導管相關性血流感染的研究現狀及影響因素

張朝梅

導管相關性血流感染的研究現狀及影響因素

張朝梅

介紹了導管相關性血流感染研究現狀及影響因素,提出應重視監控和分析導管相關性血流感染的危險因素,采取有效的預防措施,有助于長期有效、安全地應用血管內裝置。

導管相關性血流感染;留置導管;感染;相關因素;預防

隨著各種留置導管在臨床的廣泛應用,導管相關性血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)也隨之增多。在美國,CRBSI已成為醫院內最常見的感染之一,占整個醫院感染的10%～20%[1]。CRBSI發病率高,不但大大增加了住院時間及醫療花費,而且病死率明顯增加。因此,CRBSI的正確診治及預防對危重癥病人的轉歸具有重要影響?，F將CRBSI的診斷、治療及預防等方面的問題綜述如下。

1 CRBSI研究現狀

1.1 CRBSI的定義和診斷 CRBSI指留置血管內裝置的病人出現菌血癥,經外周靜脈抽取血液培養至少1次結果陽性,同時伴有感染的臨床表現,且除導管外無其他明確的血流感染源。即血流感染僅限于導管感染導致的血流感染,能夠排除其他部位感染,且導管尖端培養與血培養為同一致病菌。但目前臨床實際過程中兩者較難區分,給CRBSI臨床診斷帶來困難。

CRBSI臨床診斷到目前為止尚沒有相關診斷技術的金標準。首先,有臨床感染跡象如發熱(體溫>38.5℃)、寒戰和(或)低血壓,血培養至少可獲得1次陽性結果;導管端經半定量培養≥15個菌落,或定量培養≥103個菌落,并且和外周靜脈血中分離出相同種類和抗菌譜的病原菌。無其他明確的感染源[2]。其次,有兩種不需拔管就可以診斷CRBSI的新方法[3]。第一種,可經外周靜脈及中心靜脈同時抽血做定量血培養,按其培養菌落數之比來鑒別診斷。當中心靜脈血培養的菌落數是外周靜脈的5倍～10倍,則可認為已經存在 CRBSI。第二種,比較同時從中心靜脈和外周靜脈抽出的血液培養的陽性時間的差異。中心靜脈血液培養陽性的時間較外周血液培養陽性時間至少早2 h。鑒于這個方法有較高的特異性,故被推薦為CRBSI診斷的首選方法。

1.2 CRBSI的發生機制 ①經皮膚置管部位的侵入：穿刺部位皮膚寄生菌在穿刺時或以后沿導管表面入血是短期置管感染最流行的學說,皮膚表面的細菌能夠從置管部位沿導管外表面向內遷移,形成導管皮內段及導管遠端的細菌定植。②導管軸的污染：這可能是長期血管插入裝置腔內污染最常見的原因。由于多次使用接頭,易發生細菌從接頭處侵入導管內表面并定植,細菌生長繁殖后進入血流,此多見于長期留置導管(>10 d)者。③遠處感染的血流播散：遠處部位感染來源(如尿路感染)的細菌進入血液循環后與導管血管內段接觸后,細菌在導管上黏附定植,作為異物,常誘發導管外周發生血栓,形成血流停滯、營養豐富并有利于致病菌生長的微環境。④污染的液體直接輸入：受污染的液體或藥物輸入體內,導致細菌在導管的定植感染。發生CRBSI的原因可能為宿主因素、導管位置及微生物與導管相互作用。

1.3 CRBSI的治療

1.3.1 一般原則 一旦懷疑導管相關感染,首先要決定是否拔除導管,同時根據病原學的結果有針對性地合理使用抗生素是最有效的治療辦法。

1.3.2 導管的拔除 CRBSI的最佳治療就是在允許的情況下拔除感染導管,主要指短期使用、易于更換的外周導管,仍然需要使用導管者則更換導管。無論導管的類型屬于何種,一旦出現下列情況都必須拔除導管。如嚴重的敗血癥、膿毒性靜脈炎、感染性休克等。出現下列情況時也應及時拔除導管：菌血癥持續超過48 h～72 h,局部皮膚或軟組織感染(如導管通過的皮下隧道感染、穿刺點化膿),出現并發癥(如心內膜炎、骨髓炎、膿毒性菌栓),抗生素治療后再次感染。當存在皮下膿腫或廣泛隧道炎癥時還應進行局部清創術。如果分離到的病原菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或其他非發酵菌、分枝桿菌或酵母菌等難以清除的高毒力致病菌時也應拔除導管[4]。

1.3.3 挽救感染導管和治療 拔除導管并不總是可能、易行和無風險的,有時盡量挽救感染導管才是切實可行的選擇,特別是長期或永久留置的導管(如Hickman導管或內置式Port-a-Cath導管)。一旦病原菌在導管上形成生物膜,感染就變得很難控制,原因是藥物難以滲入,病原菌對抗生素的敏感性明顯下降(1/10～1/1 000),而且噬菌作用減弱。當確定CRBSI并培養分離到特定病原菌時,如需挽救導管應考慮“抗生素鎖”治療。即導管腔內局部應用抗生素的方法,這種技術因為局部高濃度的藥物活性成分和導管內表面直接、持續(數小時至數天)接觸,可以達到強有力的殺菌效果,從而避免拔除導管,也可以減少全身應用抗生素的不良反應。如果懷疑導管腔內感染而且導管仍需保留,則推薦全身抗生素治療加抗生素鎖治療10 d～14 d。持續或反復發熱及其他病情加重必須拔除導管[5]。

2 CRBSI的影響因素

影響導管感染的因素很多,有時可有幾種因素同時存在。導管相關血流感染發生的因素包括：導管材質、致病菌毒力、導管穿刺置入部位、置管時間、導管腔數、腸外營養等[6]。此外也與病人的基礎疾病等有關。

2.1 穿刺部位 導管插入部位是影響感染的主要風險因素。一般來說,鎖骨下靜脈導管感染的風險較頸內靜脈及股靜脈要低,即CRBSI的危險性由低到高依次為鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈。右側頸內靜脈的細菌定植發生率低于左側(右側31%,左側53%),鎖骨下靜脈細菌定植發生率右側高于左側(右側27%,左側15%)。近來研究表明,鎖骨下靜脈穿刺與頸內靜脈、頭靜脈比較在并發癥發生率上無明顯差異,但在穿刺成功率上,鎖骨下靜脈要明顯優于其他部位,因此危重病人鎖骨下靜脈穿刺點的選擇更具有優勢[7]。從CRBSI的發病機制上來說,導管繼發血栓形成是導致CRBSI的一大危險因素。有研究表明,置管的部位不同血栓的發生率也不同,股靜脈血栓發生率約為21.15%,而頸內靜脈血栓發生率約是鎖骨下靜脈的2倍,導管繼發血栓形成病人的CRBSI發生率為非血栓病人的2倍多[8]。對于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的病人,則首先考慮選擇股靜脈。肝移植病人不宜選擇股靜脈。導管部位的選擇還要考慮導管的留置時間與用途,如果擬留置導管的時間小于5 d～7 d,頸內靜脈因其機械操作并發癥發生率最低而適宜選擇。但是應用大于5 d～7 d的導管,考慮選擇鎖骨下靜脈,其具有相對低的感染率。需要長時間留置并主要用于靜脈營養時,應考慮選擇經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC),因其感染率相對較低。通常留置于橈動脈、肱動脈、足背動脈和股動脈等位點,其中以橈動脈感染發生率最低。

2.2 導管的類型、留置時間 導管留置時間是引起CRBSI另一主要風險,當導管留置時間>3 d,感染的發生率明顯增高。有研究顯示,置管第8天～第10天感染的發生率最高[9]。因此,有人曾建議在臨床工作中經常定期更換導管,但是目前的研究并不支持常規換管[10,11]。目前,臨床上血管內留置導管分為普通導管和抗感染導管兩大類。兩者在引起感染的時間和病原學方面有不同之處。普通導管在留置≤10 d時感染率為8.3%;11 d～20 d為27.8%;≥21 d為66.7%[12];而抗感染導管的抗感染作用的維持一般為14 d,只要無感染征象,無需定期更換導管?？垢腥緦Ч艿目垢腥咀饔檬怯邢薜?一般不常規推薦抗生素涂層導管,如果預防措施實施后感染率仍居高不下,可考慮使用抗生素涂層導管。目前比較倡導：①按需更換導管。臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導管作為預防靜脈炎和導管相關感染的一種方法。但有實驗證明,定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關感染的方法。因為2周之內導管感染的風險相對較低,再次置管不可避免地增加了穿刺所致的機械損傷,且臨床工作中中心靜脈導管留置需>14 d的比例<20%。與按需更換導管相比,定期更換(3 d或7 d)并沒有顯示出CRBSI發生率的降低。故建議不需要定期更換。②盡量縮短留置導管時間。隨著導管留置時間的延長,導管護理操作增加,導管相關血流感染發生仍然有增加的可能,尤其是超過一定時間段,如導管留置28 d,則導管相關感染的可能>24%,所以當血管內導管不再為醫療所必須時應立即將其拔除,恢復人體正常的生理屏障。

2.3 導管材質、管腔數 導管材料影響微生物的黏附功能。聚四氟乙烯、硅膠、聚氨基甲酸乙酯導管抗菌能力較強,因為細菌不容易在該種導管附著。而聚氯乙烯、聚乙烯導管抗菌能力差,細菌容易附著。另外,某些材料的導管容易發生血栓,是誘發感染的重要因素。有研究發現,血栓形成的導管相關感染的風險比無血栓形成的高2.6倍[13]。導管材料按血栓形成下降的次序為聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠。某些導管表面規則也易引起某些微生物黏附。如聚氨基甲酸乙酯導管表面相對光滑,短期(24 h～48 h)使用不會引起炎性反應,氯乙烯制成的導管易引起凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌的定植并最終導致感染[14]。另外,多管腔比單管腔更易感染,原因是穿刺部位容易損傷和使用頻率增加。多一個腔就相對增加了感染的機會[15]。但也有學者認為,多腔管引起感染風險增高是由于使用多腔導管病人的基礎狀況比較差(病情嚴重,機體免疫力低下等),插入部分損傷增加或導管軸的頻繁操作所致。導管管腔數對相關感染發生率的影響存在爭議,原則在滿足臨床給藥或營養支持實際需求的前提下,盡量選用管腔少的導管[16]。

2.4 病人因素、抗生素的使用、致病菌毒力 有研究顯示,病人的年齡、病情及宿主免疫功能與導管相關性血流感染密切相關[2]。抵抗力低下的病人也會引起機會感染,應采取多種手段提高高危病人機體抵抗力。Alsoub等[17]在1997年對37例感染病例的研究顯示,100%的病人抗菌藥物治療史被確定為導管相關性血流感染的風險因子。靜脈導管輸注含糖及胃腸外營養液體易發生真菌感染[18]。由于用藥時機、藥物選擇、使用持續時間的不合理性,導致一些呈細菌定植狀態的病人可能最終轉變為感染狀況,也使得多重耐藥菌、二重感染機會增加,感染后期抗菌藥物選擇性壓力增大。鑒于導管相關性血流感染所帶來的危害,應對感染高風險病人進行細菌譜變化的監控。感染控制專家對抗菌藥物使用進行指導和監控。根據細菌血培養結果選擇有針對性的抗生素。如果分離到高毒力致病菌如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或其他非發酵菌、分枝桿菌或酵母菌等難以清除時應拔除導管[4]。

3 加強醫護人員素質及專業培訓

導管放置操作是感染風險的另一決定因素。這與操作者置管的熟練程度有關[19]。有研究發現,置鎖骨下靜脈導管<50根的醫師,其導管膿毒癥的風險比熟練醫師高2倍以上[20]。故插管人員必須接受正規的規范操作培訓[21]是預防CRBSI的重中之重。醫院應建立導管相關性血流感染的預防指引,加強臨床醫護人員的教育培訓,健全監控系統,以降低感染的發生率[22]。

3.1 專業隊伍建立和培訓 對專業醫護人員的正規培訓是有效預防感染的關鍵。參照美國疾病預防控制中心(CDC)有關導管相關性血流感染預防指南建立各類置管操作及護理指引,對護士、相關置管操作人員進行正規培訓,對所有與導管置入和管理有關的人員定期進行評估,檢查是否符合CDC建議的要求。提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性,以確保導管應用的安全性。

3.2 細化置管流程,規范無菌操作,做好重點預防 嚴格的無菌操作及認真的護理可有效地減少導管感染發生率[23]。①置管前做好CRBSI的危險因素的評估：包括病人的基礎情況如病人的年齡、病情及免疫功能等及導管放置的指證、用途、放置時間等。根據具體情況來決定選擇導管材料、類型;穿刺部位等。②置管中強化無菌操作：強化置管中操作的無菌觀念是有效預防感染的關鍵,如手的清洗、無菌手套的正確使用、消毒的基本原則、無菌區的保護、對導管的無觸摸操作等。據報道,以上綜合措施可明顯降低血流感染的發生率[18]。盡可能選擇高效皮膚消毒液,2%氯己定常為首選,效果優于聚維酮碘[24]。同時注意皮膚消毒劑發揮效果的最佳時機。③置管后注意管道感染的監測及管道出口和接頭的護理：密切觀察病人局部及全身有無感染征象;做好導管接頭的保護和消毒,保持穿刺點干燥;使用一體化輸液系統,避免使用氣針、三通開關,僅在導管與輸液管間保留續接部,嚴格接頭無菌操作[25]。在長時間輸液和靜脈高營養等情況下使用有效過濾器。

3.3 加強質量控制 質量管理應當包括詳細的操作流程、標準化的無菌操作,翔實的記錄,嚴格血管內導管應用的管理與監測制度、定期考核、對標準執行進行評估以及置管后隨訪等。提倡建立以重癥監護病房(ICU)為主,包括感染疾病專家、質量監控專家在內的多元化管理隊伍。建立本地關于獲得性血流感染的病因學和發生率相關的數據系統,監測與總結感染危險因素,及時回顧總結相關感染危險因素與問題,及時指導臨床,以提供快速改進措施。

4 小結

血管內置入導管為危重病人處理和救治提供了重要的血管通路,但隨著血管內裝置應用的增多,CRBSI的發生率有逐年增加的趨勢,從而也使相關的病死率、并發癥以及醫療費用增多。重視監控和分析CRBSI的危險因素,采取有效的預防措施,加強臨床醫護人員的教育培訓,健全監控系統,有助于長期有效、安全地應用血管內裝置。

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Research status quo of catheter related blood stream infection and its influencing factors

Zhang Chaomei(First People's Hospital of Changzhou City Jiangsu Province,Jiangsu 213003 China)

It introduced the research status quo of catheter related blood stream infection and its influential factors.It put forward that one should pay attention to monitor and analyze risk factors of catheter related blood stream infection.And one should take effective preventive measures for applying intravascular devices effectually and safely for a long period of time.

catheter related blood stream infection;detaining catheter;infection;related factors;prevention

R472.9

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.003

1009-6493(2010)6A-1415-03

張朝梅,女,主管護師,本科,從事急診科護理工作,工作單位：213003,江蘇省常州市第一人民醫院。

2009-07-15)

(本文編輯 孫玉梅)