50例肝內膽管結石的個體化治療分析

何建峰,唐 勇,張 靖,張 敬

（重慶市黔江中心醫院,重慶409000）

肝內膽管結石是始發于肝內膽管系統,位于肝管匯合部以上的肝管內結石,也可稱為肝膽管結石病或者原發性肝膽管結石。肝內膽管結石是中國的常見病,在華南、西南、長江流域及東南沿海等廣大區域較多見。其發病機制尚不明確,目前認為其發病與膽管慢性炎癥、細菌感染、膽管蛔蟲、膽汁淤滯、營養不良等因素有關。膽管內慢性炎癥是導致結石形成的重要原因,膽汁淤滯是結石形成的必要條件。膽流滯緩伴膽管慢性炎癥最易形成肝內膽管結石[1]。由于其病因復雜、術后結石殘留率和復發率高且常引起嚴重的并發癥,成為中國良性膽管疾病死亡的重要病因。本院普外科于2001年1月至2008年12月治療肝內膽管結石患者50例,占同期手術治療膽管結石患者248例中的20.16%。本文對本組肝內膽管結石病例的診斷和治療進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肝內膽管結石患者50例,其中男21例,女29例,年齡最小25歲,最大78歲,平均55歲。病程6個月至22年。結石分布見表1。伴膽管狹窄者39例,結石分布于全肝3例（6.0%）,局限分布于左外葉20例（40.0%）,左內葉3例（6.0%）,左半肝6例（12.0%）,右前葉3例（6.0%）,右后葉9例（18.0%）及右半肝6例（12.0%）。本組30例合并顯著肝段或肝葉萎縮,其中左外葉萎縮11例,左內葉萎縮3例,左半肝萎縮6例,右前葉萎縮1例,右后葉萎縮2例,右半肝萎縮4例,全肝葉萎縮3例。合并膽管癌2例（4.0%）,見表1。

表1 50例肝內膽管結石的分布及病理改變（n）

1.2 治療方法 根據術前及術中對肝內膽管結石的評估選擇手術治療方式,4例患者術前診斷為急性重癥膽管炎（ACST）先行PTCD引流、ERCP+ENBD、EST,待患者病情穩定后再進行手術治療。行膽管切開取石聯合T管引流術12例；肝段（葉）切除術10例,包括2例伴有膽管癌變的患者；肝段（葉）切除術聯合膽管空腸Y型吻合術16例；肝門部膽管狹窄修復重建術9例。3例患者因為彌漫性肝內膽管結石、肝硬化,轉入上級醫院進行肝移植,見表2。

2 結果

本組隨訪10個月至10年,平均隨訪5年零11個月,隨訪率為83.5%。遠期療效優良率為90.4%,60.2%患者無任何癥狀,4例患者偶爾有輕度膽管炎發作。2例患者因反復發作嚴重膽管感染而再次手術治療。這部分病例手術效果差的主要原因是病變的肝膽管狹窄未完全解除。

表2 50例肝內膽管結石的治療方法

3 討論

肝內膽管結石的治療方法主要為外科手術,手術的基本原則是去除病灶、取盡結石、矯正狹窄、通暢引流、防止復發,其中“去除病灶”是手術治療的核心。由于肝內膽管結石類型復雜,相應形成了眾多手術方式,但是目前沒有哪一種治療方法能夠較為滿意的解決各種類型的肝內膽管結石,據報道國內肝內膽管結石手術治療后結石殘留率達30.36%[2],如何選擇合理的手術方式是亟待解決的問題。

3.1 微創治療 微創治療包括PTCD、ERCP、ENBD、EST等,在肝內膽管結石急性期,特別是ACST的患者,其一般情況較差,往往不能徹底清除結石,無法施行肝葉切除術。如果開腹急診處理肝內膽管結石其結石殘留率、復發率、并發癥發生率、死亡率均明顯升高。對于這類患者應以膽管減壓緩解病情為首要目的。首先選擇微創方法,以減少開腹次數,為再次手術完整清除病灶創造有利條件。

3.2 膽管切開取石術 對于結石局限于Ⅰ、Ⅱ級肝管、術前及術中檢查未見膽管狹窄和肝臟其他區域病變的單純肝內膽管結石者適合于經膽管切開取石聯合“T”管引流術,術中必須常規使用膽管鏡仔細觀察,以免結石殘留。據報道膽管結石合并肝內膽管癌的發生率約占所有肝內膽管結石患者的4%～11%[3]。對這類患者首先應保證切除癌變肝臟,如果剩余肝組織不能滿足生理需要,則僅行切開取石、引流,以盡量保存有功能的肝組織 。

3.3 肝部分切除術 肝內膽管結石一般位于左外葉和右后葉,但據報道在約50%肝內膽管結石病例采用肝切除術治療的患者中,位于左肝的結石約占89%[4-5],肝臟切除去除病變的膽管、肝組織、取凈結石,是治療肝內膽管結石最有效、使用最多的方式。隨著現代外科技術的進步,影像學技術的發展,術前醫生能對肝臟的病變和結石的位置全方位掌握,使肝臟切除手術得以順利進行[6-8]。值得注意的是肝葉切除術尚不能根除余下的肝臟再發生結石的可能,如香港瑪麗醫院報道的63例肝切除術,于中位數47個月的隨訪期內發現16%再生結石,結石在新的部位形成,所以肝葉切除術后仍需要針對肝膽管系統進行持續性治療[9-10]。

3.4 肝門部膽管狹窄修復重建術 肝內膽管結石合并肝門部膽管分叉處和一側肝管狹窄,狹窄上方膽管擴張的患者,如果僅作膽管狹窄切開取石后原位縫合勢必造成日后嚴重的膽管狹窄,這種情況下務必切除狹窄環,將鄰近肝膽管的邊緣拼合整形,與相近肝組織縫合固定膽管切口邊緣,充分敞開膽管壁,組成寬大的膽管盆,再行膽管空腸Y型吻合術[11-12]。

3.5 肝移植術 肝內膽管結石為彌漫型,長期反復發作的膽管病變如膽管狹窄、梗阻、結石、感染所致的肝膽損害,最終肝實質廣泛性纖維化而形成繼發性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。通常伴有左、右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄,肝臟和膽管系統均已發生彌漫性不可逆損害和功能衰竭,這種情況可稱為終末期膽管疾病[13]。由于患者的一般情況較差,最有效的治療是肝切除同種異體原位肝移植術[14]。

總之,在大力提倡疾病個體化治療的今天,個體化治療對于肝內膽管結石這種極為復雜的疾病尤為適用,肝內膽管結石是肝膽外科常見疾病,其類型多,臨床表現多樣,雖然治療方式也較多,但是各有優勢和局限性,并且沒有哪種手術方式適合于各種類型的膽管結石,因而作者主張針對不同類型的患者以術前完善的檢查和術中B超、膽管鏡及探查結果為依據,個體化選擇治療方式,從而達到最佳治療效果。

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