探究肝內膽管結石的現代外科治療

余建中

(四川省渠縣人民醫院 四川 渠縣 635200)

肝內膽管結石(primary intrahepatic stones PIS)是指位于左右肝管匯合部以上的膽管結石。在肝內膽管中形成的結石,可以下降至膽總管或因為有肝膽管結石的堵塞和肝管狹窄而停留在肝膽管系統中。此病多見于東南亞地區,我國西南,南方沿海及長江流域為高發區域,尤其常見于廣大農村。隨著我國經濟、衛生條件的改善,肝內膽管結石的發病率相對有所下降,但病例數仍然較多,在該病高發區及衛生條件較差的農村,肝內膽管結石的診治仍舊具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2007年1月至2009年1月共收集并經隨訪1年以上肝內膽管結石127例,皆經過手術治療。其中男68例,女59例。年齡l9～83歲,平均(42.9±6.4)歲。病程6個月～21年,平均(5.7±1.1)年。既往肝外膽管切開取石手術史1次者26例(20.4%),2次者15例(11.8%),3次者9例(7.1%),3次以上者3例(2.4%)。其中有1例已行膽腸Roux-en-Y吻合后再次入院手術。

1.2 結石分布情況

依據2009年肝內膽管結石診斷治療指南進行分型,其中區域型(Ⅰ型):左肝管結石21例(16.5%),右肝管結石9例(7.1%),彌漫型(Ⅱ型):左右肝管均有結石18例(14.2%),附加型(E型):合并肝外膽管結石89例(70.1%)。

1.3 合并癥情況

(1)膽管狹窄:本組有43例(33.8%)合并膽管狹窄,其中首次膽道手術并膽管狹窄者27例(62.7%),2次手術并狹窄者11例(25.6%),3次及3次以上手術并狹窄者5例(11.6%)。左肝管狹窄24例(58.1%),右肝管狹窄8例(18.6%),肝門部狹窄11例(23.3%)。(2)合并肝硬化門脈高壓癥6例(4.7%)。(3)膽管癌:本組中有4例(3.1%)合并膽管癌,其中2例為左右肝內膽管結石合并膽管癌,2例為左肝管結石合并膽管癌。膽管狹窄通過術前CT、MRCP和術中膽道鏡證實,膽管癌通過術前CT、MRCP提示,術中術后病理得到確診。

1.4 手術治療方法

膽總管切開取石(術中膽道鏡取石)12例(9.45%),膽總管切開取石+膽囊切除(術中膽道鏡取石)9例(7.09%),膽總管切開取石+Ⅱ、Ⅲ段切除34例(26.77%),膽總管切開取石+膽囊切除+Ⅱ、Ⅲ段切除25例(19.69%),膽總管切開取石+膽囊切除+Ⅱ、Ⅲ段切除+膽腸內引流8例(6.30%),膽總管切開取石+膽囊切除+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除10例(7.87%),膽總管切開取石+膽囊切除+V、Ⅵ段切除17例(13.39%),膽總管切開取石+膽囊切除+狹窄切開整型+膽腸內引流12例(9.45%)。所有手術,術中均行膽道鏡檢查取石;術后均留置T管或膽道外引流管;術后4～6周行膽道造影或膽道鏡檢查。

2 結果

2.1 手術方式和治療結果

2.1.1 療效評價 術后通過定期門診復查、電話咨詢等方式進行隨訪。本組皆在術后6個月開始隨訪,參照黃志強肝內膽管結石術后治療結果評定方法,分為優、良、差三級:優:無癥狀;良:較術前明顯好轉,偶有一過性輕微發熱及上腹隱痛,無需住院;差:仍發作頻繁,高熱、黃疸,需住院治療或再手術。經0.6～3.0年隨訪,失訪0例,隨訪率100%。其中效果達優良以上有113例,占88.98%。

2.1.2 統計學處理 采用統計軟件SPSS 13.0。多個率之間的比較先做行×列表的χ2檢驗,χ2檢驗P<0.05認為各手術組治療效果有差別。以肝外膽管切開引流組為對照組,另外4個手術組分別與對照組比較,P<0.05有統計學意義,可以認為4個手術組較肝外膽管切開引流組手術效果好。4組中再以高位膽腸吻合組為對照組,含肝葉切除組分別與對照組比較,所得P值均＜0.05,有統計學意義?？梢哉J為含肝葉切除組術后效果最好。

2.2 纖維膽道鏡取石

我們在術中經切開的膽總管、肝總管或肝創面的膽管使用纖維膽道鏡取盡結石的有44例,術后經T管竇道反復取石直到取盡的有73例,術后結石殘留7例,結石殘留率5.51%。取石失敗的原因主要為膽管走行變異2例。管口狹窄2例,T管脫落1例,病人不愿意堅持2例。

2.3 術后并發癥及死亡分析

127例肝內膽管結石手術,術后并發癥15例,發生率為11.8%,以膈下感染、膽瘺、膽道出血和膽管炎發生率高;以肝葉切除(包括肝葉切除加膽腸吻合)并發癥最多,占7例(7／15),其中主要是膈下感染和膽瘺。膈下感染,保持原膈下的引流通暢,全身和局部選用有效抗生素,加強全身支持治療多能痊愈,僅有1例再手術切開引流。肝切除后的膽瘺,需保持膽汁引流通暢,膽汁會逐日減少痊愈。在127例肝內膽管結石手術病例中,共有3例術后死亡,總死亡率2.36%。其中2例老年病人術前重癥膽管炎,均急診行肝外膽管切開取石+T管引流術,分別于術后第1天和第2天死于感染性休克、另外1例老年病人系附加型肝內結石患者,合并肝硬化及糖尿病,術中發現肝門部嚴重狹窄,行高位膽腸吻合術,術后吻合口漏并發肺部感染,術后第7天死于多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 肝內膽管結石的定位診斷

由于肝內膽管結石病變的復雜性、解剖變異、術者處理的經驗,導致術后殘留結石的發生率仍高達10%～30%,因此術前的定位診斷非常重要。B超一般作為首選檢查。它能為臨床診斷提供線索。CT與B超聯合應用,一般能為手術方案的制定提供可靠的依據。MRI結合MRCP可以多方位顯示肝內膽管樹,可準確判斷肝內結石分布、膽管系統狹窄與擴張的部位和范圍以及肝實質病變。我們對肝膽管結石的術前診斷以聯合應用B超、CT和/或MRI為主;診斷術后結石殘留以CT作為依據。

3.2 梗阻型肝內膽管結石術前處理

梗阻性黃疸(obstructive jaundice,OJ,簡稱梗黃)是肝膽胰外科疾病的常見臨床表現。OJ可導致肝腎功能損害、凝血功能障礙、胃黏膜損害、免疫功能低下等全身損害。此類病人在手術后易發生出血、膽漏、腹腔感染、肝腎功能衰竭等并發癥,手術死亡率增高。有效的術前膽道引流可改善病人的肝功能和全身情況,提高手術耐受性。

3.3 重癥膽管炎型肝內膽管結石

即急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性膿毒癥,是肝膽管結石的常見并發癥和主要致死原因。診斷依據是確認肝膽管結石合并膽道感染并伴有全身膿毒癥表現。初期治療應予禁食、補液、抗生素等非手術治療措施。經過短期的非手術治療,若癥狀和體征未能緩解,呈持續膿毒癥狀態,原則上宜早期手術。急癥手術的主要目的是膽管引流和減壓,待病情穩定后再二次手術處理肝內膽管結石。保守治療過程中,抗生素的選擇首先應針對腸道內細菌或選用廣譜抗生素,待細菌培養結果后再選用合適的抗生素。經過保守治療不見好轉,表現為高燒不退、血壓不穩,甚至出現意識障礙,應急診手術治療。

4 總結

肝內膽管結石的現代外科治療主要強調規則性肝葉(段)切除術,肝門部膽管狹窄處理和術后膽道鏡應用。具有肝切除指征的肝內膽管結石患者,應要求做到規則性肝葉(段)切除術。對于肝內膽管結石合并左右肝管狹窄或肝門部狹窄處理多采用以下2種方法:(1)膽管狹窄成形、組織補片修復術:缺損用帶血運的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣修復;(2)肝門部膽管廣泛切開,整形,大口徑膽腸吻合術。膽腸內引流是一個永久性的內引流,應嚴格選擇。

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