關于一例老年血液透析患者人造血管內瘺的護理體會

066100 北京軍區北戴河療養院 田 芳 陳 爽 彭五美

關于一例老年血液透析患者人造血管內瘺的護理體會

066100 北京軍區北戴河療養院 田 芳 陳 爽 彭五美

隨著血液透析技術的不斷進步，老年血透患者日益趨多。而老年患者中糖尿病、肥胖、動脈粥樣硬化的發生率較高，自體表淺靜脈血管條件較差，常難以建立直接動靜脈內瘺，部分老年患者透析時間較長，多次自體內瘺失敗后無再建立自體內瘺的理想部位。人造血管內瘺的應用很好地解決了這一難題。

選擇北京軍區北戴河療養院血液凈化中心1例老年血透患者，在2007年11月～2008年11月期間共透析96次?，F將護理體會報告如下。

1 臨床資料

晚期尿毒癥患者，71歲。2001年患尿毒癥，同年進行腎移植手術。2007年再次腎衰竭，行自體內瘺術多次失敗，選擇留置長期導管作為血液透析途徑。2007年10月因長期留置導管感染高燒不退，拔除導管，行人造血管內瘺吻合術。

手術方式：左手前臂聚四氟乙烯(PTFE)血管與肘正中靜脈、肱動脈U型吻合術。

2 護理

2.1 首次使用時機的選擇 人造血管移植2～3周后周圍組織方可長入纖維小孔內，形成新的內膜。且施行人造血管移植術后患者術肢均有不同程度的腫脹，約術后3～4周腫脹消退，4～8周后血管雜音明顯。因此，內瘺建立后，應不少于4周后使用。過早使用不僅穿刺困難而且容易使移植物壓縮，吻合口狹窄，出血，感染以及血栓形成。所以，一般選擇術后6～8周穿刺人造血管內瘺為宜。對于該患者，我們選擇術后8周開始使用內瘺。

2.2 穿刺點的選擇 該患者的兩個穿刺點均選擇在人造血管上，動脈穿刺點距動脈吻合口5 cm以上，靜脈穿刺點距靜脈吻合口5 cm以上，兩穿刺點距離不少于5 cm，避免造成血液重復循環降低透析效果。

2.3 穿刺技術的要求 嚴格無菌操作，穿刺時不使用止血帶，盡可能定人穿刺，采取階梯不定點穿刺，每次穿刺部位距上次進針點至少0.5～1.0 cm，以免纖維斷裂出現漏血、狹窄、感染，因人造血管無再生能力，一旦發生感染很難控制，通常需將瘺管切除，而改用其他方法建立血管通路行血液透析。

人造血管上一旦穿刺失敗，立即拔針。動脈取遠心端，靜脈取近心端，均在人造血管上另行穿刺，并適度按壓針眼，觀察瘺的充盈度局部有無紅、腫、熱、痛等感染跡象，并及時處理。局部形成血腫時，24 h內使用50%硫酸鎂濕敷，24 h后熱敷加理療，用喜療妥藥膏按摩。

2.4 止血方法 拔除穿刺針后，用無菌紗布壓迫穿刺點，人工指壓止血15～20 min。指壓方法：拔針同時在皮膚穿刺點上方0.2～0.3 cm處進行指壓 (此處為血管進針點)，壓迫力量為既能保持穿刺點兩端有搏動或震顫，又能控制出血為宜。壓力過大，易導致血流阻斷、血栓形成引起人造血管閉塞；壓力過小，會引起皮下出血。壓迫時注意皮膚顏色，有無內瘺滲血，針眼處有無滲血。因該患者年齡較大，開始時由護士協助壓迫，而后教會家屬正確按壓方法，掌握后由家屬協助按壓。

2.5 日常護理 對患者進行衛生宣教。囑其養成良好衛生習慣，因該患者為老年人，自身抵抗力差，如皮膚瘙癢時用力抓，容易引起瘺管感染，所以手臂應保持清潔。透析當日穿刺部位避免接觸水，告訴其血透后2 h可以松開壓迫止血的紗布，貼上止血貼，保持干凈，防止感染。囑患者每日聽、摸血管顫音和彈性度，睡眠時不彎曲、壓迫。日常生活中穿寬松衣服，不使用腋窩為支撐點的拐杖，不提重物，以防術肢血液循環不良導致瘺管閉塞。不可在人造瘺管肢體上測血壓、抽血、輸液，避免外力碰撞，不可冷、熱敷，以免人造內瘺管變形或引起血栓形成。如局部出現紅腫、震顫、搏動減弱、術肢腫脹等情況，及時來醫院處理。

3 護理結果

該人造血管內瘺血液透析患者內瘺無感染，無漏血，無血栓堵塞現象?；颊咴谕肝鲋委熤醒髁砍渥?，都能夠達到200 mL/min以上，透析充分，透析效果滿意。

4 護理體會

老年尿毒癥患者血管條件差，難以建立自身靜脈內瘺，人造血管內瘺的應用給患者帶來了希望。人造血管內瘺具有血流量充足，穿刺方便等優點。但其缺點也很突出：腫脹，使用壽命短，穿刺后止血困難，血栓形成率高，還易發生感染、排斥反應、血管外露、形成假性動脈瘤等并發癥。因此，做好護理工作是延長人造血管使用壽命的關鍵因素。嚴格執行無菌操作，防止感染，做到穿刺準確，以保證一次穿刺成功，手壓止血力度要掌握好，以免血栓形成。老年患者對疾病的認知能力和自理能力較差，抵抗力較低，感染機會高于年輕患者，對其進行術后宣教，使其重視內瘺的護理與自我保護尤為重要。

2009-04-03)

1005-619X(2009)12-1104-01