足月妊娠羊水過少的病因及處理分析

1.遼寧省鞍山市岫巖滿族自治縣婦幼保健院，遼寧 鞍山 114300;2.遼寧省沈陽市婦嬰醫院，遼寧 沈陽 110013

近年來，隨著超聲的廣泛應用、臨床經驗的不斷提高，羊水過少的檢出率不斷增高。由于加強對羊水過少的監護及處理，及大地改善了圍生兒的預后。臨床發現羊水過少對圍產兒不良結局的深刻影響，已越來越引起產科工作者的重視。本文分析了我院自2009年1月至2009年12月收治的280例羊水過少產婦的分娩方式和預后。

1 資料與方法

1.1 臨床病例 選擇我院2009年1月～2009年12月期間羊水過少分娩產婦280例為觀察組，年齡21～36歲;初產婦268例占95.7% ，經產婦12例占4.3%;隨機提取同期住院待產的羊水正常的產婦110例作為對照組，比較兩組在妊娠并發癥、圍產兒情況及分娩方式的區別。

1.2 診斷標準 B超測羊水量:羊水深度即最大羊水暗區垂直徑AFD≤2cm或羊水指數即AFI≤8cm，診斷為羊水過少;AFD≤1cm或者AFI≤5cm為羊水過少的絕對值［1］。目前認為，AFD在2－3cm或AFI5－8cm稱為羊水偏少或羊水臨界減少［1，2］。我院以上述標準來判定羊水過少及羊水偏少。

1.3 統計學方法 本研究采用χ2檢驗，t檢驗。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較 見表1

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組產前監護的比較

兩組產前監護比較，觀察組280例中有6例NST為無反應型。對照組110例中有4例NST為無反應型，差異無顯著性 (P＞0.05)，臍動脈多普勒血流SPD檢測，兩組產前監護結果見表2。

表2 兩組產前監護結果比較

觀察組與對照組產前NST異常和臍動脈S/D值的差異無顯著性 (P＞0.05)，但觀察組FGR的發生率明顯高于對照組，差異有顯著性(P＜0.05)。

2.3 羊水過少妊娠并發癥情況

觀察組和正常組的產婦并發癥發生率情況比較，羊水過少組延期及過期妊娠、胎兒生長受限、妊娠期高血壓綜合癥及胎兒畸形的發生率分別為36.4%、9.3%、23.2%和1.4%，明顯高于正常組。兩組比較，臍帶異常、前置胎盤等的發生率則無明顯差異，見表1。

表3 兩組妊娠并發癥比較 ［例 (%)］

從表1可以看出，觀察組中妊娠并發癥總的發生率明顯高于對照組 (χ2=110.72，P＜0.01)，但兩組中臍帶異常及前置胎盤發生率無顯著性差異 (P＞0.01)，觀察組延期妊娠及過期妊娠、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病、胎兒畸形發生率較對照組有顯著性差異 (P＜0.01)。

2.4 羊水過少分娩方式的選擇

觀察組剖宮產率明顯高于對照組 (χ2=60.50 P＜0.01)見表4。陰道助產的病例較少，兩組無明顯差異，觀察組中正常產者53例，其中24例羊水指數在5.1－8cm之間)，52例剖宮產中有23例為直接選擇性剖宮產，其余29例為分娩過程中因胎心監護發生異常，破膜后羊水性狀異?；虍a程異常等因素轉急診剖宮產，對與羊水指數在5.0cm以下未進入產程，進行分娩方式的干預，放寬剖宮產指征行選擇性剖宮產分娩。

表4 兩組分娩方式比較 ［例 (%)］

2.5 羊水過少的圍產兒情況

表5 兩組病例圍產兒情況比較 ［例 (%)］

由表5可以看出，觀察組中胎兒宮內窘迫、羊水II、III度污染、新生兒窒息 (Apgar評分≤7分)及低體重兒的發生率分別為47.4%、36.8%、9.2%和11.4%，均顯著高于對照組 (P＜0.01)。由于我院近年來放寬了剖宮產的手術指征，并且對各種妊娠并發癥處理得當，使得圍產兒死亡率為零。

3 討論

3.1 羊水過少的病因

羊水在胎兒的生長發育過程中起很重要的作用，通過羊水量及羊水成分的變化可以了解胎兒生長發育、胎兒某些器官的成熟度，以及宮內安危情況。羊水過少是妊娠期一種并發癥，妊娠中期以后胎兒通過吞咽羊水使羊水量趨于平衡，母體、胎兒、羊水不斷進行液體交換，以保持羊水量的相對恒定。過期妊娠時，由于胎盤功能低下，使羊膜和絨毛失去滲透作用，母兒間的水及溶質轉換障礙導致羊水過少;也可能因胎兒過度成熟，其腎小管抗利尿激素的敏感性增高，尿量減少而導致羊水過少;妊高征時，子宮肌層及蛻膜層血流灌注不足而引起羊水過少。由于胎盤功能低下，母胎物質交換受到影響，導致胎兒營養不良，使胎兒宮內生長受限。有學者認為宮內生長受限伴有慢性缺氧、低氧血癥導致胎兒血循環量重新分配，以供應心、腦為主，而肺、腎血流減少，使胎尿生成及肺內液體減少，即胎兒宮內生長受限與羊水量呈線性關系。

羊水過少被認為是許多產科并發癥中的一個圍產病理特征，越來越受到產科工作者的重視。近年來由于B超的廣泛應用，羊水過少的檢出率逐年提高，國際報道為0.5% ～5.5%［2］。本組羊水過少發生率為5.1%，與文獻報道相符。

由于羊水生成及循環機制尚未完全闡明，仍有不少羊水過少病例病因不明。羊水過少一般與胎兒宮內生長遲緩(IU GR)、妊娠高血壓疾病、延期妊娠、妊娠期肝內膽汁淤積癥、胎兒畸形、胎兒宮內窘迫、子宮內胎盤血流減少、羊膜病變、羊水糞染及新生兒窒息密切相關［3，4］。

3.2 羊水過少與妊娠并發癥的關系

本組資料提示羊水過少孕婦常伴有延期及過期妊娠、妊娠高血壓疾病、胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫及胎兒畸形，且羊水過少孕婦更易同時伴有兩種或三種妊娠并發癥的存在。羊水過少是 FGR的特征之一，Erika等［5］認為FGR與羊水量呈線性負相關。本組資料羊水過少病例中FGR占9.3%。FGR常與營養不良有關，營養物質在胎盤交換障礙時，母胎間氣體交換也會受到影響。因此FGR的胎兒同時伴有慢性缺氧的存在。妊娠高血壓疾病時子宮胎盤血流量下降致胎盤發育不良且早期老化或發生退行性變，導致胎盤功能低下、胎兒宮內缺氧。本組資料中妊高癥的發生率為23.2%，明顯高于正常羊水孕婦。過期及延期妊娠孕婦胎盤老化，胎盤功能減退，胎兒處于一個逐漸加重的慢性缺氧及營養障礙狀態，胎兒血液將進行重新分布，Selam等［6］研究顯示過期妊娠合并羊水過少是與胎兒血液重新分布密切相關的。本組資料羊水過少280例中延期及過期妊娠共102例，占36.4%，其中過期妊娠僅4例，這與本院重視對羊水過少的早期診斷及采取積極的干預性分娩措施有關。另外，本組資料中胎兒畸形的發生率為1.4%，因大部分畸形胎兒在妊娠中期檢查中被檢出而引產，故影響胎兒畸形分娩率的統計。

3.3 羊水過少對分娩方式的影響

分娩方式的選擇，原則上應通過聯合監測，根據B超監測羊水量、胎心監護及臍動脈血流頻譜等綜合監測，結合產科情況確定，并適當放寬剖宮產指征。本院羊水過少產婦剖宮產率高達82.0%，其中既有本院適當放寬剖宮產指征及對分娩方式的干預的原因，也有社會因素的影響。

3.4 羊水過少對圍產兒的影響

羊水過少是胎兒危險的重要信號，羊水量減少使臍帶缺乏羊水緩沖而受壓，導致胎兒缺氧，胎糞排出。同時羊水過少不能稀釋胎糞而使羊水粘稠，增加胎糞吸入綜合征發生的機會。羊水過少改變了胎兒宮內環境，子宮四周的壓力直接作用于胎兒，尤其在臨產后子宮頻繁收縮，加重胎兒缺氧，易引起胎兒窘迫及新生兒窒息［7］。本組資料顯示觀察組病例中胎兒窘迫、羊水糞染、新生兒窒息的發生率均較對照組顯著性增高?？梢娧蛩^少對胎兒危害極大，嚴重者可導致胎死宮內。對于晚期妊娠合并羊水過少，一旦確診應盡快破膜引產，破膜后羊水少且粘稠，有嚴重胎糞污染，同時出現胎兒窘迫的其他現象，估計短時間內不能結束分娩者，除外胎兒畸形，應選擇剖宮產結束分娩，剖宮產比陰道分娩可明顯降低圍產兒病死率。

3.5 羊水過少的處理方法

對羊水過少患者入院后行Bishop宮頸成熟度評分，產前常規行胎盤功能測定及產前胎心監護無負荷試驗(NST)。對胎兒貯備力尚好、宮頸成熟者，可在密切監護下破膜行縮宮素引產，產程中應連續嚴密監測胎兒變化及羊水性狀，適當放寬指征行剖宮產術，這對降低新生兒死亡率及新生兒窒息率均有積極的意義。有剖宮產指征者行選擇性剖宮產，無手術指征者行陰道試產。筆者通過對本組資料分析，結合臨床工作總結認為，羊水過少患者當有下列現象之一者，應立即剖宮產結束分娩:羊水過少合并過期妊娠或重度妊高癥或胎兒宮內發育遲緩、胎盤功能低下;發現胎心＞160次/分鐘或＜120次/分鐘;胎心監護出現晚期減速或變異減速;破膜后羊水II、Ⅲ度混濁、產程進展緩慢者。

3.6 終止妊娠時間的選擇

羊水過少的孕婦，臨產時子宮收縮直接作用于胎兒或壓迫臍帶，導致胎兒宮內窘迫及新生兒窒息。本組資料顯示羊水過少的胎兒窘迫、新生兒窒息發生率高，故對羊水過少者，應依據孕周、胎兒存活可能性、有無合并癥等，適時終止妊娠。

綜上所述，羊水過少易發生胎兒宮內窘迫、羊水糞染、新生兒窒息率明顯增高。從孕38周開始，監測羊水情況，警惕羊水過少的發生，一旦發生羊水過少，在排除胎兒畸形的情況下盡早結束妊娠，以以降低圍產兒死亡率提高圍產兒質量。

［1］樂杰，謝幸，豐有吉等.婦產科學 ［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:135～136.

［2］Kemper MJ，Mueller － Wiefel DE.Prognosis of antenatally diagnosed oligohydramnios of renal origin ［J］.Eur J Pediatr，2007，166(5):393－ 398.

［3］廖予妹，耿正惠.羊水過少的病因及診斷與治療 ［J］.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(8):452～454.

［4］陳衛紅.羊水過少對不良圍產期結局的影響及其治療 ［J］.中國優生與遺傳雜志，2007，15(4):72～73.

［5］Erika H，Banks MD，David A，et al.Perinatal risks associated with borderline amniotic fluid index.AmJ Obstet Gynecol，1999，180(6):1461 ～1463.

［6］Oz Au，Holub B，Mendilcioglu I，et al.Renalartery Doppler investigation of the etiology of oligohydramnios in post termpregnancy.Obstet Gynecol，2002，100(4):715～718.

［7］丁依玲，何愛樺.羊水過少與妊娠并發癥的關系及對圍生兒的影響 ［J］.實用婦產科雜志，2004，20(6):368～370.