肱骨頭缺血壞死1例診療報告

許春濤 王榮茂 石樹培

1.福建中醫學院，福建 福州 350004;2.福建省人民醫院，福建 福州 350004

病例資料:患者女，52歲，農民。因左肩部疼痛伴活動不利一周收治入院?；颊咭恢芮霸诟赊r活時，扭傷左肩部，當時即感左肩疼痛，但活動尚可，未予重視，后反復疼痛，活動后加重，就診當地醫院，拍片后診斷為左肱骨頭骨折，為求更好治療轉診我院。既往無長期發熱及進行性消瘦病史。為明確病情，予左肩關節CT平掃加三維重建。影像科報告:左肩關節正位片顯示左肱骨頭撕脫性骨折，撕脫之肱骨頭向外下方移位 (圖一):CT顯示肱骨頭粉碎性骨折，可見多塊游離骨塊，最大者位于外下方 (圖二)。?？撇轶w:左肩關節較對側略腫大，肩前及肩峰下輕壓痛，左肩關節活動度稍受限，以外展及后伸受限為主，未觸及明顯關節內摩擦感。入院診斷:左肱骨頭骨折。經過完善的術前檢查，并取得患者同意后，擬行左肱骨頭骨折切開復位可吸收釘內固定術。術中 (圖三)發現患者非單純骨折，而且有肱骨頭壞死征象，脫落的肱骨頭呈泥沙樣改變，無法成形，失去固定可能，建議患者行肩關節置換?；颊咭驗榻洕蛭从杞邮?，要求行簡單固定。遂以交叉克氏針將肱骨近端固定于肩胛骨上關閉切口 (圖四)。將變性的肱骨頭送病理檢驗回報示:軟骨、死骨組織及鈣化組織。術后2周拆線后患者出院。術后復診，左肩關節活動度尚可，疼痛仍然存在。根據手術所見，術后再次詢問患者病史，患者訴2個月前也曾因為扭傷左肩部，但當時疼痛輕微，無功能障礙，在當地醫院拍片未見明顯的骨折征象，未予特殊處理。

病例分析:根據上述病史，患者診斷應當予以修正，診斷應當是:左肱骨頭缺血性壞死。分析其最初的原因應該是2個月前的受傷，當時即已經發生肱骨頭骨折，但無撕脫及移位，或者是部分骨折，故最初拍片未見明顯骨折征象。由于當時的骨折已經損傷了肱骨頭的血運，導致了肱骨頭慢慢缺血壞死。入院前一周的扭傷只是導致壞死的肱骨頭移位并出現疼痛的原因。根據該患者的診治過程，對類似病例的診斷應從如下幾個方面入手:①詳盡的了解患者的既往史，特別是可能與病情相關的病史，一定不能漏掉，做到全面的掌握患者病情;②仔細閱影像學檢查資料，從骨折骨病的各個角度去分析，要有自己的判斷，不可輕信影像科報告。本例患者X線片可以看到移位的肱骨頭呈類顆粒狀改變，且骨折塊的大小與缺損不符，說明已有骨質吸收，部分CT斷面顯示移位的肱骨頭密度不夠均勻;③要注意分析癥狀及體征，本例未見明顯壓痛及骨擦感，這與新發骨折不符。④必要時要做進一步檢查，譬如MRI等。

討論:截至現在，臨床上骨缺血壞死的發病機制尚不明確。先天缺陷、血管病變、骨營養不良、內分泌疾患等均可成致病因素［1］。病人的職業、勞動時的體位及外傷等亦與發病有關。病理上早期改變為缺血所致骨細胞壞死，骨陷窩空虛。隨病程的進展，周圍正常骨內幼芽組織增生，并沿骨小梁間隙向死骨內伸展，于壞死的骨小梁表面形成新骨，又可將壞死的骨組織部分吸收，壞死骨可發生骨折和塌陷。不同部位的骨缺血性壞死，在CT掃描和X線上都有顯示，為壞死骨密度增高、塌陷、碎裂或死骨與正常骨分離，以及壞死骨內出現透光區［2］。肱骨頭壞死的病理與其他部位一樣，軟骨下骨壞死可引起骨的生物學損害，反復的微小創傷導致骨小梁骨折，若得不到修復，則不可避免地出現塌陷。當軟骨下骨塌陷時關節表面也會隨之塌陷。如此便會引起關節面不平整，軟骨骨折和分層，這種病理變化是引起病人肩關節活動時疼痛癥狀的基礎。肱骨頭壞死的分期與股骨頭壞死的分期類似，由Gruess首先提出。Ⅰ期:平片正常，需要MRI或骨掃描顯示肱骨頭的病變。Ⅱ期:平片顯示骨質疏松或骨質硬化，無軟骨下骨折。Ⅲ期:出現軟骨下骨折和半月征，但肱骨頭的外形和輪廓仍能維持。Ⅳ期:出現軟骨下骨塌陷，可能出現骨軟骨瓣的分離。Ⅴ期:出現肱骨頭及關節盂病變。但肱骨頭缺血壞死病程一般較股骨頭缺血壞死長，可達10～18年，個別病例更長。

肱骨頭缺血性壞死?？煞譃榉莿搨院蛣搨詢深?，非創傷性肱骨頭缺血性壞死通常與一個或多個因素相關。大多數病例與皮質激素使用或酗酒有關，其他相關的高危因素包括減壓病，鐮狀細胞貧血，高尿酸血癥，系統性紅斑狼瘡，器官移植受體等，也有少數病例無特定原因，為特發性，亦屬于非創傷性骨壞死。創傷性骨缺血性壞死往往與創傷導致局部骨組織的血液供應遭到破壞或喪失有關。引起肱骨頭壞死的血管閉塞及血栓形成，主要是累及支配肱骨頭的旋肱前動脈供應的區域，而肱骨頭外下l/4通常不受累。造成上述改變的原因之一是旋肱前動脈走行較長，當肩關節外展及旋轉時位于肩胛下肌下方的該動脈段易受損傷，而位于后下方的旋肱后動脈則可能相對松弛。

肱骨頭壞死的表現在最初并無明顯癥狀，通常是至中晚期才出現臨床癥狀。其首發癥狀是疼痛?；颊咄V說疼痛時一種漸進性發病過程，主要是與活動有關，休息可使癥狀緩解。輕微活動引起疼痛，夜間痛通常是病發展到晚期的表現。必須區別靜息痛和活動后疼痛。前者往往是關節置換的指征，而后者往往有力學問題引起，可以保守治療或關節鏡治療。力學癥狀可能是臨床癥狀的主要部分。病人往往說局部有交鎖，彈響或疼痛性制動，可能由于肱骨頭軟骨下骨折，軟骨破碎或關節內游離體所致。這種與活動有關的癥狀可以持續很長時間，然后引起病人功能障礙和靜息痛。X線表現可分六期:I期軟骨下區可見不規則密度點狀密集區。Ⅱ期肱骨頭近關節部位可見邊緣樣高密度區，偶見較大致密區，無軟骨與骨的分離。Ⅲ期新月征;高密度區 (同Ⅱ期);明顯裂隙。Ⅳ期高密度區，碎裂但無肱骨頭輪廓改變。V期輕度塌陷伴有垂直高度，寬度變小，關節面不規則。Ⅵ期嚴重塌陷伴有增生性關節炎病變。

在體檢時，三角肌、肩袖肌肉可能萎縮，主動伸展或前去活動范圍常首先受到影響。這種動作常使肱骨頭病變部位受力，最常見部位在肱骨頭的上方。至病變晚期，繼發于關節炎性病變和疼痛的關節囊攣縮出現之前肩關節被動活動仍是正常。因上肢很少負重，其臨床癥狀也較股骨頭缺血壞死輕，患肩疼痛加重機會發生少，不被患者重視。這樣，慢性肩痛患者通常在發病2年后才就診，加之醫務人員缺乏對本病的認識及對肩周炎病程的了解，常導致誤診與誤治。如果缺乏對本病的認識，加之沒有詳細檢查，早期也很難確診，因此在診斷時應當謹慎。劉尚橋［3］認為慢性肩痛、病程2年以上者、疼痛不緩解反而加重者，經過了X線或CT、MRI檢查后，肩周炎、肩外傷、肩部腫瘤、類風濕、關節炎、結核可排除，排除了上述病變后，負重試驗陽性，再次結合MRI檢查或CT檢查方可確診為早期肱骨頭缺血壞死。

治療上可以采取保守和手術治療。手術的方法主要有關節鏡、減壓植骨術以及關節置換等。

肱骨頭缺血性壞死臨床上并不很常見，為了避免誤診誤治，我們在針對疑似患者時，應全面考慮，詳細了解病史。本著為病患負責的態度，必要的檢查不能省，盡最大可能解除患者病痛。

［1］張雪林.醫學影像學 ［M］.人民衛生出版社，2001.379～381.

［2］石美鑫，熊汝成，李鴻儒，等.實用外科學 ［M］.人民衛生出版社，1992.1846～1850.

［3］劉尚橋，肩關節負重試驗診斷早期肱骨頭缺血壞死 ［J］.中國現代醫學雜志，2006，16(15):2395.