股骨近端髓內釘治療復雜粗隆間骨折

曹 瑞，梁愛軍，錢文亮，郁秀芹

（江蘇省泰州市姜堰中醫院，江蘇 姜堰 225500）

2013年6月至2017年2月，我院用股骨近端髓內釘（PFNA）治療復雜粗隆間骨折效果較好，總結如下。

1　臨床資料

共83例，男28例，女55例；年齡65～94歲，平均（75.5±2.1）歲；AO/ASIF分型為31-A2型50例，31-A3型33例；摔傷70例﹑車禍傷13例。不合并同側下肢骨折，為閉合性，無絕對手術禁忌證。

2　手術方法

麻醉采用椎管內或全麻，體位為仰臥，均先行C臂機下閉合復位術，復位滿意后，在大粗隆頂點上2cm處向近端做一長約3cm切口，切開闊筋膜，保護并鈍性分開臀中肌，選大粗隆頂點稍偏內側為進針點，插入導針﹑擴髓，上下旋轉擰入PFNA主釘，再置人螺旋刀片，于遠端滑動孔擰入1枚鎖釘，近端切口放置半管引流。

3　治療結果

手術總時間45～90min，平均（60±10）min，術中顯性失血量50～150mL，平均（80±20）mL。13例術后輸血RBC 1.5～3u，住院天數7～14天，平均為11天。83例中70例（ 84.3%）獲得解剖復位（小粗隆不強求解剖復位）。隨訪8～36個月，平均22.3個月，骨折均愈合，平均愈合時間為7.5個月。2例髖內翻畸形愈合，無螺旋刀片切出﹑內固定斷裂。6例骨折愈合取除內固定。

Harris髖關節功能評分［3］：優45例，良27例，中10例，差1例，優良率86.7%。

4　討 論

復雜粗隆間骨折的復位技巧。復雜粗隆間骨折主要移位形式有下沉（即向后成角）﹑內翻﹑術中復位丟失﹑極不穩定骨折復位維持﹑橫形骨折。①骨折后側下沉的糾正，要拍攝側位，否則很容易被忽視。糾正方法：松牽引，使骨折塊分離，再次復位，糾正后側支撐，用骨鉤或骨膜剝離器矯正，或從前側打入1枚斯氏針固定下沉側，提拉復位或直接用手托，當然助手會很累。后側支撐糾正后骨折后側仍下沉，可以使用C臂機下側的升降來頂壓成角處復位，還可以撬撥復位糾正骨折后側下沉，后側支撐無效時，果斷選擇有限切開復位。②內翻的糾正：首先判斷是否內翻，導針若位于股骨頸下方和股骨頭上方，尖頂距大于25mm，則有內翻。術中先松牽引，使骨折塊逐漸分離，再次復位，若仍有內翻，要判斷后側是否有下沉，有些病人，避免過度內旋，可以采取中立位或輕度外旋位，不能靠外展糾正內翻（僅限DHS），如果內翻還不能糾正，需有限切開復位內固定。我們糾正內翻的方法，采用以下兩種方法解決這個難題，前提是在側位上已獲得滿意復位，后內側骨折塊若相對完整：患肢維持牽引﹑外展復位，然后內旋，把斯氏針做成S形，經皮插入，撬撥后內側骨塊，使骨折塊之間相互嵌插咬緊，逐漸內收，再用2枚克氏針臨時固定斷端；若后內側骨折塊粉碎或復位不能維持時：患肢輕度內收，盡量使骨折內翻角最小，插入主釘后，逐漸外展患肢，在外展位打入螺旋刀片和交鎖遠端螺釘。③術中復位丟失的糾正：糾正方法為單純內旋，內旋糾正無效（拔出主釘+修整內側壁+內旋），外側阻擋再次擴髓。預防方法為外側壁支撐，避免主釘進入后移位。內旋糾正近端下移主釘插入時，骨折若移位，則內旋糾正，若內旋糾正近端下移無效，則拔出主釘，用骨鉤牽引，再用骨刀修整內側壁，再次內旋，移位基本能糾正，再次插入主釘；外側阻擋再次擴髓：拔出主釘，將甲狀腺拉鉤插入釘道阻擋金屬器物，再次擴髓（外側壁支撐，修整內側壁），金屬強度高于骨皮質，可以磨掉內側壁骨皮質。④極不穩定骨折復位：Weber鉗夾持，K針固定維持復位。術中復位要點：骨鉤牽拉復位，骨折復位后非常不穩定，難于維持，K針臨時固定，骨鉤維持復位。⑤橫形骨折移位的糾正，有限切開撬撥復位是主流。

復雜粗隆間骨折的手術技巧。使用PFNA治療復雜股骨粗隆間骨折，手術成功的關鍵是手術時的準確操作和失誤降至最低：①外翻的控制：A型2﹑3型不穩定骨折，導針很容易從后內側大骨塊處穿出，術中我們將尖錐插入穿過斷端，這樣導針就可順利到達遠端。在股骨小粗隆水平經皮插入1個骨鉤，向外牽引，縮小骨折端之間的開口，矯正骨干力線，確保導針通過［4］。在逆粗隆間骨折及股骨近端內移時，此方法仍然有效，也可內移進針點，使股骨內收，放松牽引等，均有助于導針通過；②斷端分離的控制：首先選擇正確的進針點插入導針，其次近端擴髓時，用手指向內推壓鉆頭避免斷端外移，因為內側皮質相對較硬，容易使尖錐向外滑動，最后在插主釘時，近端把手先內旋約90度，待主釘遠端插入時再外旋90度，來回旋轉插入主釘，從而避免股骨弓的阻擋發生斷端移位；③外側壁的重要性：外側壁至今還沒統一標準，有學者提出股骨粗隆間骨折外側壁厚度若小于2cm，術后繼發骨折風險高［5］。不穩定粗隆間骨折影響其治療效果的重要因素是外側壁的完整性，外側壁骨折容易在術后外展肌活動時發生，從而導致預后不良［6］。當然，采用PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折，外側壁骨折不會對骨折愈合產生太大影響［7］。④近端的防旋：螺旋刀片置入之前，可以用1枚斯氏針自大粗隆頂點上垂直鉆入股骨頸，助手握持控制旋轉，或平行導針鉆入股骨頸方向，螺旋刀片理想正位在股骨頸“安全區”，側位在股骨頸中央，尖頂距小于等于25mm；⑤遠端鎖釘動態化：股骨粗隆間骨折多為粉碎性，遠端鎖釘動態鎖定，可減少應力遮擋避免髓內釘斷裂；⑥軟組織的保護：擴髓時要使用軟組織保護器，減少臀中肌損傷，有限切開時，盡量少剝離股骨內﹑外側肌。

復雜轉子間骨折復位遇到困難，避免反復嘗試復位，不要拒絕切開，骨剝﹑頂棒﹑拉鉤﹑錘子等都是復位的工具，在關注難復性轉子間骨折復位的同時，不能忘了在置入內植物尤其是髓內釘的時候還要防止復位的丟失。