巨大腰椎小關節骨軟骨瘤1例報道

江海亮,林 陽,潘劍成,張宗明,賀立新

（解放軍第一八一醫院脊柱外科,廣西桂林541002）

1 臨床資料

患者,女,23歲,因“腰骶部痛兩年”于2010年1月11日入住本院脊柱外科。查體：腰椎生理曲度變小,左側飽滿,以腰5椎水平左側為中心,可見直徑約5cm腫塊,局部皮膚隆起,無紅腫,質硬,活動度差,壓痛,邊界清。雙下肢皮膚感覺及肌力、肌張力無明顯異常。腰椎X線片顯示：腰4、5左側高密度影,密度不均,形狀不規則；約8.1cm×6.4cm大小,未見明顯骨質破壞及骨膜反應（圖1、2）。腰椎CT示：腰4、5水平左側突起的骨性腫塊,蒂部與腰4/5左側小關節相連續,端部膨大,呈“菜花”樣改變（圖3）。腰椎MRI示：腰3～5水平內不規則混雜信號,邊界清晰,呈長T2、短T1、等T1信號,約10.8cm× 4.9cm大小。脊髓椎管無明顯受壓改變（圖4）。入院實驗室檢查無明顯異常。初步診斷：腰4/5小關節骨軟骨瘤。手術方法：患者全麻,俯臥位,經后正中入路,充分顯露后,見腫塊較大,包膜完整,見多個頭狀突起,有白色軟骨帽,片狀鑿除中線側部分腫塊,讓腰4、5棘突與腫塊間隙增寬,以顯露腰4/5椎板及椎板間隙,保護。同時可顯露腫塊位于腰4/5左側小關節的蒂部。再用骨鑿除,再用咬骨鉗修整蒂部,可見腰4/5左側小關節已骨性融合,關節間隙消失。

圖1 術前腰椎正位片

圖2 術前腰椎側位片

2 結果

術中出血約150mL?；颊咝g后腰骶疼痛好轉,無雙下肢麻木,活動好。術后48h下床活動,12d傷口拆線出院。出院時查體：雙下肢皮膚感覺及肌力、肌張力無明顯異常。術后片示腰骶部腫塊全切除（圖5）。手術切除組織病理檢查結果為骨軟骨瘤。術后1個月隨訪,患者已從事正常勞動。

圖3 術前腰椎CT斷層

圖4 術前MRI

圖5 術后腰椎位片

3 討論

人在不同時期椎骨有不同的骨化中心,分為初級骨化中心及次級骨化中心。剛出生時的椎骨有3個初級骨化中心,在青春期又先后出現7個次級骨化中心,分別位于椎體和兩側的椎弓、關節突、橫突與棘突的尖部,不同部位椎骨的次級骨化中心骨化年齡不同。一般從頸椎開始向骶椎骨化,可因發育異?；蝼堪孱l繁小創傷而導致骨軟骨瘤的發生[1]。另外,Fiumara等[2]提出,脊柱各段的次級骨化中心時間不一致,如胸椎及腰椎的次級骨化中心于20歲左右骨化。生長發育迅速的次級骨化中心,發生軟骨錯構的機率大,從而發生骨軟骨瘤的機率也大。Cree等[3]報道放射治療可引發脊柱骨軟骨瘤,而其他病因學尚在研究中。骨軟骨瘤是最常見的良性腫瘤,生長緩慢,好發于長骨的干骺端,僅有1.3%～4.1%發生于脊椎,占脊柱腫瘤的3.9%,占椎管腫瘤的0.4%[4]。Buckler等[5]報道病變最多發生在棘突,腰椎小關節骨軟骨瘤少見。但脊柱骨軟骨瘤不同于四肢骨軟骨瘤,由于特殊的病變部位使其容易累及神經或脊柱周圍組織。但骨軟骨瘤生長緩慢,沒有癥狀者很難發現。本例患者出現腰痛沒系統診治,其實X線片即可發現,CT及三維重建能清晰顯示腫塊與周圍的解剖關系、生長部位、對椎管有無侵占情況,對指導診斷及手術治療很有幫助。MRI可以清楚顯示椎管脊髓及周圍結構有無壓迫情況,對于診斷本病、判斷預后以及制定手術方案具有很好的指導意義。脊柱部位骨軟骨瘤屬良性病變,但由于對脊髓神經及其周圍重要結構構成威脅,應當及早手術切除。本例患者發病時間長,腫瘤體積較大,并與周圍組織緊密粘連,手術易損傷椎板,以至于損傷硬膜囊及神經根。術前應詳閱影像資料,確定手術方案。本例手術采用片狀鑿除中線側部分腫塊,以讓腰4、5棘突與腫塊間隙增寬,以顯露腰4/5椎板及椎板間隙,有助于保護椎管結構。本病預后來看,瘤體未壓迫椎管,已手術切除,術后病理為良性,預后好。本病的發展與四肢骨軟骨瘤一樣,多為良性,一般不惡性變。少數報道當病變復發或突然快速增長為惡變的前兆,惡變率在單發者為1%,多發者惡性率相對較高為10%[4]。Cohen等[6]報道的635例軟骨肉瘤中有7例源自多發性或單發性脊柱骨軟骨瘤,因此應囑患者定期復查,警惕惡性變的可能性。

[1]Sharma MC,Arora R,Deol PS,et al.Osteochondroma of the spine：an enigmatic tumor of the spinal cord.A series of 10cases[J].J Neurosurg Sei,2002,4（2）：66-70.

[2]Fiumara E,Scarabino T,Guglielmi G,et al.Osteochondroma of the L-5vertebra：a rate cause of sciatic pain[J].J Nurosurg,1999,91（2Suppl）：219-222.

[3]Cree AK,Hadlow A T,Taylor TK,et al.Radiation-induced osteochondroma in the lumbar spine[J].Spine，1994,19（3）：376-379.

[4]Albrecht S,Crutchfield JS,SeGall GK.On spinal osteochondromas[J].J Neurosurg,1992,77（2）：247-252.

[5]Buckler RA,Chad DA,Smith TW,et al.Siatcia：An early manifestation of thoracic vertebra osteochondromaroma [J].Neurosurgery,1987,21（1）：98-100.

[6]Cohen DM,Dahlin DC,Mac Carty CS.Apparently solitary tumors of the vertebral column[J].Mayo Clin Proc,1964，39：509-528.