縮窄髓腔在帶鎖髓內釘固定術治療脛骨多段骨折中的應用

崔正禮

(勝利油田中心醫院，山東東營257034)

帶鎖髓內釘以其能維持骨長度、控制旋轉及早期關節功能鍛煉等優點廣泛用于脛骨骨折的治療，尤適于脛骨多段骨折［1］;不足之處為脛骨多段骨折近1/3骨折處極易出現骨折斷端向前成角及斷端不穩，從而增加復位固定難度、延長手術時間。2004～2008年，我院對6例行帶鎖髓內釘固定術的脛骨多段骨折患者于術中縮窄髓腔，未出現骨折斷端成角及不穩現象?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的脛骨多段骨折患者17例，男15例，女2例;年齡26～54歲，平均36歲，其中開放性骨折13例，閉合性骨折4例;均為脛骨三段骨折，其近側骨折位于脛骨近1/3內，按近側斷端骨折線方向劃分近1/3骨折線為前下向后上7例、近1/3骨折線為前上向后下4例，橫行骨折3例，粉碎骨折3例;致傷原因為交通傷14例，重物砸傷3例;合并胸腹臟器損傷2例，顱腦損傷2例。將17例患者隨機分為觀察組6例和對照組11例，其一般資料具有可比性。

1.2 手術方法 兩組均行帶鎖髓內釘內固定術:脛骨分段小切口切開，直視下復位，有限擴帶鎖髓內釘內固定。其中對照組采用傳統固定方式，骨折髓腔插入髓內針后近側斷端成角或不穩時采用鋼絲捆扎進一步固定。觀察組則通過調整進釘方式縮窄髓腔:即髓內釘插入脛骨上端髓腔達近側斷端時，術者用力向后壓髓內釘尾部，助手協助患者盡量屈膝，確保髓內釘前端在髓腔中央或貼緊髓腔前緣;同時在脛骨近段距斷端2～3 cm處鉆一小孔，方向與脛骨干垂直，要求緊貼髓內釘后緣，測量孔深擰入合適長度螺釘，以此縮小脛骨近端髓腔前后徑，確保髓內釘在脛骨中軸線上，直視下復位后將主釘插入骨折中段，牢固控制漂浮的骨折段，防止其在主釘進釘時左右旋轉，直至主釘進入骨折遠處斷端，將髓內釘全部打入脛骨髓腔并鎖定。

2 結果

兩組均未發生內固定裝置斷裂或彎曲，膝、踝關節功能基本恢復正常。觀察組均未出現旋轉短縮、成角畸形、延遲愈合或骨不連;對照組4例出現不同程度向前成角畸形愈合，2例出現延遲愈合。

3 討論

3.1 帶鎖髓內釘固定術治療脛骨多段骨折的優越性 脛骨多段骨折大多由高能量損傷所致，患者軟組織損傷多較重，特別是對中段骨折段血供影響較大。行固定治療的原則是確保骨折良好穩定，盡量減少對骨折段殘存血供的進一步破壞。對于脛骨多段骨折，牽引、石膏及支具固定等治療方法穩定性差、制動時間長且不能早期行功能鍛煉，目前臨床已極少應用;鋼板固定術能獲得較牢靠固定，但由于軟組織、骨膜可進一步損傷，使骨折段血供進一步破壞，致骨折延遲愈合、骨不連及感染等，臨床上已較少采用。近年來，帶鎖髓內釘內固定術在脛骨多段骨折中得到廣泛應用，其主釘位于脛骨中軸線上，彎曲應力幾乎為零，固定牢靠;髓內釘屬一種彈性固定，既能維持一定強度，又能保持骨折愈合所需生理壓力，刺激骨痂生長，符合骨折內固定治療早期需堅強靜力固定、中后期肢體負重后則需動力固定的彈性固定原理［2］;此外，脛骨遠近端鎖釘具有防旋轉和防短縮能力。臨床實踐證實，帶鎖髓內釘固定術治療脛骨多段骨折固定牢靠，可實現早期關節功能鍛煉，減少并發癥;手術切口小、對骨膜和軟組織血液循環和供應破壞少，可為骨折愈合提供了良好的生物學環境，有利于骨折愈合;直視下復位可確保復位質量，使整個手術操作簡單化;有限擴髓所產生的骨屑置于骨折端可增加骨折端愈合機會。值得注意的是，帶鎖髓內釘固定術中采用閉合穿釘法具有創傷小、骨折愈合率高、并發癥少等優點，但難度較大、操作費時，尤其對于脛骨多段骨折，其中段骨折呈漂浮狀，骨折復位困難，且不能直接控制漂浮骨折段的活動，在擴髓及進釘時不能很好地維持穩定性，易發生旋轉、對位不良、增加軟組織損傷。特別是脛骨近1/3骨折發生向前成角畸形時無法糾正。本文兩組均采用分段小切口切開、直視下分段復位，可使骨折容易達到解剖復位，并縮短手術時間;同時清理骨折端間軟組織嵌壓、清除積血，從而減輕局部腫脹、減少感染機會，但術中應輕柔操作、避免加重軟組織損傷。

3.2 脛骨骨折帶鎖髓內釘固定術治療后斷端成角原因及縮窄髓腔的預防作用 ①斷端成角原因:脛骨多段骨折采用交鎖髓內釘固定時，其近端1/3骨折處容易發生成角或移位(發生率為7% ～8%)［3，4］，另有學者發現此類病例中約 84% 在不同平面存在5°或以上畸形，約25%出現固定后再移位，約59%有1 cm或以上骨折間隙［5］。一般認為骨折斷端成角原因是脛骨近端1/3部分髓腔向上逐漸擴大，而髓內釘相對較小，與骨皮質難以緊密接觸，使近側骨折斷端呈偏心性對合遠側骨折斷端，產生翻轉畸形。筆者認為脛骨近側斷端髓腔內徑差異是發生斷端成角的解剖基礎，髕韌帶牽拉促使骨折近側斷端向前翻轉成角。另外，脛骨近1/3骨折成角大小及穩定程度與骨折線方向亦有密切關系，骨折線為前上向后下及橫斷時穩定性較好、成角較小或不成角，骨折線為前下向后上時近側斷端后緣缺少支撐、成角明顯。②縮窄髓腔的預防作用:為防止脛骨多段骨折近1/3骨折處成角，本研究中筆者在骨折近段距斷端2～3 cm處，緊貼主釘后緣在脛骨上垂直鉆一小孔，擰入合適長度螺釘，縮小髓腔前后徑，使近側骨折端髓腔與主釘緊密接觸，限制主釘在髓腔內的活動(無前后擺的空間)，迫使髓內釘沿與脛骨縱軸平行方向順利插入骨折遠側斷端，有效發揮內固定系統的作用。另外主釘插入髓腔時，進釘方向盡量與脛骨干縱軸呈銳角，開口處稍大，利于主釘平行髓腔進入。

綜上所述，縮窄髓腔用于脛骨多段骨折患者帶鎖髓內釘固定術中可有效防止骨折斷端成角及不穩、縮短手術時間、提高療效。

［1］張欣，陳萍.帶鎖髓內釘治療脛骨中下段骨折36例分析［J］.中華現代臨床醫學雜志，2004，2(7):1123.

［2］徐萃香，劉一，李長勝，等.當前骨折內固定治療中的幾個基本問題［J］.中華骨科雜志，1996，16(4):204-207.

［3］Duwedlius PJ，Schmidt AH，Rubinstein RA，et al.Nonreamed interlocking Intramedullary tibial nailing［J］.Clin Orthop，1995，315:104.

［4］Gregory P，Sanders R.The treatment of closed，unstable tibial shaft fracture with undreamed interlocking nails［J］.Clin Orthop，1995，315:48.

［5］Lang Gj，Cihen BE，Bosse Mj，et al.Prominal third fractures should they Be nailed［J］.Clin Orthop，1995，315:64.