胰腺損傷的臨床診斷與治療探討

依力哈木·買買提,楊新文,亞力坤·賽來

（新疆醫科大學第一附屬醫院急救中心外科,烏魯木齊830054）

胰腺損傷在腹部外傷中的發生率較低,以前報道僅占2%～4%[1],近年來,胰腺損傷呈逐漸增多的趨勢。臨床上,胰腺損傷病情復雜嚴重,且常伴有嚴重的其他臟器損傷,處理也較為困難和棘手,病死率可高達9%～30%[2]?，F將本院2002年3月至2007年9月收治的18例胰腺外傷患者的診療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2002年3月至2007年9月共收治單獨或合并胰腺損傷的患者18例。其中男16例,女2例,年齡10～47歲,平均（27.5±10.4）歲。交通傷5例,腹部鈍器傷4例,刀刺傷6例,墜落傷2例,擠壓傷1例。按美國創傷外科協會胰腺損傷分級[3]：Ⅰ型3例,Ⅱ型6例,Ⅲ型4例,Ⅳ型4例,Ⅴ型1例。同時合并其他臟器損傷情況：肝臟損傷4例,十二指腸損傷2例,胃損傷5例,脾臟損傷2例,小腸損傷1例,結腸損傷1例,腎臟損傷3例,胃右動脈損傷1例,后腹膜血腫5例,另外胸部肋骨骨折,血氣胸等3例,頭顱外傷2例,四肢骨折6例。18例患者入院后均接受急診B超、CT及化驗檢查,結果見表1。

1.2 治療方法 18例患者中13例接受外科手術治療,5例患者經密切觀察,接受非手術治療。13例手術治療的患者中行胰腺損傷部位修補加引流術8例,行胰頭側斷端胰管結扎閉鎖縫合、胰體尾部切除術3例,行頭側斷端胰管結扎閉鎖縫合、體部斷端胰空腸Roux-en-Y吻合術1例,行改良十二指腸曠置術1例。如患者合并其他部位或臟器損傷均作相應處理。

2 結果

5例非手術治療的患者中治愈2例,另外3例出現并發癥的患者均為胰腺損傷Ⅱ級,1例形成腹腔膿腫經切開引流治愈,2例形成胰腺假性囊腫,3個月后行胰腺假性囊腫空腸Roux-en-Y吻合術治愈。13例經外科急診手術治療的患者中治愈10例,1例胰腺損傷Ⅲ級患者因胰體尾部損傷嚴重導致解剖結構不清無法切除,行胰腺斷面結扎,術后并發胰瘺及胰腺周圍膿腫；1例胰腺損傷Ⅲ級患者予胰尾切除、胰腺斷面結扎、胰周引流,術后并發創傷性胰腺炎、胰瘺、胰腺假性囊腫,3個月后行胰腺假性囊腫空腸Roux-en-Y吻合術治愈；1例胰腺損傷Ⅴ級患者傷情嚴重,入院時呈休克狀態急診行改良十二指腸曠置術,術后并發創傷性胰腺炎、胰瘺,2個月后再次手術行膽囊切除、膽總管十二指腸吻合、胰周及腹腔引流術后治愈[4]。

表1 18例胰腺損傷患者B超、CT及實驗室檢查結果

3 討論

3.1 術前診斷問題 胰腺損傷在創傷外科中并不多見。國內胰腺的槍彈傷、刀刺傷少見,而鈍器傷、擠壓傷較多見。由于胰腺位于腹膜后,損傷的早期腹膜炎體征并不明顯,重度損傷又往往合并其他臟器損傷而掩蓋其傷情。因此,不少患者在急診手術探查時才發現。本組術前確診10例,占55.6%,與國內學者報道的術前診斷率（61%）基本一致[5]。其中B超檢查提示胰腺損傷5例,占27.8%；CT檢查提示胰腺損傷15例,占83.3%,兩者比較CT對于術前確診具有明顯的優勢[6]。作者認為術前難以完全確診的主要原因可能是：（1）經驗不足,認識不夠；（2）胰腺損傷同時常合并鄰近臟器的損傷,術前為爭取時間,難以完善相關檢查,如磁共振胰膽管造影（MRCP）、內窺鏡逆行膽胰管造影（ERCP）等；（3）B超檢查易受胃腸氣體干擾,影響對胰腺探查；（4）胰腺損傷早期,分泌功能暫時受到抑制,血液淀粉酶未升高,并且多數學者認為淀粉酶的檢查對胰腺外傷缺乏敏感性和特異性[7]；（5）近年報道MRCP對胰腺損傷的診斷高于CT,但由于MRCP檢查費時且價格昂貴,因此僅對于生命體征平穩的外傷患者可行；（6）ERCP檢查雖是判斷主胰管有無損傷的較好方法,但需病情穩定時才能進行,且易誘發急性胰腺炎或加重病情,對急診患者難以適用,尤其在基層醫院由于技術及設備的限制,一般難以實施。

3.2 胰腺外傷的手術處理 胰腺損傷的后果雖然嚴重,但導致患者早期死亡的原因往往不是胰腺損傷本身,而是由合并傷所致,因而手術必須首先處理威脅生命的合并傷,然后再處理胰腺損傷。至于胰腺損傷的手術方式,應綜合考慮如下幾個因素：（1）胰腺損傷的程度與類型；（2）當時的病情與循環動力學狀態；（3）當時的設備條件與技術水平。對于合并十二指腸損傷的胰頸斷裂或胰頭碎裂傷,只要病情與技術條件允許應做胰頭十二指腸切除術。但由于急診行胰頭十二指腸切除術,手術時間長、創傷大,易發生多器官功能衰竭,病情危重的患者難以耐受,且死亡率高[8]。因此嚴格掌握手術適應證,對血流動力學不穩的患者,可考慮應用損傷控制技術暫時穩定病情[6]。胰管斷裂修補或吻合術在文獻[9]中有所報道,但由于外傷胰腺胰管多不擴張,做胰管修補或吻合術的機會很少。當然,對于損傷較輕的Ⅰ、Ⅱ型胰腺外傷在嚴密觀察下也可先進行非手術治療,本組中有5例非手術患者取得了成功的治療。文獻[10-11]中還有對胰腺斷裂傷行胰腺空腸吻合術和對胰體尾部損傷行保留脾臟的胰體尾切除術的報道,但作者不主張在胰腺外傷患者中做這兩種術式,因為這不僅增加手術的復雜性,而且增加手術的并發癥。

3.3 胰腺外傷后胰腺局部及周圍并發癥 胰腺外傷后胰腺局部及周圍并發癥較常見,常表現為胰外瘺、胰腺假性囊腫、胰周膿腫及創傷性胰腺炎等,偶有炎癥等原因腐蝕周圍血管引起大出血,但臨床最常見的并發癥有兩種,一是胰外瘺,二是胰腺假性囊腫。本組該兩種并發癥的發生率為55.6%,較文獻[12]報道結果略高。5例非手術治療的患者1例形成腹腔膿腫,2例形成胰腺假性囊腫。13例經外科急診手術治療的患者,其中4例出現胰瘺及胰腺周圍膿腫,且有2例術后并發創傷性胰腺炎。

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