外科圍術期抗菌藥物預防性應用分析

陳慧嫻，李偉珍，張路玲，李麗霞

（廣東省茂名市廣東醫學院第三附屬醫院藥劑科，廣東茂名 525011）

圍術期預防性抗菌藥物的合理使用，對預防手術切口感染、增加手術安全性、預防術后醫院感染和減少產生耐藥菌、提高治愈率有著積極的作用。為了解外科圍術期抗菌藥物預防性使用情況，對本院2009年 1～12月436份手術病歷進行調查分析，為規范臨床抗菌藥物預防性應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調查本院外科2009年1～12月所有住院手術患者病歷，剔除術前已存在感染癥狀、術前實驗室檢查白細胞 >10.0×109/L、體溫不正常者或術前 1周內使用抗菌藥物者，共收集符合要求病歷436份。

1.2 研究方法

采用回顧性調查方法。調查前設計調查表，調查表包括患者基本資料和用藥情況兩大部分?；颊哔Y料包括病歷號，科別，入院、出院時間，年齡，性別，病史及既往史，記錄移植，腫瘤，糖尿病，營養不良，體格檢查、生化檢查；記錄診斷，手術名稱，手術類型，手術開始時間，手術持續時間，切口愈合情況。用藥情況包括：抗菌藥物名稱、劑型及給藥途徑、規格、用法、用量，用藥起、止日期，藥敏試驗結果，與預防用藥有關的不良反應記錄。采用頻數統計方法進行數據統計、分析。

1.3 評價標準

根據衛生部2004年頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[1]、藥品說明書和相關文獻[2]，結合目前我院的實際情況制定圍手術期抗菌藥物合理應用判斷標準，見表1。

2 結果

2.1 手術切口類別及愈合情況

436 例圍術期患者，Ⅰ類切口 261例（59.86%），Ⅱ類切口 140例（32.11%），Ⅲ類切口35例（8.03%）。各類切口甲級愈合 396例（90.83%），乙級愈合 31例（7.11%），丙級愈合9 例（2.06%）。

2.2 預防使用抗菌藥物的品種及頻度

436 例患者圍術期預防性使用抗菌藥物涉及抗菌藥物5大類17個品種。主要品種為青霉素類（3種）、頭孢菌素類（9 種）、喹諾酮類（2 種）、氨基苷類（1 種）、硝基咪唑類（2 種）。其中使用最多的是頭孢菌素類，使用頻次為343例次（78.67%），使用最多的品種為頭孢呋辛，其次為頭孢替安。使用頻次位居前10位的抗菌藥物頻次及比例見表2。

2.3 抗菌藥物的應用時機及術后持續用藥時間

從預防用藥時機看，判定為合理20例（4.59%），基本合理85例（19.50%），不合理 331例（75.91%）；從預防的療程看，按上述判定標準：Ⅰ類切口≤24 h 12例（2.75%），可判為合理，其余所有切口僅有43例可判定為基本合理，僅占9.86%，詳見表 3。

表1 圍術期預防性應用抗菌藥物原則及合理性判定標準

表2 使用頻次居前10位的抗菌藥物

表3 圍術期抗菌藥物使用時機和持續時間（n）

2.4 預防性使用抗菌藥物聯合用藥情況及其他

436 例圍術期患者中，抗菌藥物預防使用率達100.0%，抗菌藥物單用占70.13%，二聯用藥占 25.28%，三聯用藥占4.59%。所有病歷全部采用靜脈滴注方式給藥。用法用量多數不合理，主要表現為給藥間隔不合理，特別是頭孢菌素類抗菌藥物多采用1次/d給藥方式。17例病歷有不良反應記載，不良反應發生率為3.90%，均得到及時處理。436中僅8例標本進行藥敏送檢，占1.83%，其中5例按結果對給藥方案進行了相應調整。

3 討論

3.1 抗菌藥物品種選擇及聯合用藥

外科手術預防用藥目的是為了預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。對于436例占59.86%的Ⅰ類切口，用藥主要是預防金葡菌、表葡菌等革蘭陽性球菌的切口感染，因此頭孢呋辛使用頻次排在第一位是合理的。頭孢菌素也因其安全性被推薦作為圍術期的預防用藥，從表2中可見使用頻次前4位均為頭孢菌素。氟喹諾酮類以其對骨、前列腺等組織的高穿透性常被臨床應用，在此次調查中使用頻次排在第5位，但我院細菌實驗室數據顯示細菌對其耐藥率高速增長。因此應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術期預防用藥，確有使用指征時應參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物[1]。從抗菌藥物聯用來看，二聯用藥占25.28%，三聯及以上用藥占4.59%。單用一種抗菌譜較廣的抗菌藥物與兩種抗菌藥物聯用預防傷口感染并無差異，而單用一種抗菌藥物可減少耐藥菌株的產生[3]。而某些聯用存在不合理性，如：部分清潔手術聯合應用了第3代頭孢菌素和喹諾酮類；聯合應用抗菌譜相同的藥物，克林霉素、替硝唑及頭孢哌酮舒巴坦均具有抗厭氧菌作用，某些病例聯用其中兩種甚至三種。

3.2 預防使用抗菌藥物的使用時機和持續時間

預防性抗菌藥物應在手術野或切口受到污染前或污染后的短時間內使用，即在手術期間最可能發生感染的時間 ，使抗菌藥物的血藥濃度和組織濃度達到較高水平，最佳給藥時機應是術前誘導麻醉期 ～2 h內或麻醉開始時給藥。相關研究顯示術后給予抗菌藥物，尤其是細菌污染 3 h后用藥效果大減[4]。而術后 48 h未感染的切口，再繼續應用抗菌藥物已無必要。此次調查發現完全符合這一標準的僅有20例，占4.95%。從預防的療程看，3類切口手術平均用藥時間分別為6.8、9.2、12.5 d，遠超出標準的規定，與文獻報道相似[5]，僅有24例Ⅰ類切口完全符合標準，僅占2.75%。圍術期長期、大劑量應用抗菌藥物并不能降低后傷口的感染率，反而可能引起菌群失調、二重感染以及出現抗菌藥物不良反應和增加細菌耐藥的可能[6]。

3.3 抗菌藥物的用法用量

調查發現，頭孢菌素類的用法普遍存在不規范現象，主要表現在單次給藥劑量過大，用藥間隔過長，通常1次/d使用。頭孢菌素屬于時間依賴性抗生素，且抗菌后效應很短或沒有，有效藥物濃度持續的時間對殺菌效果起決定性作用。因此臨床上使用時應盡量縮短它們的給藥間隔，3～4次/d給藥，單劑量增大給藥量并不能提高療效，當達到飽和濃度時只能增加消除臟器的負擔[7]。

預防性抗菌藥物給藥應采用靜脈途徑，此次調查全部為靜脈滴注用藥。目前有觀點認為，靜脈注射優于靜脈滴注，靜脈注射后1 h，切口組織中抗菌藥物濃度即與血液中相等，在以后數小時內，切口組織中濃度比血液中高，并維持到下一劑量，而靜脈滴注抗菌藥物后切口中濃度將在 6 h后才與血液中相等，且以后數小時內始終低于血液中抗菌藥物[8]。

綜合以上調查分析，為確保外科手術患者抗菌藥物預防應用的安全、有效、經濟、合理，應通過臨床藥師重點干預用藥時機、持續時間、用法用量等方面，進一步規范外科圍術期抗菌藥物的預防應用。

[1]衛生部.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].2009.[衛醫發]38號.

[2]中華醫學會外科學分會,中華外科雜志編委會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志,2006,44(23):1594-1596.

[3]郭志晨,葉竹梅,黃樟生,等.外科腹部手術后切口感染的危險因素[J].中華醫院感染學雜志,2006,16(7):761-762.

[4]Schein M,Assalia A,Bachns H.Minimal antibiotic therapyafter emergency abdominal surgery:a prospective study[J].Br J Surg,1994,81(7):989-991.

[5]王業民.我院外科病人圍手術期感染現狀及耐藥性調查[J].中國當代醫藥,2009,11(22):154-155.

[6]史占軍,張亞莉,景宗森,等.規范化與長期應用抗生素預防術后傷口感染的效果對比[J].中華醫院感染學雜志,2003,13(1):57-59.

[7]鐘傳書.利用藥物動力學和藥效學參數指導抗菌藥物的合理使用[J].華西藥學雜志,2004,19(6):489-490.

[8]朱士俊.現代醫院感染學[M].北京:人民軍醫出版社,1998:162-198.