維持性血液透析患者乙型和丙型肝炎感染的危險因素及預防

066100 北京軍區北戴河療養院 托 婭 高 媛

維持性血液透析患者乙型和丙型肝炎感染的危險因素及預防

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血液透析(hemodialysis，HD)是治療慢性腎衰竭有效的替代療法之一，但是血透患者又是血液性傳播疾病的高危人群，尤其是容易感染乙型和丙型肝炎病毒[1-2]。由于血透患者免疫機能低下，一旦感染肝炎病毒后，不僅對原有腎臟疾病的恢復不利，而且容易發生慢性病毒性肝炎，甚至發生肝硬化或肝癌，且易造成血透患者之間及醫護人員的交叉污染，因此病毒性肝炎的感染是維持性血液透析中一個值得關注的問題，本文擬對維持性血透患者肝炎病毒感染的危險因素及其對策做一探討。

1 血透患者容易并發肝炎病毒感染的原因

1.1 輸血與感染 慢性腎衰竭患者血透前一般經過長期藥物治療及嚴格的飲食控制，絕大多數為嚴重貧血、營養不良、低蛋白血癥、腹水等癥。主要依賴輸血、血漿及白蛋白來改善癥狀，由于長時間反復輸血及血制品，增加了易感機會，據李振華報道[3]，輸血史也是HCV感染的另一危險因素，輸血次數越多，輸血量越大，感染的機會越大，說明輸血是血液透析患者感染HCV的主要途徑之一，這與HBV的感染有所不同。

1.2 血液透析過程中的交叉感染 除了輸血之外，HD本身也是肝炎病毒感染的重要途徑，易成為肝炎病毒感染的高危人群。血透患者的體外循環中接觸和污染血液的機會多，在透析中循環血液的各管路、透析器、穿刺針垂直傳播乙肝為常見，肝炎病毒可通過消毒不嚴的機器、透析機共用、復用的運血導管、復用的透析器、創口的暴露等及血液污染的被服等交叉傳播，說明在血透過程中存在引起病毒感染的其他醫源性傳播途徑，應引起我們的高度重視。工作人員消毒不嚴格也是發生交叉感染的原因之一，如被污染的手套沒有及時更換，手套每次用完后應先消毒后再處置。

1.3 患者免疫功能低下 腎衰竭患者由于長期患病，許多患者存在免疫功能低下，尤其是細胞免疫功能低下。對疾病的抵抗力降低，也是容易并發肝炎病毒感染的重要原因。

1.4 其他因素 頻繁的體外循環和穿刺以及透析室內工作人員與病人、病人與病人的接觸、復用透析器處理過程的污染均有可能增加HCV在透析室內的傳播危險，另有多數報道認為HCV感染的危險因素中以進入血透的期

限長短最為重要，隨著血透時間的延長，HCV感染的概率增高，提示血透過程中的交叉感染是血透患者感染HCV的主要原因。

2 預防對策

2.1 減少輸血，提倡使用促紅細胞生成素糾正貧血 輸血一直被認為是血透患者感染HCV的主要因素，目前仍被許多國內外有關報道肯定[4]。血透患者應該常規注射重組紅細胞生成素，該藥的耐受性良好，副反應一般比較少，可以減少輸血用量，有效地減少因為輸血造成的感染。缺點是該藥的費用比較昂貴。同時患者注意補充鐵劑、葉酸等原料治療腎性貧血，要加強營養，改善低蛋白血癥，提高對疾病的抵抗力，盡量減少輸血及輸注白蛋白等血制品，嚴格掌握輸血指征。輸血僅用于搶救治療危及生命的嚴重貧血，減少輸血是降低血透患者HCV感染率的有效方法，從而減少肝炎病毒感染機會。

2.2 加強患者管理，做到分機透析 對血透的患者應先做肝功能及肝炎病毒相關指標的檢測，并每半年復查一次，凡發現肝炎病毒感染者，實行機器、床位、器械及衛生用品等固定使用，單獨消毒，粘貼好醒目標簽，低溫單獨存放，避免交叉感染。透析時使用離反滲機最遠端的透析機。對抗HCV抗體陽性病人是否進行隔離透析目前仍有爭議。由于HCV傳染性不及HBV，目前檢測HCV感染的方法(抗HCV抗體測定)不能區別近期和以往的感染，且HCV有多種基因型，隔離透析可能增加超級感染(數種基因型的混合感染)的危險性，故國外一些單位建議通過加強消毒和一般衛生措施來控制血透室HCV感染，而不主張用隔離病人或禁止透析器復用來預防HCV傳播。

2.3 加強血透室環境及物品消毒 血透室周圍環境應做到清潔，無污染源，要形成一個相對獨立的區域，應有單獨出入口和污物出口專用通道。治療室、透析室、復用室需安裝空氣調節和凈化裝置及紫外線照射設備。每天透析后用含氯消毒液擦拭桌椅、機器表面以及地面，做到每一患者透析完畢更換床單被鋪。沖洗池每天浸泡消毒液，擦洗1次。每天用紫外線燈對治療間、預備間、洗滌間照射l h，照射后密封門窗待次日使用。每天透析結束，透析機必須進行徹底沖洗和消毒，消毒步驟和時間嚴格按操作常規進行，透析用水需要進行細菌數檢測。水處理系統定期進行清洗、消毒，反滲水每月做細菌培養，以保證透析用水安全，透析液配制應無菌、密封保存，保存期不宜過長。血透中心運出的污物要通過指定通道，處理污物時戴口罩、帽子、手套。原則上是先毀形分類丟入密閉容器，以阻斷傳染源傳播。注射針等銳利物丟入帶蓋的特殊容器內，該容器不漏液，并可直接進行滅菌處理。附著血液的器械，應充分用流動水沖洗，在保證洗凈的同時防止水向周圍擴散飛濺。

2.4 加強醫護人員的規范化操作 工作人員進入血透中心應換鞋，進入清潔區應戴好口罩、帽子，進行操作時嚴格執行無菌操作制度及消毒隔離措施。做到一人一消毒，操作時戴手套，逐個操作，每一患者透析完畢更換一副手套。先為非感染患者血透，后為感染患者血透，對于工作中使用的醫療器械，如聽診器、血壓表袖帶等需要隨時進行消毒處理。工作人員應有高度的責任心和無菌觀念，及時發現隱患，隨時貫徹預防措施。認真做好操作過程中的各個環節，保持無菌操作，減少污染，防止交叉感染。工作人員在接觸血液標本、清洗透析器、處理溢出血液或血液濺落到地面、其他物品上時，工作人員應戴手套，立即徹底清除和可靠消毒。

2.5 保護易感人群，注射乙肝疫苗 從事血液透析的工作人員，應當接種乙型肝炎疫苗，并于1個月和6個月重復接種，達到產生對乙肝病毒的免疫力。然后每年測定抗-HBs了解抗體產生情況。對需要透析的患者，應作乙肝表面抗原的測定。HBsAg陰性的血液透析新患者應當接種乙型肝炎疫苗。慢性腎衰竭病人由于免疫系統缺陷，常規接種疫苗后產生的抗體水平不足，接種方法不能完全按照推薦的接種方法，除常規在第0、1和6個月注射疫苗外，還需在第9個月給予雙倍劑量疫苗注射，以加強其療效。在接種時間上，越來越多的人認為，盡早接種乙肝疫苗是提高預防效果的關鍵之一[5]。在一些早期腎衰患者或可能進入終末期腎病 (ESRD)的患者即進行乙肝病毒疫苗接種，能明顯降低晚期腎衰竭患者HBV感染率，而對于這部分患者通?？梢圆捎猛扑]方法進行接種。

血液透析是治療腎臟疾病的重要手段，為挽救患者的生命發揮了積極的作用，隨著醫學技術的進一步發展，這種治療方法仍將得到越來越廣泛的推廣和運用，但在積極使用的同時，需要高度重視其合并感染的問題，尤其是合并肝炎病毒感染。而且新型肝炎病毒或其他如AIDS病毒等的出現，給血透工作提出了更高的要求，相信隨著實踐經驗的進一步豐富，對這個領域的認識還將更為完善，使血液透析這一既古老又年輕的技術為患者發揮最大最好的效果。

[1]戰賢梅，徐萍，孫亞惠，等.28所血液透析中心醫院感染檢測[J].中華醫院感染學雜志，2002，12(1)：38.

[2]Otedo AE,Mc'L igeyo SO,Okoth FA,et al.Seroprevalence of hepatitis B and C in maintenance dialysis in a public hospital in a developing country[J].S Afr Med J,2003，93(5)：380-384.

[3]李振華，吳瓊祝，王自毫.維持性血透患者乙、丙型病毒性肝炎感染情況的分析[J].國際醫藥衛生導報，2007，13(22)：37-38.

[4]Huang GS,Ho Ms Yang CS.Hepatitis C markets in hemodialysis patients[J].J Clin Microbiol,1993,31:1764.

[5]姚展成，許平輝，張曉鶯，等.維持性血液透析病人庚型、丙型和乙型肝炎病毒感染的研究[J].中國中西醫結合腎病雜志，2002，3(11)：640-642.

2009-02-06)

1005-619X(2009)12-1128-02