PFNA治療老齡不穩定股骨轉子間骨折76例的臨床療效分析

邱志杰,楊惠林,魏 立

(1.蘇州大學附屬第一醫院骨科,蘇州215006;2.四川省眉山市人民醫院骨科 620010)

隨著社會老齡化的發展,股骨轉子間骨折的發病率不斷上升,手術治療可以預防長期臥床導致的并發癥和殘疾并提高生活質量已被醫患雙方接受,但對于不穩定股骨轉子間骨折(AO分類31A2和31A3),特別是在缺乏內側支撐的情況下,其最佳手術治療方法一直存在爭論[1]。股骨近端抗旋轉髓內釘(PFNA)是AO組織在股骨近端髓內釘(PFN)基礎上設計推出的新型髓內固定系統,該內固定器股骨頸鎖定通過一個螺旋刀片構件完成,提高了抗旋轉性和角度穩定性及抗切出能力[2]。本院自2006年2月至2008年 3月采用PFNA治療不穩定股骨轉子間骨折76例,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年2月至2008年3月共收治年齡大于55歲的患者76例,受傷前都能獨立行走,均為不穩定轉子間閉合性創傷骨折。其中男 21例,女 55例;年齡55～87歲,平均(69.6±7.4)歲。左41例,右 35例。因跌倒致傷58例(76%),車禍傷 18例(24%)。A2型骨折65例(86%),A3型11例(14%)。15例(20%)患者有合并傷,骨質疏松評分12例(16%)Singh指數[3]為5級,42例(55%)為4級,17例(22%)為3級,5例(7%)為2級。合并糖尿病 6例,高血壓 9例。所有患者完善檢查后都在傷后7 d內手術。PFNA由AO公司提供,分標準型和加長型兩種,后者分左右兩式。

1.2 手術方法 骨折復位和固定采用骨科手術床和在C臂機監測下進行,骨折牽引復位滿意后患肢內收10°～15°以便于釘的置入。從大轉子頂點向近端行切口5 cm,在大轉子頂點插入3.2 mm引導針向股骨遠端推進15 cm以上,在正側位上證實引導針均位于股骨的中心。股骨近段擴髓至17 mm,決定髓內釘的長度后選用相應主釘組裝后插入股骨。組裝130°瞄準臂,在股外側近端行2 cm切口鉆入螺旋刀片引導針,在正側位上確認引導針位于股骨頭中心。測量螺旋刀片長度后組裝刀片和插入器,股骨外側皮質使用11.0 mm鉆頭開孔后輕微捶擊置入螺旋刀片,刀片在解鎖狀態下插入股骨頸到刀片頂點離關節面10 mm左右時順時針方向旋轉鎖定PFNA刀片。通過同一瞄準器鎖定遠端,在加長釘則通過徒手技術鎖定,最后安裝主釘尾帽。如閉合復位失敗則改為切開復位。

1.3 術后處理 術后使用抗生素3～5 d,低分子肝素抗凝治療5～7 d。術后第2天起鼓勵患者床上活動,以后逐漸下床扶拐活動。術后4、8、12、24周定期門診復查并拍 X線片檢查。

1.4 觀察指標

1.4.1 術中和術后的并發癥 術中并發癥為手術時遇到的問題如鎖定困難、術中發生醫源性骨折等。術后并發癥為刀片切割股骨頭、刀片移位松動、內植物斷裂、傷口和骨折愈合相關并發癥等。骨折愈合標準為正側位上4個皮質骨面有3個以上連續骨小梁橋接。

1.4.2 復位質量 在術后的影像檢查中骨折復位質量分為好:內外翻和前后傾都小于5°;可:內外翻和(或)前后傾為5°～10°;差:大于 10°內外翻和(或)前后傾[4]。

1.4.3 螺旋刀片位置 在正位片上把股骨頭分為上中下1/3,在側位片上分為前中后1/3。這樣刀片在股骨頭中共有9種位置。理想的刀片位置為正位片上位于股骨頭中心或下1/3,側位片上位于股骨頭中心[4]。

1.4.4 其他指標 手術時間、術中失血量、平均住院日、疼痛、恢復到傷前的活動能力等。

1.5 統計學處理 所有最初和隨訪的數據使用標準的統計方法記錄,連續變量使用均數、標準差和范圍記錄,分類變量采用相對和絕對頻率表示。

2 結 果

2.1 PFNA內固定效果 58例采用閉合復位內固定,18例行切開復位內固定。59例(82%)使用標準型 PFNA,17例(22%)患者使用加長型。62例(82%)手術操作置入PFNA順利,有3例(4%)術中尾帽擰入困難放棄安置,術中發生股骨干裂紋骨折1例。平均手術時間(76±15.8)min。術中失血量閉合復位者為(81±22.3)mL,切開復位者為(258±31.4)mL。術后影像學評價骨折復位61例(80%)好,14例(18%)可,1例(2%)差。PFNA刀片位置57例(75%)位于股骨頭中央,股骨頭后下方11例(14%),后上方 2例(3%),前上方 6例(8%),術后平均頸干角為(128±4.8)°。平均住院日為(9.3±2.4)d,住院期間肺部/尿路感染者8例(11%)。

2例患者在術后1年內死亡于不相關的疾病,5例患者失訪。故術后共69例獲得隨訪和進入統計分析,平均隨訪時間(12.3±2.7)個月。45例(65%)患者在術后3～4個月骨折愈合,21例(30%)在術后 3～6個月內愈合,3例(5%)延遲愈合(6～8個月),沒有骨不連發生。59例(86%)患者恢復到受傷前活動水平。7例患者跌倒后發生其他部位的骨折、發生同側股骨干骨折1例。沒有股骨頸切出和刀片進入髖臼病例發生。本組沒有深部感染發生和再手術患者。

圖1 81歲男性室內跌倒致股骨轉子間A2型骨折

2.2 典型病例 患者,男,81歲,因室內跌倒致股骨轉子間A2型骨折,行PFNA內固定后,8周X線片顯示骨折愈合,見圖1。

3 討 論

3.1 不穩定股骨轉子間骨折的特點及治療困惑 不穩定股骨轉子間骨折的治療方法,現在可用的各種設計都有各自的不足,但都存在切割股骨頭頸這一并發癥,這種情況的發生可能和股骨頭頸的內翻、旋轉和后傾有關,導致螺釘切出股骨頭的前上方使內固定失效[5-7]。在A2型骨折缺乏后內側骨性支撐,A3型骨折同時缺乏外側骨皮質支撐,兩者都導致股骨頭頸內翻和(或)旋轉。這種不穩定加上股骨干外旋導致內植物在股骨頭頸前上方切割[6]。這一問題目前有以下方法解決:在滑動髖螺釘上增加轉子穩定板(DHS-TSP)或在髓內釘上增加抗旋轉螺釘,兩種方法都獲得了部分成功但又都出現了新的問題[8]。這些現象大多由于內植物在股骨頸內錨固力不足導致。目前對于穩定A1型骨折推薦使用DHS作為標準的固定方式,而各種髓內固定器則推薦用于不穩定的A2和A3型骨折,特別是在缺乏內側支撐的情況下[4]。

3.2 髓內釘存在的問題 目前髓內釘被廣泛用于治療不穩定股骨近端骨折,從理論上說在老年患者該種固定方式通過微創技術置釘是較好的術式[3,9]:閉合復位保存了骨折的血腫,而血腫的存在是骨折愈合的重要元素;減少了軟組織的分離,因而降低了手術創傷、出血量、感染率和傷口并發癥等。Gamma釘是各種該類髓內釘的典型代表,但各種內植物相關并發癥報道較高,如股骨干骨折,內固定失效、遠端鎖定并發癥、骨質塌陷和螺釘切出股骨頸等[1,10-11]。PFN設計的目的是對抗股骨頭頸骨折塊的旋轉不穩定,引入6.5 mm的股骨頸抗旋轉螺釘,主釘遠端開槽以減少應力;遠端鎖定螺釘的位置更靠近端以避免主釘強度的突然改變。具有手術時間短和出血量少等優點,已經被廣泛用于治療不穩定轉子間骨折,有文獻證實PFN是治療股骨近端不穩定骨折的可靠內固定器材。然而仍然有多篇文獻報道股骨頸鎖釘切出股骨頸,鎖釘外移同時抗旋轉螺釘內移導致“Z”字型效應等并發癥出現。這種現象被認為是由于負重時交替的分離和壓縮應力導致[9,11-13]。

Wang等[14]的實驗研究結論認為在骨質疏松骨骼條件下股骨頸1枚鎖釘優于2枚鎖釘固定,推薦在老齡骨質條件差的轉子間骨折患者使用單枚螺釘設計的內固定器。目前認為用于治療不穩定股骨轉子間骨折理想的內置物應該是髓內固定設計,允許骨質壓縮和阻止旋轉,股骨頸內僅放置一枚可以提供足夠的錨固力和對抗股骨頭切割的鎖釘[6]。

3.3 PFNA的設計理念和原理 2004年AO/ASIF在PFN基礎上開發出PFNA,提高了抗旋轉性和角度穩定性,該設計的核心內容為采用一枚螺旋刀片以增加股骨頭松質骨和刀片的接觸面,通過壓縮松質骨而不是去除有限的骨質來增加固定強度,一旦緊固鎖定后就阻止了股骨頭頸骨折塊的旋轉[6,15]。生物力學研究已經證明,PFNA具有良好抗旋轉性能和抗內翻塌陷能力,在骨質疏松骨骼中具有明顯升高的抗股骨頸切出的能力[15]。主釘近端有 6°成角,加長型有不同長度,主釘通過導針置入,刀片在解鎖狀態下通過主釘橢圓形孔插入股骨頸時允許刀片旋轉進入股骨頭頸部的松質骨。當螺旋刀片的最終位置離關節面應在10 mm左右,通過螺旋刀片內的鎖定系統鎖定螺旋刀片后阻止了刀片的任何活動。主釘近端的橢圓形鎖定孔阻止了主釘和整個刀片之間的任何旋轉活動[8]。在骨質疏松條件下不需股骨頸鉆孔,刀片可以直接打入 ,遠端靜態或動態鎖定通過同一瞄準器進行操作,通常術后允許直接負全重活動[3,8]。

PFNA適用于大多數股骨近端骨折,尤其是不穩定骨折(如31-A2、31-A3型骨折)及合并骨質疏松者。加長型PFNA應用于低位轉子下骨折、股骨近端骨折合并股骨干骨折及病理性骨折等。骨折閉合復位應力求消除存在的內翻成角、骨折遠端后方移位及骨折旋轉移位等。這是手術成功和避免出現術后并發癥的關鍵,內翻成角和骨折的后方移位可能導致引導針和螺旋刀片不能植入股骨頭頸中心。放置髓內導針是閉合手術的關鍵步驟,但有時各種原因使其不能放置,如大的小轉子骨片明顯移位時。當閉合復位失敗或導針放置不成功時應改用骨折切開復位以保證手術療效[3]。

3.4 PFNA的療效和可能的并發癥 大多數患者能夠允許快速負全重活動,幾乎所有患者骨折在術后3～6個月內愈合,本研究和其他研究相比并發癥較少,這可能和本組患者平均年齡較輕,身材體重較小,下床負重活動延遲有關。

Mereddy等[3]報道術中遇到技術障礙包括主釘植入、螺旋刀片置入、遠端定位和尾帽擰入,沒有手術中的并發癥發生。本研究中術中有3例尾帽擰入困難而放棄植入,本研究認為患者多為老年患者內固定物可以不用取出,故放棄植入尾帽并不影響療效。而且有報道指出股骨頸內固定取出后可能發生股骨頸骨折[16]。高質量的骨折牽引復位、器械精確組裝和正規操作應為防止術中并發癥發生的關鍵。Simmermacher等[8]報道有4例螺旋刀片進入髖關節,但是進一步分析后發現4例中至少3例是跌倒所致。因此猜測患者跌倒時內固定器直接受力后被推進髖臼而不是真正意義上的切割,因為真正的切割是因為股骨頭頸骨折塊內翻旋轉后傾的結果,由不斷進行的循環負重導致股骨頭前上部分穿孔所致。Mereddy等[3]報道2例患者分別于術后4周和6周PFNA刀片切割股骨頸后從股骨頸上方翹出。認為這可能由骨折復位質量差和刀片置入股骨頭前上方有關,本組病例沒有此類并發癥發生。

在本組病例中有1例術中發生股骨干A1型骨折,是因為患者髓腔較小采用了捶擊手柄導致,經延遲下床活動6周后骨折愈合。另有1例再次摔倒后致同側股骨干骨折經鎖釘鋼板固定后治愈,1例跌倒后致對側轉子間骨折使用PFNA固定后治愈。Simmermacher等[8]的研究中發生了7例術后同側股骨干骨折,認為反復不成功的遠端鎖定操作是原因之一。本研究認為對于身高較低和股骨前彎明顯的患者,標準釘太粗和長,國人骨骼較小如主釘植入困難應適當行股骨干擴髓以減少并發癥的發生。

[1]Schipper IB,M arti RK,van der Werken C.Unstable trochanteric femoral fractures:extramedullary or intramedullary fixation.Review of literature[J].Injury,2004,35(2):142.

[2]Helwig P,Faust G,Hindenlang U,et al.Finite element analysis of four different implants inserted in different positions to stabilize an idealized trochanteric femoral fracture[J].Injury,2009,40(3):801.

[3]M ereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury,2009,40(4):428.

[4]Vidyadhara S,Rao SK.One and two femoral neck screws with intramedullary nails for unstable trochanteric fractures of femur in the elderly-randomized clinical trial[J].Injury,2007,38(7):806.

[5]Lorich DG,Geller DS,Nielson JH.Osteoporotic pertrochanteric hip fractures management and current controversies[J].Instr Course Lect,2004,53:441.

[6]Sommers MB,Roth C,Hall H,et al.A laboratory model to evaluate cutout resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation[J].J Orthop Trauma,2004,18(6):361.

[7]陳永龍,張怡五,王曉勇,等.DHS治療老年股骨轉子間骨折失敗原因剖析及預防探討[J].重慶醫學,2009,38(8):964.

[8]Simmermacher RK,Ljungqvist J,Bail H,et al.The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice:results of a multicentre clinical study[J].Injury,2008,39(8):932.

[9]Windolf J,Hollander DA,Hakimi M,et al.Pitfalls and complications in the use of the proximal femoral nail[J].Langenbecks Arch Surg,2005,390(1):59.

[10]Lindskog DM,Baumgaertner M R.Unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly[J].J Am Acad Orthop Surg,2004,12(3):179.

[11]Jones HW,Johnston P,Parker M.Are short femoral nails superior to the sliding hip screw?A meta-analysis of 24 studies involving 3279 fractures[J].Int Orthop,2006,30(2):69.

[12]Gadegone WM,Salphale YS.Proximal femoral nail:an analysis of 100 cases of proximal femoral fractures with an average follow up of 1 year[J].Int Orthop,2007,31(3):403.

[13]Papasimos S,Koutsojannis CM,Panagopoulos A,et al.A randomised comparison of AMBI,TGN and PFN for treatment of unstable trochanteric fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2005,125(7):462.

[14]Wang CJ,Brown CJ,Yettram AL.Intramedullary femoral nails:one or two lag screws?A preliminary study[J].Med Eng Phys,2000,22(9):613.

[15]Strauss E,Frank J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures:A biomechanical evaluation[J].Injury,2006,37(10):984.

[16]Seibert FJ,Puchwein P,Lanz PH,et al.Femoral neck fracture after removal of PFNA-blade-Case report and review of the literature[J].Injury Extra,2009,In Press.