腹膜透析病人生活質量研究進展

晏碧波,蔡益民,鄭瑞雙,楊玲鳳

尿毒癥是一種嚴重而常見的疾病。據估計,到2010年我國需要腎臟替代治療的人數將超過100萬人[1]。腹膜透析是一種有效的腎臟替代治療方法,具有較高的早期生存率、良好的殘余腎功能保護作用、較低的交叉感染率等優點。隨著腹膜透析病人生存時間的延長,病人在透析期間的生活質量(quality of life,QOL)問題引起了廣大學者的關注?，F就腹膜透析病人生活質量的研究進展做一綜述。

1 生活質量的概念

QOL是一個涉及多專業、多領域且應用廣泛的概念。WHO QOL研究組1993年提出:與健康有關的QOL是指不同文化和價值體系中的個體對于他們的目標、期望、標準及所關心的事情有關的生存狀況的體驗,包含了個體的生理健康、心理狀態、獨立能力、社會關系、個人信仰和與周圍環境的關系。生活質量評價作為一種綜合評價健康狀況的方法越來越多地受到人們的重視。QOL的研究最初興起于20世紀40年代,那時醫務人員認為最大限度改善病人的生活質量也是治療需要達到的一個重要目標。60年代以前對QOL的研究主要是針對一些慢性疾病,如糖尿病、腫瘤、類風濕性關節炎等。60年代中期尿毒癥病人的生活質量問題引起了許多學者的關注。80年代以后,眾多學者開始對慢性透析病人的生活質量問題進行研究,但此時主要是針對透析相關性緊張及精神癥狀的發病率等問題,而且主要是針對慢性血液透析病人。90年代初開始,有關腹膜透析病人生活質量研究的報道開始增多。

2 腹膜透析病人生活質量測評工具

美國腹膜透析指南推薦的腹膜透析病人生活質量評價常用的工具包括:健康調查簡表(SF-36)、疾病影響程度量表(SIP)、幸福度指數、整體生活滿意度、心理影響指數、一般健康問卷、Simmons自尊量表、情緒狀態調查、多維度健康控制源量表、治療方式特異性緊張度量表、一般治療緊張度量表、疾病對自身和他人緊張度的綜合量表、對疾病適應情況綜合量表、生活質量相似量表、透析相關生活質量量表(KDQOL-SFTM)、社會業余活動能力指數、社會支持滿意度量表、一般幸福度指數、總體生活滿意度指數、Kitz日?；顒幽芰χ笖?、時間權衡分數測定。其中使用最廣泛的是SF-36量表和透析相關生活質量量表。

2.1 SF-36量表 該量表是美國醫學結局研究組開發的一個普適性量表,它是為適應現代以病人為中心的評價臨床實驗研究和高度重視臨床服務結局的要求而開發的健康調查問卷,具有簡明好用的特點,被廣泛用來測量、評價不同人群、不同狀況和臨床個體病人的生活質量。量表共有36個條目,包括軀體功能、軀體角色功能、總體健康感受、疼痛、情感角色功能、生命活力、心理健康、社會功能8個維度,先根據評分標準計算粗分,再經公式轉換計算轉換積分,總分0分～100分。將軀體功能、軀體角色功能、疼痛及總體健康感受4項積分總和作為軀體綜合得分,反映客觀生活質量,將生命活力、情感角色功能、心理健康和社會功能得分4項積分總和作為精神綜合得分,反映主觀健康感受。

2.2 SIP SIP也是廣泛測量生活質量的普適性量表。包括136個問題,測量病人身體、心理、社會健康狀況、健康受損程度、健康的自我意識等,共分為活動能力、飲食、工作等12個方面。

2.3 幸福度指數 該量表由Campbell等1976年編制,主要測量受試者目前的幸福程度,包括以下兩個部分:總體情感指數,8個條目,權重為 1;生活滿意度指數,1個條目,權重為1.1。該量表使用廣泛,有比較系統的心理測量學指標的實證研究。

2.4 KDQOL-SFTMKDQOL-SFTM是近年來推出的專用于評估腎臟疾病和透析相關的生活質量的量表。目前國際上采用的是 Hays等[2]于 1997年研制的 KDQOL-SFTM1.3量表。該量表應用于腎病及透析病人生活質量的評價有較高的信度和效度。KDQOL-SFTM量表包括腎病與透析相關生活質量(KDTA)和一般健康相關生活質量(SF-36)兩部分以及透析病人的背景資料等內容。其中KDTA部分分為11個領域,分別為癥狀與不適、腎病對生活的影響、腎病給生活帶來的負擔、工作狀況、認知功能、社交質量、性功能、睡眠狀況、透析工作人員的鼓勵和支持、病人滿意度以及整體健康的評估。該量表評分最高100分,最低0分,分值越高代表生活質量越高。

3 腹膜透析病人生活質量測評的應用

生活質量測評已廣泛用于腹膜透析的研究領域。它包括影響因素的研究、治療效果的評價、治療方法選擇的參考等方面。

3.1 腹膜透析病人生活質量的評價 國內外研究報道顯示,腹膜透析病人的生活質量低于普通人群[3-5]。馬祖等等[6]調查發現,廣州市腹膜透析病人生活質量狀況總體水平低于西方國家和香港特別行政區。而李涌泉等[7]研究發現,深圳地區持續不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)病人生活質量與廣州及香港地區比較差異無統計學意義。Ardine等[8]報道,腹膜透析病人軀體功能低于一般人群,而心理健康狀況和一般人群比較沒有區別;經多元回歸分析發現,自動化腹膜透析病人的精神狀況比CAPD病人好。腹膜透析在延長病人生存時間的同時也改變了病人的生活方式。病人在適應新的生活方式的過程中承受了巨大的心理壓力,如昂貴的醫療費用、透析過程中出現的諸多身體反應和軀體癥狀造成的精神壓力,導致他們出現了許多心理或精神問題,其中抑郁最常見[9]。睡眠障礙在透析病人中非常常見[10,11]。Kathy[10]報道,80%透析病人存在睡眠障礙。另外,一項對國內一家三級甲等醫院的179例CAPD病人的調查顯示,61%的腹膜透析病人存在睡眠障礙[11]。營養不良在腹膜透析病人中也很常見。萬啟軍等[12]隨機調查CAPD治療半年以上的病人60例,發現該組AP病人營養不良發生率為31.7%;透析充分組及殘余腎功能較好的病人其營養不良發生率分別低于透析不充分及殘余腎功能相對較差的病人。關于滿意度方面,Haya等[13]研究發現,腹膜透析病人對于治療的滿意度高于血液透析病人。

3.2 腹膜透析病人生活質量影響因素研究 影響腹膜透析病人生活質量的因素包括醫學因素與非醫學因素,其中醫學因素包括營養狀況、并發癥、腹膜透析充分性、腹膜轉運功能、微炎癥、殘存腎功能等。吳杏等[14]用SF-36量表對46例腹膜透析病人進行生活質量的調查并用主觀整體評估(SGA)分析其營養狀態,發現營養狀況與透析病人生活質量密切相關,生活質量與營養狀況成正相關關系。國外亦有類似報道[15]。國外行CAPD最多的病人是糖尿病腎病病人[16]。有研究表明,合并有糖尿病的透析病人恢復狀況遠不如非糖尿病病人[17]。鄭智華等[18]選擇行CAPD 3個月以上的病人 88例,使用 KDQOL-SF生存質量研究量表計分,發現營養狀態和微炎癥是影響腹膜透析病人生活質量的主要因素,腹膜轉運功能、殘存尿量影響腹膜透析病人生活質量。李涌泉等[7]報道,透析充分性及殘余腎功能明顯影響著腹膜透析病人的生活質量。Chen等[19]調查發現,腹膜透析充分的病人在生理和情感功能兩個領域的分數明顯高于透析不充分組,且每周尿素清除指數(Kt/V)比肌酐清除率和生活質量更相關。除了醫學因素外,非醫學因素亦影響腹膜透析病人生活質量,如年齡、透析年限、經濟狀況等。多項研究顯示,CAPD病人生活質量隨著年齡的增加逐漸降低[7,8]。由于腹膜透析費用高,且需要長期使用,經濟狀況明顯影響病人的生活質量[7,20]。Bakewell等[21]報道,隨著腹膜透析時間的延長,病人生活質量下降。張愛華等[22]對38例腹膜透析病人進行長達42個月的隨訪觀察,在隨訪開始時及結束時應用SF-36量表進行生活質量評分,發現透析病人隨著透析時間的延長,生活質量顯著下降。馬祖等等[6]在廣州市的調查顯示,腹膜透析病人生活質量KDTA部分比較平穩,但2年后SF-36呈明顯下降趨勢。而李涌泉等[7]在深圳地區的研究則顯示CAPD病人透析1年～2年的生活質量評分明顯高于透析1年以內及透析2年以上的病人。腹膜透析病人生活質量與透析時間的關系可能還需要更深入的研究調查。有關報道顯示,女性腹膜透析病人的生活質量低于男性[23,24],然而亦有研究報道男性腹膜透析病人生活質量低于女性病人[21]。性別是否是病人生活質量的獨立影響因素還需要進一步的研究證實。

3.3 腹膜透析病人生活質量在治療效果評價中的應用 生活質量在腹膜透析病人治療效果評價中具有重要的作用。李梅茹等[25]對 56例糖尿病腎病尿毒癥病人進行CAPD治療,發現CAPD可顯著改善病人尿毒癥癥狀及重要血液生化檢驗指標,提高生活質量。近年來國外對尿毒癥透析病人使用生長激素治療已取得肯定療效[26]。除西藥外,中醫藥在改善腹膜透析病人營養狀況、緩解腹膜透析有關并發癥、提高生活質量方面亦具有一定的作用[27]。

3.4 腹膜透析病人生活質量在治療方法選擇參考中的應用馬祖等等[6]通過對血液透析和腹膜透析病人生活質量的多中心調查發現,在透析前2年腹膜透析病人KDTA和SF-36總分明顯高于血液透析病人,提示慢性腎衰竭病人前2年治療可首選腹膜透析。Nancy等[28]比較了455例血液透析病人和413例腹膜透析病人治療1年后的健康狀態和生活質量,發現1年后血液透析病人和腹膜透析病人在健康狀態和生活質量總分上沒有明顯區別,但在腎病對生活的影響、腎病給生活帶來的負擔、透析工作人員的鼓勵和支持及病人滿意度方面腹膜透析病人高于血液透析病人。另一些研究提示,透析方式對病人的生活質量無顯著影響[29,30],但在費用昂貴的血液透析與相對低廉的腹膜透析之間,腹膜透析可作為腎臟替代療法的首選療法。

3.5 評價健康教育效果,為社區護理干預提供依據 健康教育及家庭隨訪能夠提高腹膜透析病人的依從性,降低透析相關并發癥,提高病人生活質量[31]。北京大學第一醫院腎內科腹膜透析中心對腹膜透析病人實施以“5E”為中心的康復計劃,即教育、鼓勵、鍛煉、工作、評估,提高了病人治療依從性,降低了腹膜炎發生率,促進了病人社會回歸,大大提高了病人的生活質量。

3.6 參與臨床經濟學分析,為決策提供參考 Karin等[32]對腹膜透析和血液透析病人進行成本-效果分析后,發現腹膜透析病人一年的質量調整生命的費用低于血液透析病人,成本-效果比率提示腹膜透析是兩種透析方法都適合的尿毒癥病人的更好選擇。

4 腹膜透析病人生活質量研究存在的問題

盡管目前國際上對腹膜透析病人生活質量的研究比較廣泛,但仍然存在以下問題:①在眾多的生活質量量表中,雖然已有適合腹膜透析病人的量表,但這些量表仍存在一定缺點:量表過長、計分太復雜、描述癥狀不夠典型等[33];②生活量影響因素研究還不夠深入;③生活質量的縱向前瞻性研究有待進一步加強。

[1] 蘇春燕,李歡,肖順貞,等.居家腹膜透析患者家庭照顧者負擔及其影響因素分析[J].中華護理雜志,2008,43(6):566.

[2] Hays RD,Kallich JD,M apes DL,et al.Kidney disease quality of life sho rt form(KDQOL-SFTM),version 1.3:A manual for use and scoring[M].Santa Monica,CA:RAND,1997:110.

[3] 謝小華,何永成,張斯杏,等.維持性腹膜透析患者生活質量的研究[J].醫師進修雜志,2005,28(3):25-26.

[4] Ardine G,Maruschka PM,Raymond T,et al.Health profiles and preferences of dialysis patients[J].Nephrol Dial T ransplant,2002(17):86-92.

[5] Carmichael P,Popoola J,John I,et al.Assessment of quality of life in a single centre dialysis population using the KDQO L-SFT M questionnaire[J].Quality of Life Research,2000(9):195-205.

[6] 馬祖等,鄭智華,張滌華,等.血液透析和腹膜透析患者生存質量的多中心調查[J].中華腎臟雜志,2004,20(6):401-405.

[7] 李涌泉,張欣洲,黃旋珠,等.深圳地區持續不臥床腹膜透析患者生存質量的調查[J].醫學臨床研究,2007,24(6):909-911.

[8] Ardine G,Maruschka P,Raymond T,et al.A comparison of quality of life of patients on automated and continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Peritoneal Dialysis International,2001(21):306-312.

[9] Wuerth D,Finkelstein SH,Ciarcia J,et al.Identification and treatment of depression in a cohort of patients maintained on chronic peritoneal dialysis[J].Am J Kidney Dis,2001,37(5):1011-1017.

[10] Kathy P.Sleep disturbances in dialy sis patients[J].Sleep M edicine Review,2003,7(2):131-143.

[11] Lui SL,Flora NG,Wai LL.Factors associated with sleep disorders in Chinese patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Peritoneal Dialy sis International,2002,22(6):677-682.

[12] 萬啟軍,何永成,欒韶東,等.持續非臥床腹膜透析患者營養狀況調查及相關因素分析[J].四川醫學,2007,28(3):281.

[13] Haya R,Nancy E,Laura C,et al.Patients ratings of dialysis care with peritoneal dialysis vs hemodialysis[J].JAM A,2004,291(6):697-701.

[14] 吳杏,葉任高,汪濤,等.腹膜透析與血液透析病人生活質量與營養狀況的關系[J].中山大學學報,2003,24(4):402.

[15] Nada D,Dimitrios GO.Chronic peritoneal dialy sis in the elderly[J].Seminars in Dialy sis,2002,15(2):94-97.

[16] Bowman GS,Martin CR.Evidence of life quality in CAPD patients and implications for nursing care:A sy stematic review[J].Clinical Effectiveness in Nursing,1999(3):112.

[17] Kieboom J.Coping and living well with diabetes and nephropathy[J].Edtna Erca Journal,2004,30(3):135-137.

[18] 鄭智華,馬祖等,赫元濤,等.持續性非臥床腹膜透析患者生存質量影響因素的研究[J].中華腎臟病雜志,2005,21(5):290-293.

[19] Chen YC,Hung KY,Kao TW,et al.Relationship between dialy sis adequacy and quality of life in long-term peritoneal dialysis patients[J].Peritoneal Dialysis International,2000(20):534-540.

[20] Sesso R,Rodrigues NJ,Ferraz MB.Impact of socioeconomic status on the quality of life ESRD patients[J].American Journal of Kidney Disease,2003,41(1):186-195.

[21] Bakewell AB,Higgins RM,Edmunds ME,et al.Quality of life in peritoneal dialysis:Decline over time and association with clinical outcomes[J].Kidney Int,2002,61:239-248.

[22] 張愛華,朱寧,孫玲華,等.腹膜透析患者和血液透析患者生活質量的縱向變化[J].中國現代醫學雜志,2006,16(2):261-262.

[23] Fernado V,Rosa J,Juan ML-G.In-depth review quality of life in end-stage renal disease patients[J].American Journal of Kidney Disease Online,2001,38(3):443-464.

[24] Seghal SR.Outcomes of renal replacement therapy among blacks and women[J].Am J Kidney Dis,2000,35(Suppl):148-152.

[25] 李梅茹,侯淑芬.非臥床持續性腹膜透析治療糖尿病腎病性尿毒癥患者 56例的臨床報告[J].現代預防醫學,2006,33(7):1279-1280.

[26] Chu LW,Lam KS,Tam SC,et al.Randomized controlled trial lowdose recombinant human growth hormone in the treatment of malnourished elderly medical patients[J].Clin Endocrin Meta,2001,86:1913-1920.

[27] 吳限,孫偉,馮松杰.中醫藥改善腹膜透析患者臨床癥狀的研究概況[J].江蘇中醫,2004,25(12):60-62.

[28] Nancy G,Rebecca Z,Huiman B,et al.Health status and quality of life reported by incident patients after 1 year on hemodialysis or peritoneal dialy sis[J].Nephrol Dial Transplant,2005(20):2159-2167.

[29] Blake C,Codd M B,Cassidy A,et al.Physical function employment and quality of life in end-stage[J].Journal of Nephrology,2000,13(2):142-149.

[30] 周亮,李凌江,郝偉.透析治療對腎衰患者生活質量影響的對照隨訪研究[J].中國臨床心理學雜志,2001,9(4):260-262.

[31] 楊金惠.腹膜透析病人生活質量的探討[J].全科護理,2008,6(10A):2577.

[32] Karin S,Martin M,Per C.Comparison of hemodialy sis and peritoneal dialysis-a cost-utility analysis[J].Peritoneal Dialysis International,2002,22:39-47.

[33] Suet-Ching WL.T he psy chometric properties of the Chinese dialysis quality of life scale for Hong Kong dialysis patients[J].Journal of Advanced Nursing,2001,36(3):441-449.