超聲造影檢查輸卵管通暢性的臨床價值

余秀華，錢 斌，施 紅，毛靜月，孫國權，李 黎

當前，超聲造影技術在非血管腔內的應用引起人們的關注［1-2］。本研究采用低機械指數下諧波超聲造影技術，將造影劑聲諾維(SonoVue)通過子宮腔途徑進行子宮輸卵管超聲造影(hysterosalpingocontrast-sonography，HyCoSy)，評價輸卵管通暢性，并與腹腔鏡下輸卵管通液術相比較，探討其臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009 年6 月至2010 年6月期間在我院就診的疑為輸卵管性不孕患者35 例，年齡24 ～42(32.2±5.4)歲，不孕時間2 ～8(4.5±2.5)年。原發不孕12 例，繼發不孕23 例，其中宮外孕行單側輸卵管手術切除4 例。HyCoSy 檢查時間安排在月經干凈后3 ～7 d 內進行，超聲造影后1 ～4 d 內行輸卵管通液術檢查。

1.2 儀器與方法 應用Philips iU 22 彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5 ～9 MHz，具有低機械指數下脈沖反相諧波造影功能(PIH)，機械指數0.06 ～0.11。選用意大利Bracco 公司生產的SonoVue 造影劑(59 mg/支)，將其配制成濃度為1 mg/ml 的生理鹽水混合液。操作步驟:每例患者造影前常規經陰道超聲檢查，觀察子宮、卵巢、附件區及盆腔積液情況。超聲造影由婦科醫生協助進行?；颊呷“螂捉厥?，抬高臀部，常規消毒外陰，鋪巾置窺陰器，將6 號雙腔導尿管插入宮腔，向球囊內注入2 ～3 ml 生理鹽水，阻塞宮頸內口以減少造影劑外溢。撤出窺陰器，將裹有無菌護套的陰道探頭置于陰道穹隆部，先經導管緩緩注入10 ～15 ml 的生理鹽水，觀察宮腔擴張后形態及腔內情況，并尋找子宮角部的最佳切面，再啟動低機械指數諧波造影功能，進行HyCoSy。一次抽取SonoVue 生理鹽水混合液10 ～15 ml，緩推注入宮腔內，分別觀察雙側輸卵管顯影情況，并沿著造影劑流動方向追蹤至輸卵管傘端，儲存造影全過程以備圖像分析，并了解盆腔情況。

1.3 輸卵管通暢性判斷 以腹腔鏡下輸卵管通液術為金標準［3］。超聲造影評定標準分為①通暢:推注造影劑無阻力，宮腔瞬間擴張后，造影劑迅速向兩側宮角流動，輸卵管各段依次迅速較強顯影，走行自然彎曲，造影劑通過勻暢，傘端大量微泡呈“噴射”狀逸出，并迅速彌散到盆腔內，有的可觀察到卵巢周圍高回聲氣體環繞，見圖1。直腸凹內見有積液。②通而不暢:注入液體有阻力，宮腔擴張緩慢，輸卵管各段顯影緩慢黯淡、纖細，走行迂曲或僵硬，從傘端逸出少量微泡，同側卵巢周圍僅有稀少的微泡，見圖2。③阻塞:注入液體阻力大，部分造影劑從宮頸反流入陰道，宮腔持續擴張，輸卵管不顯影，或向兩側宮角流動緩慢，或聚集在某一段，呈迂曲的盲管狀，盆腔內無氣泡彌散。不通暢包括阻塞和通而不暢。注意觀察超聲造影時輸卵管各部位，如輸卵管近段(輸卵管間質部及峽部)、遠段(輸卵管的壺腹部)及傘端。

圖1 輸卵管通暢聲像圖 右側輸卵管從宮角至遠端顯影增強，造影劑圍繞右側卵巢(RO)周圍并彌散至盆腔

圖2 輸卵管通而不暢聲像圖 子宮腔(UT)高度擴張，右側輸卵管近段(^^)和遠段(↑)顯影黯淡，盆腔內未見造影劑彌散

1.4 統計學處理 使用SPSS 16.0 統計軟件包進行分析，以腹腔鏡下通液術為標準，用Kappa 值評價HyCoSy 與腹腔鏡下通液術的一致性，Kappa 值＞0.75 為高度一致。敏感性(%)=陽性數/(陽性數+假陰性數)×100%，特異性(%)=陰性數/(陰性數+假陽性數)×100%，準確性(%)=(陽性數+陰性數)/總數×100%。

2 結 果

2.1 HyCoSy 與腹腔鏡下通液術對輸卵管通暢情況比較 HyCoSy 診斷雙側通暢19 例(38 條)，兩側不通暢6 例(12 條)，一側通暢而另一側不通6 例(12條)，4 例一側不通(4 例曾行對側輸卵管切除術)。與腹腔鏡下通液術檢查結果比較，見表1。HyCoSy對輸卵管通暢性診斷陽性符合率(敏感性)為95.5%(42/44)，陰性符合率(特異性)為86.4%(19/22)，準確性為92.4%(61/66)，兩者檢查結果高度一致(Kappa 值=0.828)。

表1 輸卵管HyCoSy 與腹腔鏡下通液術檢查結果比較(條)

2.2 HyCoSy 判斷阻塞部位與腹腔鏡下通液術結果對比 HyCoSy 判斷為不通暢的22 條輸卵管，2 條HyCoSy 診斷為通暢，而腹腔鏡證實為不通暢，共24條輸卵管，以腹腔鏡下通液術為標準，進行阻塞部位的判斷比較，準確性達83.3%(20/24)，見表2。

2.3 HyCoSy 判斷輸卵管阻塞部位的影像特征 ①近段阻塞:推注造影劑阻力大，宮腔內造影劑聚集、反流，輸卵管不顯影或僅顯示子宮角至間質部、峽部的小段輸卵管，呈截斷狀，遠段不顯影，卵巢旁及盆腔內無造影劑彌散。②遠段阻塞、積水:推注造影劑阻力不大或無阻力，輸卵管遠段管腔異常擴張呈臘腸形或較小的串珠狀，可見不全分隔，造影劑滯留在傘端，盆腔內無造影劑彌散，見圖3。③傘端周圍粘連:推注造影劑可無阻力，輸卵管全程顯影增強，并見造影劑微氣泡從傘端流出進入盆腔，但積聚在輸卵管傘端周圍，彌散不佳，隨著造影劑推注量的增加，傘端周圍形成增大的囊腫，造影劑聚集在囊腔內，見圖4。

表2 輸卵管HyCoSy 判斷阻塞部位與腹腔鏡下通液術結果比較(條)

圖3 輸卵管遠段阻塞聲像圖 左側輸卵管各段增強顯影，造影劑滯留于傘端，呈“盲袋”狀

圖4 輸卵管傘周粘連聲像圖 左圖為造影模式，造影劑從傘部(→)流入囊腔(＊＊)，彌散不佳，左側卵巢旁未見造影劑環繞;右圖為基波模式，顯示左側卵巢(LO)、左側輸卵管傘部(→)和囊性包塊(＊＊)

3 討 論

輸卵管性不孕是導致女性不孕的最常見原因之一，主要是指因輸卵管堵塞、粘連引起的不孕，及時、準確地判斷輸卵管通暢性，明確堵塞的部位、程度對臨床診治方案的制訂起著關鍵作用。目前檢測輸卵管通暢性的常用方法有:子宮輸卵管碘油造影術(HSG)、HyCoSy、腹腔鏡下通液術等。HSG 的優點是操作簡單，費用低，對診斷輸卵管的通暢性準確率高，但對輸卵管周圍粘連易漏診，有較高的假陽性率，并且醫生、患者均需暴露在X 線下造成放射線損傷［4］。腹腔鏡下通液術目前被認為是檢查輸卵管是否正常最可靠的方法，屬于有創性操作，腹腔鏡多用于治療而不是作為一種檢查的方法［5］。

HyCoSy 是在超聲監測下，將造影劑通過導管注入宮腔內，實時觀察造影劑灌注宮腔、輸卵管的過程及進入盆腔后的彌散狀況，以判斷輸卵管通暢性，同時還能了解子宮、卵巢及盆腔情況。HyCoSy 準確性主要取決于造影劑和超聲成像技術兩個方面。本研究采用第二代微泡造影劑SonoVue 和低機械指數下PIH 技術，使宮腔及輸卵管清楚顯影，以腹腔鏡下通液術為標準，對輸卵管通暢性診斷敏感性為95.5%，特異性為86.4%，準確性為92.4%，兩者檢查方法的Kappa 值=0.828，為高度一致性。

既往HyCoSy 常用的造影劑有雙氧水、Echovist等［6］，這些造影劑的氣泡無外殼包裹或外殼穩定性差，容易破裂，在體內持續時間短，無法保證較好顯示輸卵管遠段。而SonoVue 以磷脂為外膜，內含六氟化硫(SF6)惰性氣體，微氣泡直徑小(＜8 μm)，密度高，具有良好的穩定性和持續時間，在宮腔及輸卵管內持續顯影4 min 以上［7］，可動態追蹤觀察造影劑在雙側輸卵管內流動情況。

影響HyCoSy 準確性的另一重要因素是超聲造影成像模式。輸卵管是一對細長而彎曲的肌性管道，全長約8 ～14 cm，由于其解剖位置的特點，以及組織的聲阻抗與周圍臟器相近，同時受腸道氣體的影響，常規超聲在基波條件下尚無法探及輸卵管的全貌［8］。采用低機械指數諧波造影技術，超聲波聲束對微泡破壞甚少，同時有效抑制周圍組織和一部分氣體信號，凸顯造影劑在輸卵管內流動的徑線，實時勾畫出輸卵管內腔，當造影劑積聚于某段時，可客觀的判斷輸卵管通暢與否、堵塞的部位及程度。根據SonoVue 在宮腔及輸卵管顯影特征，對本組中24 條輸卵管阻塞部位及程度的判斷準確性達83.3%，但對輸卵管遠段梗阻和傘周粘連的診斷有一定的局限性。本組中有2 條超聲造影提示為通暢，腹腔鏡下診斷為傘周粘連，漏診原因可能是推注造影劑時無阻力，而輸卵管全程顯影，見造影劑從傘端流出進入盆腔，誤認為輸卵管正常，而未注意觀察造影劑微泡的彌散度;7 條超聲造影判斷為遠段阻塞，6 條與腹腔鏡檢查相符，另1 條腹腔鏡診斷為傘周致密性粘連，3 條超聲造影顯示傘周粘連，其中1 條腹腔鏡證實為遠段阻塞，分析其原因由于盆腔粘連程度重，使輸卵管過度扭曲變形、傘端周圍粘連明顯，造影劑顯影不暢，或無法順利進入盆腔，使得遠段阻塞和傘周粘連難以從影像上區分，如在推注造影劑時阻力不大，患者也沒有明顯腹痛，可適當增加造影劑劑量，同時在基波與造影狀態雙幅顯像觀察，若為臘腸形或串珠狀積水增多，其內造影劑呈團狀增強，考慮為遠段阻塞所致，而傘端有造影劑流出，周圍出現增大的薄壁囊腫，囊內有強化，可明確傘端周圍粘連所致的包裹性積液。

綜上所述，HyCoSy 操作簡單、安全、無創，能快速、準確地對輸卵管通暢性進行評估，可作為不孕癥患者的一線檢查手段。

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