狼瘡性腎炎130例臨床和病理分析

張連云 郭明好 劉云 張燕

(新鄉醫學院第一附屬醫院腎病風濕免疫科 河南 衛輝 453100)

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種多系統受累的自身免疫性疾病,腎臟是最常受累的器官之一,且狼瘡性腎炎(1upus nephritis,LN)是決定SLE預后的三大影響因素之一[1]。腎穿刺活檢病理檢查是確診狼瘡性腎炎、判斷狼瘡活動性并指導治療、判斷預后的重要依據,不同的病理類型治療方案不同,其預后亦迥然不同。本研究中通過分析2006～2009年在我院做腎穿刺活檢的SLE患者的臨床表現、腎臟病理與實驗室指標的特點及相互關系,以進一步提高對LN的認識,指導治療,改善預后,提高系統性紅斑狼瘡患者的生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年2月至2009年6月我院收治的有較完整病歷資料的SLE患者128例。所有病例均符合1997年美國風濕學會修訂的SLE診斷標準[2]符合其中4條以上?；颊咴谧≡浩陂g均行經皮腎穿刺病理活檢。128例中,男8例,女120例,男女例數之比為1:15,男性患者平均發病年齡較女性患者偏大(P<0.05)。發病年齡平均(35.3～13.9)歲,SLE病程平均13.7個月;男9例(占15%),發病年齡平均(26.7±6.6)歲,SLE病程平均10.3個月。狼瘡性腎炎的臨床表現多樣,最常見為腎炎綜合征62例(48.4%),其次為腎病綜合征54例(42.2%),慢性腎衰3例(2.34%)和急進性腎炎9例(7.03%)。

1.2 實驗室及病理檢查

監測血、尿常規,肝、腎功能,24h尿蛋白定量、尿紅細胞形態、血漿白蛋白、免疫球蛋白、血清補體C3、C4,血清抗核抗體(ANA)及抗-dsDNA抗體、抗-Sm抗體、抗核糖蛋白(RNP)等;采用彩超實時引導下經皮腎穿刺活檢術,組織分別作光鏡及免疫熒光檢查,部分患者行電鏡檢查。參照2004年國際腎臟病一病理協會(ISN／RPS)有關LN病理分型方案分型,并分別進行活動性指數(AI)、慢性指數(CI)、腎小管間質(TIL)病變及SLE活動指數(SLEDAI)評分判斷SLE疾病活動性[3]。

1.3 統計分析

計量資料以均數±標準差表示。組間計數資料比較采用方差分析和卡方檢驗,計量資料采用t檢驗,P<0.05為統計學有顯著差異。

2 結果

(1)128例患者中,以Ⅳ型最多,62例占48.44%;其次是V型和II型,分別為21例、12例,占16.41%和9.38%,III型、III+V型和Ⅳ+V型相對少見,分別為13例、8例、7例,占10.16%,6.25%和5.47%。各類型LN的臨床表現本組資料中腎炎綜合征型LN以Ⅱ、Ⅲ型為主。腎病綜合征型以Ⅳ、V、Ⅳ+V、Ⅲ+V型為主。Ⅳ、Ⅳ+V型LN腎功能不全發生率高。有4例患者因單純腎臟病變人院,行腎活檢后病理結果顯示為Ⅱ、Ⅳ、V、Ⅳ+V型LN樣改變,其后均確診為LN,其中2例第一次住院期間診斷為原發性腎小球腎炎,排除了狼瘡性腎炎,因腎炎未愈,再次住院活檢確診為狼瘡性腎炎。

(2)免疫熒光表現免疫熒光示 IgA陽性率83.5%,IgG陽性率92.4%,IgM陽性率78.5%,C1q陽性率85.7%,C3陽性率87.6%?！皾M堂量”比例64%。

(3)光鏡表現毛細血管內增生、纖維素樣壞死／細V型;腎小球白細胞浸潤評分,Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅳ+V型胞核碎裂和AI評分,Ⅲ型、Ⅳ型顯著高于顯著高于V型;CI評分,Ⅳ型和Ⅳ+V型顯著高于Ⅱ型和V型,IV型評分要顯著高Ⅲ型;Ⅳ+V型評分要顯著高于Ⅲ型和V型;腎小球胞浸潤和腎小管萎縮評分,Ⅳ型顯著高于Ⅱ型;細胞性硬化(節段／全球)、纖維性新月體和間質纖維化評分,新月體評分,Ⅲ型、IV+V型顯著高于Ⅱ和V,各型間無統計學差異;Ⅳ型和Ⅳ+V型在各項評分均型;透明血栓／白金耳分,lV型顯著高于Ⅱ、Ⅲ型和差異無顯著性。

(4)電鏡表現各型狼瘡性腎炎的腎小球內均可見多少不等的電子致密物沉積。Ⅱ型電子致密物以系膜區沉積為主。Ⅲ型和Ⅳ型可見大塊高密度電子致密物在內皮下和系膜區沉積。V型以上皮下和少量系膜區電子致密物沉積為主。IV+V型的沉積部位復雜,表現為系膜區、內皮下、上皮下和基底膜內多部位沉積。內皮下電子致密物沉積上皮下電子致密物沉積。

3 討論

狼瘡性腎炎(lupus nephritis)是目前導致我國繼發性腎損害的首要原因。據統計,SLE患者70%臨床有明顯的腎損害,表現有蛋白尿、血尿,嚴重者可并發腎功能損害,本研究中,所有SLE患者均有不同程度的腎臟病理改變。128例患者中,以Ⅳ型最多,62例占48.44%;其次是V型和II型,分別為21例、12例,占16.41%和9.38%,III型、III+V型和Ⅳ+V型相對少見,分別為13例、8例、7例,占10.16%,6.25%和5.47%。這與以往的文獻報道基本一致[4],未見I型和Ⅵ型病例,這可能與腎活檢的選擇對象有關,I型病例腎臟損傷輕微,Ⅵ型病例腎臟已進入硬化期,所以均非腎活檢的適應病例。

狼瘡性腎炎的病理改變與臨床表現具有一定的聯系。本研究示Ⅱ型多表現為隱匿性腎炎;III型多表現為腎炎綜合征;V型和Ⅳ+V型多表現為腎病綜合征;Ⅳ型多表現為腎炎綜合征和腎病綜合征,少數可表現為急進性腎炎,并伴有高血壓和腎功能減退。因此根據臨床表現有時可以推測病理類型。需要注意的是,由于各型狼瘡性腎炎之間的臨床表現仍可見重疊現象,僅憑臨床表現并不能準確預測腎臟的病理改變,而且狼瘡性腎炎不僅累及腎小球且累及小管、間質、血管而表現出不同的活動度,因此必須強調腎活檢的重要性。腎穿刺活檢病理檢查是確診狼瘡性腎炎、判斷狼瘡活動性并指導治療、判斷預后的重要依據,不同的病理類型治療方案不同,其預后亦迥然不同。黎磊石院士指出:病理類型不同,治療方案不同,預后不僅與腎臟病理相關,與藥物副作用亦相關[5]。比如在免疫抑制劑的選擇上V型適合應用環孢霉素A,IV型適合應用嗎替麥考酚酯,同時要重視免疫抑制劑的副作用,這與預后相關。即使臨床表現無其他系統活動表現,血清免疫學指標無明顯異常,診斷為為慢性腎衰的患者,腎臟病理活檢仍有活動性病變,通過免疫抑制劑治療,腎功能明顯改善,提示尋找原發病并活檢的重要性。本文結果顯示:Ⅳ型和Ⅳ+V型的AI和CI評分要高于其他類型,故對于此類患者免疫抑制劑需加強。狼瘡性腎炎的轉型較常見,轉型率約32.2%,這是很多狼瘡性腎炎復發后變得難治,考慮與腎臟病轉型有關,但本資料中缺乏重復腎活檢資料。另外,狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關性腎炎均可表現為光鏡不典型膜性腎病,免疫熒光滿堂亮,故需結合臨床及乙肝五項鑒別。

男性患者發病不典型,但臨床腎損害可高達74.23%[6]本組資料中2例第一次住院期間診斷為原發性腎小球腎炎,排除了狼瘡性腎炎,因腎炎未愈,再次住院活檢確診為狼瘡性腎炎。文獻報道系統性紅斑狼瘡男女發病率為1：7～9[7]而本資料中男女比例1：15,提示可能男性漏診,我國系統性紅斑狼瘡的皮膚粘膜損傷發生率不如西方人高,但內臟、關節、血管的損害似乎更為突出。因此完全沿用國際上通用的ACR(American College of Rheumatologe)制定的系統性紅斑狼瘡診斷標準并不完全適合,某些皮膚粘膜癥狀不突出的病例完全有漏診的可能,故臨床上更應該強調根據臨床表現、腎活檢病理、實驗室檢查作出綜合性的診斷。

由于狼瘡性腎炎是一種長期慢性的自身免疫性疾病,具有多種自身性抗原,誘發出多種自身性抗體,因此所形成的免疫復合物的性狀不單一。參與的免疫球蛋白有IgA、IgG和IgM,通過經典途徑激活補體也是其特點,所以IgA、IgG、IgM、C1q和C3均可高強度的沉積于系膜區和毛細血管壁,稱“滿堂亮”現象。本研究發現免疫熒光示 IgA陽性率83.5%,IgG陽性率92.4%,IgM陽性率78.5%,C1q陽性率85.7%,C3陽性率87.6%?！皾M堂量”比例64%。滿堂亮是狼瘡性腎炎的典型表現,但并非全部病例均為滿堂亮,個別病例可只伴有一種甚至不伴免疫球蛋白和補體沉積。本組病例中1例免疫熒光以IgA沉積為主,1例以IgG為主,2例免疫熒光全陰性。其原因可能有以下幾點:(1)患者在腎活檢前已使用激素或免疫抑制劑治療,狼瘡全身活動得到控制的同時,腎臟病變也漸減輕;(2)SLE患者合并抗中性粒細胞胞漿抗體陽性,這類病例的腎臟病理可以以血管炎改變為突出表現;(3)細胞免疫在該類病例的腎臟發病機制中可能占主導地位。因此這類患者的腎穿免疫熒光固然不典型,但不代表其腎臟病變與狼瘡無關,可能是一類特殊類型的狼瘡性腎炎,具有特殊發病機制,導致腎臟病理呈不典型改變。不同類型狼瘡性腎炎免疫熒光沉積部位的特點,本研究專門對此進行了觀察,發現:Ⅱ型熒光沉積部位以Ms為主,V型和Ⅳ+V型熒光沉積部位以GCW為主,Ⅲ型和Ⅳ型熒光沉積部位以GCW+Ms為主。這一點可通過電鏡改變進一步得到證實,并與報道一致[8]。因此,我們認為:免疫熒光的沉積部位可以作為狼瘡性腎炎病理分型診斷的重要參考指標(盡管狼瘡性腎炎的病理分型標準是以光鏡改變為主)。尤其免疫熒光的沉積部位分別以Ms或GCW為主時,更是高度提示為Ⅱ型或V型狼瘡性腎炎(80%的Ⅱ型LN以Ms沉積為主,79.2%的V型LN以GCW沉積為主)。這在光鏡標本腎小球數目較少或無腎小球時顯得尤為有用。因此在臨床工作中將免疫熒光沉積部位和光鏡改變相互結合,可以提高狼瘡性腎炎病理分型診斷的準確性。

[1]蔣明,DAVID YU,林孝義,等.風濕病學[M].北京:華夏出版社,2004:737～770.

[2]顧越英.系統性紅斑狼瘡診治指南(草案)[J].中華風濕病學雜志,2003,7(8):508～513.

[3]Weening JJ,D’Agati VD,Schwartz MM,et al.The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematesus revisited[J].J Am Soc Nephrol,2004,15(2):241～250.

[4]胡偉新,劉春蓓,孫海鷗,等.1352例狼瘡性腎炎的臨床與免疫學特征[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2006(5):401～409.

[5]黎磊石,劉志紅.狼瘡腎炎治療的前景[J].中華腎臟病雜志,2004,20(1):3～4.

[6]謝紅付,師振予,施為,等.男性系統性紅斑狼瘡74例臨床分析[J].臨床皮膚科雜志,2003,32(2):135～137.

[7]葉任高.內科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2004:892～898.

[8]張明輝,劉艷輝,駱新蘭,等.狼瘡性腎炎144例臨床和病理分析[J].廣東醫學,2009,3(30):453～454.