜脈通道快速靜滴,第 1～2小時內補足1 000～2 000 mL[10]。協助醫生局部壓迫止血20 min后觀察傷口未再出血,予雙層棉墊外層包扎,彈力繃帶加壓固定,松緊度以患者舒適為宜。30 min后,患者面色、口唇轉為紅潤,四肢轉溫,神志清醒,安靜,心率、血壓、血氧飽和度均正常。每30分鐘觀察敷料一次,并準備好急救物品在患者床旁,以便發生低血容量性休克時搶救。

2.3 傷口護理

患者手術回室時,傷口有活動性出血,右前胸傷口敷料有一處約12 cm×4 cm的淡紅色滲血,左側胸部傷口敷料有一處約13 cm×8 cm鮮紅色滲血,2層棉墊全部浸濕,未予彈力繃帶加壓包扎。匯報醫生后,立即局部壓迫止血20 min,予雙層棉墊外層包扎,彈力繃帶加壓包扎。并在右前胸、左側胸部用500 g食用鹽袋壓迫止血。每30分鐘觀察敷料情況,如傷口敷料有滲血及時更換,班班交接患者傷口敷料情況,告知患者傷口敷料有滲血、滲液需及時告知醫護人員。

術后第一天換藥1次,評估傷口無滲血、血腫,皮瓣血運良好,拔除橡膠引流條,雙層棉墊包扎,彈力繃帶加壓固定,繼續用500 g食用鹽袋置于右前胸、左側胸部。術后前3天每天換藥1次,之后每2天換藥1次,及時清除傷口血痂及分泌物,保持傷口敷料清潔干燥。告知患者術后活動應循序漸進,動作宜緩慢,幅度不宜過大,以免牽拉傷口或張力過大,引發滲血、出血?？p線未拆前,勿用力咳嗽,咳嗽時按住傷口,胸壁動作宜緩慢輕柔,避免擴胸運動,防止傷口裂開。

2.4 留置尿管護理

由于手術時間較長,術中輸血、補液較多,患者留置尿管帶回病房?；厥液?責任護士檢查尿管是否通暢,是否有反折、扭曲、受壓,并妥善固定尿管、尿袋,尿袋固定于床沿下的掛鉤。交代患者手術當日絕對臥床休息,床上翻身或活動時,動作宜緩慢,避免牽拉到導尿管引起不適或導管滑脫等。告知家屬集尿袋中尿液超過800 mL時,需及時傾倒,先夾閉尿管,倒完后再打開尿管。囑患者多飲水,保證尿液淡黃色澄清,沖洗尿道口,預防尿路感染的發生。

研究[11]顯示,在手術后 1～2 d拔除尿管的,尿管留置時間較短,短時間的持續引流對膀胱功能還未產生影響,此時拔除尿管,麻醉藥物的作用已經消失,應加強對患者進行排尿指導,不采取夾管訓練,患者也可順利排出尿液。術后第一天早晨,醫囑予拔除導尿管,責任護士交代患者適量飲水,盡早排出小便。3 h后,患者順利排出小便150 mL。指導患者繼續飲水,多排小便,沖洗尿道口,預防尿路感染和尿潴留的發生。

2.5 疼痛護理

隨著醫療服務的不斷進步,患者在治療進程中的舒適感逐漸受到重視,疼痛已經成為除了脈搏、體溫、呼吸、血壓以外的第五生命體征,在臨床治療和護理過程中受到高度重視[12-13]。我科使用疼痛評估量表(0～10分)對患者進行疼痛評估,0分為無痛,10分為最疼痛,生不如死;1～3分是輕度疼痛,4～6分是中度疼痛,7～10分是重度疼痛。

患者回室后疼痛評分為4分(中度疼痛),有鎮痛泵,責任護士指導患者及家屬鎮痛泵的正確使用方法,如患者疼痛難忍可按加藥鍵臨時加藥1次,但兩次間隔時間要超過15 min。責任護士每隔 4 h 對患者評估1次(包括疼痛程度以及是否需要進一步干預),并做好記錄,如需服藥或其他鎮痛措施時,立即匯報醫生[14]。隨著手術后時間的推移,患者疼痛漸漸緩解,幫助患者調整和更換舒適體位(避免長時間平臥位);指導患者含胸姿勢,避免擴胸動作,坐起時雙手環抱胸,可減少胸壁張力從而減輕疼痛;強化對患者的心理護理,指導患者聽音樂、看書、看電視等方式轉移注意力,并給予適當的心理疏導,激勵患者積極主動應對,從而有效緩解疼痛[15]。

2.6 深靜脈血栓的預防和護理

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是外科手術后常見且不容忽視的并發癥,一旦出現不但增加患者的痛楚,還會延長住院時間,增加住院花費,甚至導致死亡,近幾年漸漸得到大家的重視[16]。目前認為,手術創傷和惡性腫瘤是深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)的重要危險因素[17]?；颊呤中g面積大,術中失液、失血較多導致血液濃縮和血液高凝狀態,術后活動受限,血流速度減緩等,更易發生DVT[18]。我科采用DVT評估單對患者評估,患者評分為6分(高危),對患者采取相應護理措施。手術當天囑患者絕對臥床休息,指導其床上踝泵運動,包括屈伸動作和踝部繞轉運動,每次練習5 min,一天至少練習5～8次。術后第一天,患者訴身體乏力,指導并督促患者繼續床上活動;術后第3天,患者訴乏力癥狀緩解,鼓勵并協助患者下床活動,活動量由小到大,循序漸進,以患者能耐受為宜,促進下肢血液循環,防止發生DVT。

2.7 出院指導

出院時做好健康宣教,告知患者要遵醫囑定期復診,門診隨訪。①出院后切口應定期換藥,如有感染或傷口裂開癥狀,應及時復診。②告知患者胸腹部一般10 d拆線,拆線后2～3 d傷口可以沾水,可以洗澡。③繼續遵醫囑用藥,注意休息,加強營養,避免辛辣刺激飲食等,飲食遵守優質蛋白、高纖維素、低嘌呤、低膽固醇飲食[19]。④3～6個月內避免進行劇烈運動,如手臂甩動、擴胸、肩部摩擦等。

3 討論

研究顯示,60%～70%的長期接觸糖皮質激素的患者體重會增加[20]。該患者9歲時因斯蒂爾病長期口服糖皮質激素治療2年后肥胖,頸部、胸腹部、下肢存在大面積皮膚松弛,此病例極其罕見,無文獻報道相關的手術治療及護理經驗。此患者也是本科開診以來遇到的唯一一例全身嚴重皮膚松弛患者。經過手術切除大面積皮膚治療,護理團隊實施的術前心理護理、術后一般護理、預防低血容量性休克發生、傷口護理、留置尿管護理、疼痛護理、深靜脈血栓的預防和護理、出院指導等護理措施,患者傷口恢復良好,完全改善了男性乳房肥大及胸部皮膚松弛癥狀,自我形象得到極大改善,增強了患者的自信心,促進了患者身心康復,對臨床護理工作有一定的指導意義。