評判性思維在基層護理管理工作中的應用現狀

266071 濟南軍區青島第一療養院第一療養區 王 麗

·綜述·

評判性思維在基層護理管理工作中的應用現狀

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本文回顧與總結了近年來評判性思維在基層護理管理工作中的應用現狀。從評判性思維的由來與發展，及其在護理教學、護理質控、護理目標管理與效果評價等幾個方面闡述評判性思維在基層護理管理工作中的運用情況。運用評判性思維實施護理管理，護士長樹立了新型的護理管理理念，注重培養和提高各級護士的臨床推理、判斷和觀察能力，提高了護理質量控制，從而使目標管理和量化考核收到滿意效果。

評判性思維；護理管理；現狀

隨著護理專業領域的擴展、教育層次的提高、醫學模式的轉變，護理專業更是迫切地需要對專業人員進行評判性思維培養[1]。護理管理是護理質量的保證，其管理效率和質量的高低直接影響著醫療水平和病人安危[2]。在醫院的組織系統中，護士長是最基層的管理者，是護理決策的執行者[3]。在現代護理觀的指導下，護士長應該學會應用評判性思維，不斷提高護理管理能力[4]。所謂評判性思維是運用已有的知識經驗，對問題及解決方法進行選擇、識別假設，在反思的基礎上進行分析、推理，作出合理判斷和正確取舍的高級思維方法及形式[5]。近年來越來越多的護理界人士在教育和臨床實踐領域開始重視、強調和應用評判性思維的方法[6]。國內外護理界已通過大量研究證實評判性思維在護理教育、臨床實踐及護理科研中有著重要意義。

1 評判性思維的發展過程與概念

1.1 評判性思維的由來 評判性思維作為人類諸多思維形態的一種，其概念源于哲學，20世紀30年代德國法蘭克福哲學學派提出評判性思維是一種思維方式和教育價值觀[6]。1989年美國國家護理聯盟將評判性思維教育作為評價護理本科教學質量的特殊標準[7]。20世紀90年代末，隨著我國高等護理教育的發展，評判性思維的研究開始受到護理界的關注，國內護理界最早發表的評判性思維研究的文獻是陳保紅等于1997年譯著的《批判性思維與護理教育》[8]。近年來，雖然有一些相關的研究，但缺乏系統的研究和教育實踐活動。由此可見，評判性思維研究在我國的護理界還處于起步階段。

1.2 評判性思維的概念 目前，關于評判性思維還沒有一個統一的概念，有學者提出，評判性思維在哲學中是一個概念問題，在心理學中是一種經驗問題，而在教育學中則是一種實踐問題[9]。在護理教育中最早的概念之一是1964年由Watson和Glaser提出的，評判性思維是發展技能、主體知識和實踐者態度的綜合體現，包括質疑的態度，有效進行推理、抽象、概括所具備的知識，以及應用上述知識的能力[7]。我國護理界對評判性思維的定義，首先是姜安麗等學者于1998年提出的，評判性思維是在護理決策中，有目的、有意義的自我調控的判斷過程和反思推理過程[10]。

1.3 評判性思維的構成 評判性思維是一種思維方式，并不是我們通常所說的用批判、挑剔眼光或質疑的精神來看待事物，是解決問題和臨床決策的基礎，包括兩種基本能力即評價和判斷理由。簡單說，是指對做什么和相信什么作出合理決策的能力[11]。因此，評判性思維對個體的要求很高，要求具有評判性思維的人具有理性，善于反思，積極進取，并能夠獨立思考，這些是現代護理管理人員必須具備的品質[12]。

2 評判性思維在基層護理管理中的應用

2.1 基層護理管理者必須具備新型護理管理理念

2.1.1 不斷反思，聽取意見，改變觀念[13]護理服務的多元化要求護理管理者不斷學習現代管理知識，由護理管理型或“貓”與“老鼠”型、上下級型向多元服務型轉變。護士長應用評判性思維對執行不利或效果不佳的護理決策，首先重新審視這個決策是否合理、是否符合臨床護理實際情況、是否符合現有人力資源等，與所有參與護士進行探討，收集有利和不利因素，重新修訂具有充分理由和依據的決策，這樣才能充分調動大家的積極性，并對護士們的合理建議予以肯定和表揚。

2.1.2 實施人性化管理 主動學習現代護理管理理論，與時俱進。根據赫茨伯格的雙因素理論，只有重視員工的成就感、責任感，以及對她們的工作認可才能真正使員工滿意，激勵她們的工作熱情[3]。改變過去的“管家婆”、“一言堂”等做法，實施人性化管理，做到權利下放，提倡自我管理，在有限的人力資源下，做好護理工作，在安排班次和調整工作量中，實行新老搭配、彈性排班制，并提出自己的獨特見解，得到大家的認可。如對加班加點參與搶救病人或對病區建設提出合理建議被采納者，給予獎勵；根據護士特長，將急救設備、藥品管理、表格書寫、技術操作等項目分派給不同護士管理，并且自愿接受護士長檢查和考評，與獎懲兌現，取得較好效果。

2.1.3 善于批評自我批評 護士長不是完人，有錯就改，才能不斷完善，無論什么事，會運用評判性思維去解決[2]。當出現問題時，先反思自己，管理上是否有缺陷，勇于承擔責任，不要一味地責怪護士或他人，以理服人，對于好人好事及時表揚，對于不良傾向及時批評指正。讓大家感覺到你是一位有責任感、正義感，有修養、胸襟坦蕩的人，從而樹立威信，更好地開展工作。

2.2 提高護理質量控制

2.2.1 護理業務查房 多數護士缺乏評判性思維能力，出現不會應用所學的知識，收集有效的資料，對常規中的措施生搬硬套，評價不確切等問題[14]。這就要求護士長經常培訓大家評判性思維能力，查房總結指導中體現分析原因、臨床推理、嚴謹求實的質疑能力，糾正在整體護理中機械、僵化地執行護理常規或標準護理計劃。同病種病人查房應反映個體差異性，引導護士分析問題、解決問題的能力，指導臨床護理工作。

2.2.2 業務能力及新業務、新技術 護士長應用評判性思維方法，及時發現臨床護理中存在的護理隱患，對危重病人提出預見性護理措施，對于臨床疑難護理問題應反復思考，及時判斷、及時解決，杜絕了護理糾紛的發生。護士長應主動學習開展新業務、新技術，并應用于臨床，探討利弊關系，撰寫護理論文，開展護理研究，拓展護理服務。

2.3 將評判性思維運用于教學查房

2.3.1 帶教老師的選擇 首先，護士長選擇帶教老師應是大家認可，經過培訓，具有獨立思考、善于反思、積極進取的人，在傳授專業知識和技能的同時，將評判性思維融入教學中，培養年輕護士和學生分析問題、解決問題的能力[12]。評判性思維是解決問題和臨床決策的基礎，要求帶教老師在臨床帶教中，體現評判性思維的內容和方法，給予護生發展評判性思維能力的空間[15]。

2.3.2 創造良好的教學氛圍 在開展教學過程中，帶教老師應創造民主、自由、和諧的學習氛圍，給護生充分發表意見的機會。徹底打破傳統的教學模式，摒棄學生生硬接受老師觀點和書本知識，培養學生主動性思維能力[16]。帶教老師注重發揮護生的主體作用，引導護生積極參與教學，激發護生研究新知識、解決新問題的熱情和樂趣，鼓勵護生積極思考，勇于創新[17]。

2.3.3 提供典型病例，對基礎問題進行討論 張麗芳等[12]提出以小組形式進行教學查房，由帶教老師提供典型病例，指定護生負責匯報病例，在病例匯報中，在護生和帶教老師雙方提出問題的基礎上進行小組討論，進一步引導護生進行開放性、創造性思考，進行多角度的思維訓練。護生提出假設后，引導護生表明其作出推理假設的思維過程，陳述假設的理由。同時鼓勵護生持有不同觀點，鼓勵護生向帶教老師提問，如果護生不能提出帶教老師期望的問題，老師要給予護生適當的幫助與引導。護生依據提出的問題從教材、雜志、網絡等多種途徑獲得信息，并進行總結分析，用于解決實際問題，變被動學習為主動學習[18]。

2.3.4 尋找問題，進行深入討論 對資料進行權衡，尋找遺漏，進行初步推理后，老師可以引導護生進行更深入的討論[15]。通過討論，展現評判性思維中分析、推理、評價和自我調整的技巧，同時體現公平、謙虛、誠實、堅韌、勇敢、充滿同情和富有靈活性的評判性思維的情感特性。

2.4 目標管理和量化考核[13]護士長帶領護士學習目標管理考核內容，通過院護理質控委員會和質控小組定期的工作檢查反饋及護士長平時對護士抽查，每月召開一次病區質控小組討論會，應用評判性思維不斷分析問題原因，質疑薄弱環節，確定改進方式，對問題隱患提出預防措施，將結果公示，警惕類似問題再次發生，并與目標考核掛鉤，使護士改有方向，不斷改進工作，各項檢查考核獲得好成績。

2.5 在護理實踐中培養護士評判性思維的能力

2.5.1 提高運用護理程序的能力是培養評判性思維能力的有效途徑 護理程序是一種科學的理論和工作方法[19]，評判性思維與護理程序有著密切的聯系，它應用于護理程序的每一個步驟。因此，在臨床病例和?？撇僮髦羞\用護理程序發現問題，解決問題，護士長在此過程中負責引導護士分析、思考，遇到有爭議時，讓護士尋找充分的理由和證據來支持自己的觀點，護士長最后點評，在反復運用護理程序的過程中培養護士的評判性思維能力[20]。

2.5.2 創造主動實踐的臨床護理氛圍是培養評判性思維能力的外部動力 評判性思維具有邏輯思維、深思熟慮、疑問態度、自主思維等特點[20]，然而評判性思維只有在不斷的實踐中才能內化為個人的自覺行為。在護理隊伍這個彼此影響、密切配合的特殊團體里，需要參與性，需要教與學的互動，管理者應首先成為學習的模范[21]。因此，護士長必須首先成為評判性思維的自覺踐行者，發揮其在科室護理團體中的核心領導作用；同時讓主動思維的護士帶動能力弱的護士，在全科形成主動實踐的臨床護理氛圍。

2.5.3 反思性教育是培養評判性思維能力的重要手段反思性教育是20世紀80年代末引入歐美護理領域的[4]，它側重的不是實踐者對實踐進行預測和控制，而是在活動中確認和分析問題的思考方式[22]。王芳[4]在ICU護士評判性思維的實踐中提出進行反思性記錄效果好，全科護士每人選擇一次在當月工作中獨立分析、解決問題的成功實踐，以日記的形式記錄下來，分析實踐中的收獲與不足，如第一次參加大搶救等，每月末交予護士長評閱，并在每月一次的護士會上開展交流?？梢蕴岣咦o士反思的主動性和能力，拓寬思維空間。

3 對護士評判性思維能力的評價方法

鄧友芳[14]提出三種評價方法：①患者對護理工作滿意度的評價。調查內容包括技術操作、理論水平、溫馨服務、解決問題的能力、溝通能力、健康教育、愛心與責任心等。②醫生對護理工作的評價。護理部每月向全院臨床科室醫生發放問卷調查，內容包括認知技能、臨床判斷、應急能力、溝通能力、解決問題和邏輯推理能力等。③護理人員相互評價。護理部每季度在臨床科室發放問卷調查，護理人員自評、互評，評價指標包括工作態度、工作能力、服務質量、分析推理、應急能力、溝通能力、解決問題和邏輯思維推理能力等。

護士長在護理教育、實踐與研究中具有評判性思維能力有利于提高解決問題的能力，作出更加合理有效的臨床判斷及更加客觀公正的決策。因此，護士長必須首先成為評判性思維的自覺踐行者，發揮其在科室護理團隊中的核心領導作用。

[1]肖燦華，劉軍紅.培養護士批判性思維在我國護理教育中的迫切性[J].中華護理雜志，2002，37(4)：304-306.

[2]王世珍.護士長的人格魅力與管理藝術[J].護理研究，2005，19(1)：182-183.

[3]鄭麗英.護士長搞好護理管理的藝術[J].護理研究，2006，20(3)：827-828.

[4]王芳.培養ICU護士評判性思維的實踐與體會[J].護理管理雜志，2006，6(4)：28-30.

[5]殷磊.護理學基礎[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003：109.

[6]朱秀麗，沈寧.走出批判性思維的認識誤區[J].中華護理雜志，2004，39(9)：713-714.

[7]姚敏，孫雪潔.批判性思維研究與高等護理教育[J].中華現代護理學雜志，2007，4(6)：67-69.

[8]陳保紅.批判性思維與護理教育[J].國外醫學·護理學分冊，1997，16(3)：113-115.

[9]符麗燕，朱念瓊，康丹.批判性思維測評方法的研究進展[J].中華實用醫藥雜志，2005，5(7)：137-138.

[10]陳保紅，姜安麗，李樹貞.在高等護理教學中培養批判性思維的若干問題探討[J].中國高等醫學教育，1998，12(1)：7.

[11]夏素華，孫宏玉，鄭修霞.護理專業本科生評判性思維的測定及相關因素的分析[J].中華護理雜志，2006，41(5)：445-447.

[12]張麗芳，青華，王靜.評判性思維在心內科護理帶教中的實踐與體會[J].護理管理雜志，2005，5(10)：18-19.

[13]邱碧秀，劉海霞，張愛榮.評判性思維在護理管理中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2007，28(5)：35-37.

[14]鄧友芳，姚琴，劉中俊.護士評判性思維能力的培養[J].護理學雜志，2005，20(12)：78-79.

[15]沈建華.談護理教學中學生評判性思維的培養[J].護理教育，2004，22(12)：84.

[16]李亞潔，蔡文智，李瑛，等.護理人員循證護理認知現狀調查與啟示[J].中華護理雜志，2004，39(8)：627-629.

[17]陳松蘭，丁殿坤，孫錚，等.培養護生批判性思維的教學方法[J].護士進修雜志，2003，18(1)：33-35.

[18]韓繼明，王亞飛，薛繼紅.循證護理在護理教學中的運用現狀[J].護理管理雜志，2006，6(3)：16-17.

[19]姜安麗，石琴.新編護理學基礎[M].北京：高等教育出版社，1999：132-146.

[20]尹萍，夏晨帆.評判性思維在健康評估中的作用[J].護理管理雜志，2004，4(5)：60.

[21]劉蘇君.護理管理者在繼續教育實踐中的責任[J].護理管理雜志，2002，2(2)：1-3.

[22]趙坤，姜安麗.反思性教學及其在護理教育中的應用[J].解放軍護理雜志，2003，20(11)：52-54.

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