老年肝外傷的診治體會

賀志成

【摘要】目的 總結老年肝外傷的治療經驗。方法 回顧性病例分析。結果 56例非手術治療13例全部治愈，手術治療43例，治愈40例，死亡3例（5.36%）。結論 老年肝外傷要積極救治休克，并存老年疾病的治療，合并癥的處理及術后重要臟器功能的保護，可望提高治愈率。

【關鍵詞】老年；肝損傷；治療

【中圖分類號】R657.3+2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1814-8824(2009)-03-0054-02

肝外傷是常見的腹部創傷之一，是一種嚴重威脅患者生命的急性損傷。老年患者由于全身重要臟器功能減退，代償能力差，病情尤為危重。我院1999年9月～2008年8月共收治60歲以上肝外傷病人56例?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例中，男35例，女21例。年齡60～76歲，平均年齡66歲。

1.2 損傷部位及合并傷、并存病 損傷肝右葉41例，肝左葉9例，肝左右葉損傷6例。單純肝損傷19例，合并其他部位或器官損傷37例，其中合并顱腦損傷5例，肋骨骨折17例，腹膜后血腫3例，胃挫傷6例，小腸破裂6例，小腸系膜撕裂3例，血氣胸2例，脾破裂3例，右腎挫傷3例。56例患者中合并原發性高血壓11例，冠心病6例，糖尿病7例，慢性呼吸系統疾病6例。

1.3 肝外傷診斷分級 非手術治療13例，全部為B超、CT診斷證實。手術治療43例，術中證實分級。肝外傷分級按照美國創傷外科協會（AAST）制定的6 級分類法［1］如下：Ⅰ級13例（23.2%），Ⅱ級22例（39.3%），Ⅲ級17例（30.4%），Ⅳ級3例（5.4%），Ⅴ級1例（1.8%），Ⅵ沒有。

2 治療方法

2.1 非手術治療 非手術治療13例，具體措施如下：①絕對臥床休息，嚴密觀察血壓、脈搏；②應用抗菌素和止血藥物；③維持水電解質酸堿平衡；④嚴密觀察腹部體征，充分利用床邊B超及CT復查；⑤同時積極治療老年合并病。

2.2 手術治療 手術治療43例，其中肝填塞縫合修補術33例次，清創性不規則肝切除6例次，紗條填塞4例次，肝動脈結扎3例次， 43例均放置肝區引流管2～3根，及時排出外溢膽汁積血滲液和壞死組織，以防止術后感染。本組43例手術后未出現腹腔感染并發癥。

3 結果

非手術治療13例全部治愈。手術治療43例，治愈40例，死亡3例（5.4%），1例死于術后大面積心肌梗塞，1例死于合并傷顱腦損傷后腦疝，1例死于術后多器官功能衰竭。并發肺部感染5例，心絞痛1例，急性腎功能衰竭2例，切口脂肪液化2例，治療后治愈。

4 討論

4.1 診斷 開放性肝外傷，根據受傷部位傷道走向及自覺癥狀，有無內出血征象等常易診斷，而閉合性肝外傷較前者則遠不那么簡單。常根據以下線索來診斷：①右上腹、右季肋區或右背部有外傷史，局部有傷痕及肋骨骨折。②肝區疼痛或右肩部放射痛。③有急性內出血征象或有煩躁。面色蒼白、四肢濕冷、口渴、脈搏細數、血壓下降等休克表現。④傷后右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張、肝區叩擊痛及肝濁音界擴大及移動性濁音陽性。⑤肝臟及腹腔B超、CT等影像學檢查。⑥腹腔穿刺對肝損傷診斷有重要價值。必要時可反復穿刺。本組陽性率94.6%。⑦血紅蛋白及紅細胞計數進行性下降，白細胞升高。

4.2 治療 肝臟是人體最大的實質性臟器，組織較脆弱且富血管和肝管，因而極易損傷，一旦破裂主要表現為大出血引致休克及膽汁外溢造成腹膜炎和繼發感染。所以肝外傷治療的關鍵是止血，這就要求診斷及時，合理治療。老年肝外傷有其自身特點，老年人一般營養狀況差，身體的生理機能和抗病能力相應降低，應激反應能力較差，肝損傷出血后病情變化更快，并存內科疾病率高（本組達53.6%），這些特點嚴重影響對損傷的耐受力。這要求對患者的診斷及治療更及時、更合理、更充分，治療方案的選擇更果斷。

肝外傷的保守治療已成為一種趨勢。文獻［2］表明，肝外傷行剖腹探查病例，50%～80%術中已停止出血。本組有11例術中證實肝裂口已停止出血，如無其他腹腔臟器合并傷，均可考慮保守治療。尤其老年肝外傷患者，由于其自身特點，保守治療更是治療的重要手段。本組13例，經嚴密的保守治療以及老年疾病的內科治療均治愈。病例選擇合適、處理得當，肝外傷的保守治療可取得滿意的效果。具備下列條件可采用保守治療：①患者血液動力學穩定；②無其他需要手術處理的腹腔臟器合并傷；③B超、CT等檢查證實肝損傷為肝裂傷、肝內血腫、肝包膜下血腫，AAST評級在Ⅲ級以下；④腹腔游離積血不超過500 mL；⑤有良好的監護措施和便利的急診手術條件。不符合上述條件的患者或肝損傷評級不明確的患者，應及時選擇手術治療，以免延誤手術時機。

手術治療仍是目前肝外傷治療的最重要手段。手術的目的是止血和切除碎裂壞死的肝組織。須手術治療的肝外傷常表現失血性休克，因此積極抗休克是急救復蘇的首要措施。應做到①盡快建立輸血通路；②在輸入晶體液的同時，盡快輸血；③積極抗休克的同時，盡快手術治療。肝填塞縫合修補術33例次，我們通常清除失活的肝組織碎片及異物，縫扎已斷裂的Glisson分支結構，縫合肝斷面，并以帶血管大網膜填塞，少用明膠海棉，文獻［3］報道：縫合修補加帶血管大網膜填塞明顯優于縫合修補加明膠海棉。清創性不規則肝切除6例次，對于嚴重肝外傷，若必須切肝，應作清創性不規則肝切除，過多肝組織切除不僅毫無必要，而且增加手術難度及手術死亡率［4］。本組5例治愈，死亡1例，為術后并發廣泛性心肌梗塞死亡。紗條填塞4例次，采用先帶血管大網膜填塞被覆創面再填塞碘仿紗條，并腹帶加壓包扎腹部，術后1～2周逐漸拔出紗條。碘仿紗條與肝創面之間隔了大網膜，在移除紗條時避免破壞肝表面的凝血塊、而招致再出血［5］。肝動脈結扎3例，均配合縫合法的止血措施效果較好。肝動脈結扎適用于動脈性大出血，局部修補切除空難或不滿意者。老年患者往往臟器功能代償能力減退，盡可能慎用。4例均順利拔出碘仿紗條，未再出血，恢復順利。手術治療43例均放置肝區引流管2～3根，及時排出外溢膽汁、積血滲液和壞死組織，以防止術后感染。本組43例手術后未出現腹腔感染并發癥。

老年肝外傷病情大多危重，病情進展迅速，診斷及治療應爭分奪秒。老年患者常合并內科疾病，主要臟器功能減退，對手術耐受力明顯降低，圍手術期要重視并存疾病的診斷和治療。對心功能較差者進行心電圖檢查及血氧飽和度監測，保持呼吸道通暢。高血壓患者要密切注意血壓變化，控制輸液速度，減輕疼痛，保持休息，避免出現腦血管意外。糖尿病患者要監測尿糖、血糖，防止酮癥酸中毒或低血糖昏迷。本組1例并存高血壓、糖尿病術后死于多器官功能衰竭，教訓深刻。密切注意腹部體征，有無腹膜炎刺激征，及時發現繼發性出血和膽漏的出現。積極抗感染治療，預防繼發感染的出現。本組并發肺部感染5例，經治療后治愈。

總之，對老年肝外傷患者的治療要全面而積極。適合非手術治療的患者，應嚴密觀察，積極治療，盡可能避免手術，加重患者的再損傷。手術治療患者，除積極手術外，對并存疾病的治療要高度重視。

參考文獻

1 Moore EE,CogbillTh,Jurkovich GJ,et al.Organ injurg Scaling:Spleen and liver(1994 revision)［J］.J Trauma,1995,38:323.

2 張曉華.嚴重肝外傷的診斷和處理［J］.中國普通外科雜志，1999，8（7）：243-244.

3 熊壽芝等.外傷性肝破裂的處理方法及其療效評價（附151例報告）［J］.實用外科雜志，1991，11：358.

4 牛靖志.嚴重肝外傷的外科治療［J］.肝膽外科雜志，2000，8（5）：205-206.

5 巢振南.嚴重肝外傷肝周填壓止血的評價［J］. 肝膽外科雜志，1999，7（2）：83-84.